Портална хипертензија - Лечење

Лечење порталне хипертензије подразумева идентификовање и елиминисање узрока болести. Може бити озбиљнија од порталне хипертензије. На пример, хепатоцелуларни карцином који захвата порталну вену је контраиндикација за активну терапију крварећих варикса једњака. Ако је крварење из варикса последица тромбозе порталне вене код еритремије, пре било каквог хируршког лечења, број тромбоцита се смањује пуштањем крви или применом цитостатика; могу бити потребни антикоагуланси.

Превентивно лечење проширених вена није индиковано. Руптура ових вена може се и не догодити, јер се колатерали развијају током времена.

Код акутне тромбозе порталне вене, тромб обично има времена да се организује до почетка лечења, тако да је антикоагулантна терапија неприкладна. Уз благовремену дијагнозу, прописивање антикоагуланса може спречити наставак тромбозе.

Уз адекватан третман, укључујући трансфузију крви, деца обично преживе крварење. Треба водити рачуна да је трансфузирана крв компатибилна и периферне вене треба сачувати ако је могуће. Аспирин треба избегавати. Инфекцију горњих дисајних путева треба енергично лечити јер доприноси крварењу.

Може бити потребна примена соматостатина, а понекад и употреба Сенгстакен-Блејкморовог катетера.

Ендоскопска склеротерапија је главна метода хитне терапије.

У случају значајног или рекурентног крварења, склеротерапија се може користити као одложена мера. Нажалост, није применљива код великих проширених вена фундуса желуца, тако да конгестивна гастропатија перзистира код таквих пацијената.

Хируршка интервенција за смањење притиска у порталној вени обично није могућа јер нема вена погодних за бајпас. Чак су и вене које изгледају нормално на венограмима непогодне, углавном због тромбозе. Код деце су вене веома мале и тешко их је анастомозирати. Присуство многих малих колатерала такође компликује операцију.

Резултати свих врста хируршких интервенција су изузетно незадовољавајући. Најмање успешна је спленектомија, након које се примећује највећи проценат компликација. Најповољнији резултати се добијају шантовањем (портокавално, мезентерикокавално, спленоренално), али га обично није могуће извршити.

Ако, упркос масивним трансфузијама крви, губитак крви напредује, може бити потребно пресећи једњак, а затим га обновити хефталицом. Ова метода не зауставља крварење из желудачних варикса. Поред тога, учесталост постоперативних компликација је значајна. TIPS обично није могућ.

Крварење из варикса једњака

Предвиђање јаза

У року од 2 године након откривања цирозе јетре, крварење из проширених вена једњака јавља се код 35% пацијената; 50% пацијената умире током прве епизоде крварења.

Постоји јасна корелација између величине проширених вена видљивих током ендоскопије и вероватноће крварења. Притисак унутар проширених вена није толико важан, иако је познато да за стварање проширених вена и појаву крварења притисак у порталној вени мора бити већи од 12 mm Hg.

Важан фактор који указује на велику вероватноћу крварења су црвене мрље које се могу видети током ендоскопије.

За процену функције хепатоцита код цирозе користи се систем критеријума Чилда, који обухвата 3 групе - А, Б, Ц. У зависности од степена дисфункције хепатоцита, пацијенти се додељују једној од група. Чилдова група је најважнији индикатор за процену вероватноће крварења. Поред тога, ова група корелира са величином проширених вена, присуством црвених мрља током ендоскопије и ефикасношћу лечења.

Три параметра - величина проширених вена, присуство црвених мрља и функција ћелија јетре - омогућавају најпоузданије предвиђање крварења.

Код алкохолне цирозе, ризик од крварења је највећи.

Вероватноћа крварења може се предвидети помоћу Доплер ултразвука. У овом случају се процењује брзина протока крви у порталној вени, њен пречник, величина слезине и присуство колатерала. Са високим вредностима индекса конгестије (однос површине порталне вене и количине протока крви у њој), вероватноћа раног крварења је велика.

Превенција крварења

Потребно је покушати побољшати функцију јетре, на пример уздржавањем од алкохола. Треба избегавати аспирин и НСАИЛ. Дијететска ограничења, попут елиминације зачина, као и узимање дуготрајних Х2 блокатора не спречавају развој коме.

Пропранолол је неселективни бета-блокатор који смањује портални притисак сужавањем крвних судова унутрашњих органа и, у мањој мери, смањењем срчаног излаза. Такође смањује проток крви у хепатичној артерији. Лек се прописује у дози која смањује пулс у мировању за 25% 12 сати након примене. Степен смањења порталног притиска варира међу пацијентима. Чак и високе дозе не производе очекивани ефекат у 20-50% случајева, посебно код узнапредовале цирозе. Портални притисак треба одржавати на нивоу не вишем од 12 mm Hg. Пожељно је праћење притиска у клину јетрене вене и порталног притиска одређеног ендоскопски.

Дечја класификација функције ћелија јетре код цирозе

Индикатор	Дечја група
	А	УНУТРА	СА
Ниво билирубина у серуму, µmol/l	Испод 34,2	34,2-51,3	Изнад 51,3
Ниво серумског албумина, г%	Изнад 3,5	3,0-3,5	Испод 3,0
Асцит	Не	Лако се лечи	Тешко за лечење
Неуролошки поремећаји	Не	Минимум	Прекома, кома
Исхрана	Добро	Смањено	Исцрпљеност
Морталитет у болници, %	5	18	68
Једногодишња стопа преживљавања, %	70	70	30

Пропранолол не треба прописивати за опструктивне болести плућа. Може да искомпликује мере реанимације у случају крварења. Поред тога, доприноси развоју енцефалопатије. Пропранолол има значајан ефекат првог пролаза, тако да су код узнапредовале цирозе, код које је елиминација лека из јетре спора, могуће непредвидиве реакције.

Посебно, пропранолол донекле сузбија менталну активност.

Мета-анализа 6 студија сугерише значајно смањење крварења, али не и морталитета. Накнадна мета-анализа 9 рандомизованих студија открила је значајно смањење крварења код примене пропранолола. Одабир пацијената за које је овај третман индикован је тежак јер 70% пацијената са варици једњака не крвари. Пропранолол се препоручује за велике варице и за црвене мрље које се виде на ендоскопији. Ако је градијент венског притиска већи од 12 mmHg, пацијенте треба лечити без обзира на степен венске дилатације. Слични резултати су добијени са надололом. Сличне стопе преживљавања и превенције прве епизоде крварења добијене су са изосорбид-5-мононитратом. Овај лек може оштетити функцију јетре и не треба га користити код узнапредовале цирозе са асцитесом.

Мета-анализа студија профилактичке склеротерапије показала је генерално незадовољавајуће резултате. Није било доказа да је склеротерапија била ефикасна у спречавању прве епизоде крварења или побољшању преживљавања. Профилактичка склеротерапија се не препоручује.

Дијагноза крварења

У клиничкој слици крварења из проширених вена једњака, поред симптома који се примећују код других извора гастроинтестиналног крварења, примећују се и симптоми порталне хипертензије.

Крварење може бити благо и може се манифестовати као мелена, а не као хематемеза. Црева се могу напунити крвљу пре него што се крварење препозна, чак и након неколико дана.

Крварење из проширених вена код цирозе негативно утиче на хепатоците. То може бити због смањене испоруке кисеоника услед анемије или повећаних метаболичких потреба услед разградње протеина након крварења. Смањење крвног притиска смањује проток крви у хепатичној артерији, која снабдева крвљу регенеративне чворове, што може довести до њихове некрозе. Повећана апсорпција азота из црева често доводи до развоја хепатичне коме. Погоршање функције хепатоцита може изазвати жутицу или асцит.

Крварење које није повезано са проширеним венама се такође често примећује: од чира на дванаестопалачном цреву, желудачних ерозија или са Малори-Вајсовим синдромом.

У свим случајевима, треба извршити ендоскопски преглед како би се идентификовао извор крварења. Такође је потребан ултразвучни преглед како би се одредио лумен порталних и хепатичних вена и искључила волуметријска формација, као што је хепатоцелуларни карцином.

На основу биохемијског теста крви, немогуће је разликовати крварење из проширених вена од улцеративног крварења.

Прогноза

Код цирозе, морталитет од крварења из варикса је око 40% за сваку епизоду. Код 60% пацијената, крварење се понови пре отпуста из болнице; морталитет у року од 2 године је 60%.

Прогноза је одређена тежином хепатоцелуларне инсуфицијенције. Тријада неповољних знакова - жутица, асцитес и енцефалопатија - праћена је са 80% морталитета. Једногодишња стопа преживљавања код ниског ризика (Чилд групе А и Б) је око 70%, а код високог ризика (Чилд група Ц) - око 30%. Одређивање преживљавања заснива се на присуству енцефалопатије, протромбинског времена и броја јединица крви трансфузованих током претходних 72 сата. Прогноза је лошија код алкохолне болести јетре, пошто је код ње оштећење функције хепатоцита израженије. Апстиненција од алкохола значајно побољшава прогнозу. Ако хронични хепатитис остане активан, прогноза је такође неповољна. Код примарне билијарне цирозе (ПБЦ), крварење се релативно добро подноси.

Преживљавање је лошије код мале брзине протока кроз порталну вену, што се утврђује Доплер ултразвуком.

Значај функције хепатоцита наглашен је чињеницом да када је она релативно очувана, на пример код шистосомијазе, нециротичне порталне хипертензије у Индији и Јапану и код тромбозе порталне вене, прогноза за крварење је релативно повољна.

Опште медицинске мере лечења

Када су хоспитализовани због крварења из варица једњака, сви пацијенти се подвргавају Чајлдовој процени функције јетре. Крварење може да се настави, па је неопходно пажљиво праћење. Ако је могуће, требало би да се спроводи на одељењу интензивне неге од стране специјално обученог особља са дубинским знањем хепатологије. Пацијента треба да прате од самог почетка терапеут и хирург, који треба да се договоре о тактици лечења.

Чајлд-Пјуова класификација и болнички морталитет од крварења

Група	Број пацијената	Морталитет у болницама
А	65	3 (5%)
УНУТРА	68	12 (18%)
СА	53	35 (68%)
Укупно	186	50 (27%)

Може бити потребна масивна трансфузија крви. У просеку се трансфузирају 4 јединице у првих 24 сата, а до 10 јединица током целог боравка у болници. Треба избегавати физиолошке растворе. Прекомерна запремина циркулишуће крви подстиче поновно крварење. Студије на животињама су показале да је то због повећаног притиска у порталној вени изазваног повећаним отпором у колатералним крвним судовима након крварења.

Постоји ризик од недостатка фактора коагулације, тако да кад год је то могуће треба трансфузирати свеже припремљену крв, свеже припремљена црвена крвна зрнца или свеже замрзнуту плазму. Може бити потребна трансфузија тромбоцита. Витамин К треба примењивати интрамускуларно.

Прописују се циметидин или ранитидин. Иако њихова ефикасност код пацијената са тешким хепатоцелуларним затајењем није доказана у контролисаним студијама, често развијају акутни чиреви изазвани стресом. Код гастроинтестиналног крварења у контексту цирозе постоји висок ризик од инфекције, па треба прописати антибиотике попут норфлоксацина како би се сузбила цревна микрофлора.

Седативе треба избегавати, а ако је потребно, препоручује се оксазепам (нозепам, тазепам). Код алкохоличара са ризиком од делиријума, хлордиазепоксид (хлозепид, елијум) или хеминеурин (клометиазол) могу бити ефикасни. Ако је портална хипертензија узрокована пресинусоидалним блоком, а функција јетре је очувана, вероватноћа хепатичне енцефалопатије је мала и седативи се могу слободно прописивати.

Да би се спречила хепатична енцефалопатија код цирозе, неопходно је ограничити унос протеина храном, прописати лактулозу, неомицин 4 г/дан, аспирирати садржај желуца и применити фосфатне клистире.

У случају напетог асцитеса, пажљива парацентеза и примена спиронолактона су прихватљиве за смањење интраабдоминалног притиска.

Бројне методе или комбинације метода се користе за лечење крварења из варикса. То укључује склеротерапију езофагеалних вена („златни стандард“), вазоактивне лекове, Сенгстакен-Блејкмор катетере, TIPS и хитну хирургију. Контролисана испитивања нису показала значајну предност ни за једну методу, иако све могу зауставити крварење из варикса једњака. Резултати склеротерапије варикса и вазоактивних лекова су изненађујуће слични.

Вазоактивни лекови

Вазоактивни лекови се користе код акутног крварења из проширених вена како би се смањио портални притисак и пре и поред склеротерапије.

Вазопресин. Механизам деловања вазопресина је контракција артериола унутрашњих органа, што узрокује повећање отпора протоку крви у цревима. Ово помаже у смањењу крварења из проширених вена смањењем притиска у порталној вени.

20 ИЈ вазопресина у 100 мл 5% раствора глукозе се примењује интравенозно током 10 минута. Притисак у порталној вени се смањује током 45-60 минута. Такође је могуће прописати вазопресин у облику продужених интравенских инфузија (0,4 ИЈ/мл) не дуже од 2 сата.

Вазопресин изазива контракцију коронарних крвних судова. Пре његовог увођења, треба направити ЕКГ. Током инфузије могу се јавити колики болови у стомаку, праћени пражњењем црева и бледилом лица.

Привремено смањење протока крви у порталној вени и артеријског притиска подстиче стварање угрушка у оштећеној вени и зауставља крварење. Смањење артеријског снабдевања јетре крвљу код цирозе је непожељно.

Уз поновљену употребу, ефикасност лека се смањује. Вазопресин може зауставити крварење, али треба га користити само као прелиминарни третман пре почетка других метода. Ако је крварење узроковано поремећајима згрушавања крви, вазопресин је мање ефикасан.

Нитроглицерин је снажан венски и умерено активан артеријски вазодилататор. Његова употреба у комбинацији са вазопресином смањује број трансфузија крви и учесталост тампонаде једњака, али су учесталост нежељених ефеката и морталитет у болници исти као код вазопресина. У лечењу крварења из варица једњака, нитроглицерин се примењује интравенозно (40 мг/мин) или трансдермално у комбинацији са вазопресином у дози од 0,4 ИЈ/мл. Ако је потребно, доза се повећава како би се осигурао систолни крвни притисак на нивоу већем од 100 мм Хг.

Терлипресин је стабилнија и дуготрајнија супстанца од вазопресина. Примењује се интравенозно млазним струјом у дози од 2 мг, а затим 1 мг свака 4 сата током 24 сата. Притисак у проширеним венама једњака се смањује, што помаже у заустављању крварења.

Соматостатин утиче на глатке мишиће и повећава отпор у артеријама унутрашњих органа, чиме смањује притисак у порталној вени. Поред тога, инхибира дејство бројних вазодилататорних пептида, укључујући глукагон. Изазива мали број озбиљних нежељених ефеката.

У контролисаној студији, стопа рекурентног крварења је смањена за половину у поређењу са плацебо контролном групом, а стопа трансфузије крви и тампонаде једњака је смањена за половину. Код пацијената са Чајлдовим синдромом групе Ц, лек је био неефикасан. У једној студији, соматостатин је био бољи од вазопресина у заустављању крварења, док су у другој резултати били контрадикторни. Генерално, лечење соматостатином је безбедно и једнако ефикасно као и склеротерапија.

Интравенозна инфузија лека негативно утиче на циркулацију крви у бубрезима и метаболизам воде и соли у тубулама, па га треба примењивати са опрезом код асцитеса.

Октреотид је синтетички аналог соматостатина, са њим дели исте 4 аминокиселине. Његов Т1/2 је значајно дужи (1-2 сата). Показало се да је октреотид једнако безбедан и ефикасан као склеротерапија у лечењу акутног крварења из варикса једњака, али не смањује учесталост раног поновног крварења.

Планирана склеротерапија езофагеалних вена

Планирана склеротерапија варица једњака је мање ефикасна од хитне склеротерапије која се предузима ради заустављања крварења. Ињекције се дају у интервалима од 1 недеље док се све варице не тромбозују. Учесталост поновног крварења се смањује.

Између 30 и 40% проширених вена након склеротерапије се поново шири сваке године. Понављани поступци доводе до фиброзног езофагитиса, код којег се проширене вене облитерирају, али се проширене вене желуца увећавају и могу стално крварити.

Ендоскопска лигација проширених вена

Метода која се користи се не разликује од лигације хемороидних вена. Вене се везују малим еластичним прстеновима. У доњи део једњака се убацује обичан гастроскоп са завршном линијом, а под његовом контролом се убацује додатна сонда. Гастроскоп се затим уклања и на његов крај се фиксира уређај за лигирање. Након тога, гастроскоп се поново уводи у дистални део једњака, идентификује се проширена вена и аспирира се у лумен уређаја за лигирање. Затим се, притиском на жичану полугу причвршћену за њу, на вену ставља еластични прстен. Поступак се понавља док се све проширене вене не лигирају. На сваку од њих се ставља од 1 до 3 прстена.

Склеротерапија проширених вена

Превентивно	Хитни случајеви	Планирано
Ефикасност није доказана	Потребно искуство Зауставља крварење Утицај на преживљавање (?)	Смртност од крварења је смањена Бројне компликације Посвећеност пацијента лечењу је важна Опстанак се не мења

Метода је једноставна и има мање компликација од склеротерапије, иако је потребно више сеанси за лигирање проширених вена. Најчешћа компликација је пролазна дисфагија; описан је и развој бактеријемије. Додатна сонда може изазвати перфорацију једњака. Накнадно се могу развити чиреви на местима где су прстенови примењени. Прстенови понекад склизну, што узрокује масивно крварење.

Лигатура прстенова није ништа мање ефикасна од склеротерапије у заустављању акутног крварења из варикса једњака, али је тежа за извођење у условима континуираног крварења. Спречава поновљене епизоде крварења, али не утиче на преживљавање. Ова метода може заменити генерално приступачнију ендоскопску склеротерапију само у специјализованим центрима. Не може се комбиновати са склеротерапијом.

Хитне хируршке интервенције

Увођењем склеротерапије, вазоактивних лекова, балон тампонаде и посебно TIPS-а, хируршке интервенције се користе знатно ређе. Индикација за њих је углавном неефикасност свих наведених метода лечења. Крварење се може ефикасно зауставити хитним портокавалним шантовањем. Морталитет, као и учесталост енцефалопатије у постоперативном периоду, значајни су међу пацијентима у групи Ц. Ако је крварење масивно и понови се након 2 склеротерапијске процедуре, TIPS је метода избора. Алтернативне методе лечења су хитно формирање мезентеричко-кавалне анастомозе, или наметање уског (8 мм) портокавалног шанта, или трансекција једњака.

Хитна трансекција једњака помоћу хефталице

Под општом анестезијом, врши се предња гастротомија и уређај се убацује у доњу трећину једњака (Сл. 10-59). Лигатура се поставља директно изнад кардије, која повлачи зид једњака између главе и тела уређаја. Затим се зид једњака зашива и пресеца. Уређај са исеченим зидом једњака се уклања. Рана желуца и предњег трбушног зида се зашива. Трансекција једњака уређајем увек омогућава заустављање крварења. Међутим, једна трећина пацијената умире током хоспитализације од отказивања јетре. Трансекција једњака уређајем за шивење постала је призната метода лечења крварења из варица једњака. Оперативно време је кратко, стопа морталитета је ниска, а компликације су ретке. Операција није индикована у профилактичке или планиране сврхе. У року од 2 године након операције, проширене вене се обично рецидивирају и често су компликоване крварењем.

Спречавање поновљеног крварења

Рекурентно варицеално крварење развија се у року од 1 године код 25% пацијената у групи А, 50% у групи Б и 75% у групи Ц. Једна од могућих метода за спречавање рецидива јесте примена пропранолола. Прва контролисана студија у групи пацијената са алкохолном цирозом јетре са великим проширеним венама и задовољавајућим општим стањем открила је значајно смањење стопе рецидива. Подаци из других студија били су контрадикторни, што је вероватно због врсте цирозе и броја алкохоличара укључених у студију. Терапија пропранололом је неефикасна код декомпензоване цирозе. Што се касније започне лечење, резултати су бољи, јер су пацијенти из групе са највећим ризиком већ умрли до овог тренутка. Код пацијената са ниским ризиком, ефикасност пропранолола се не разликује од ефикасности склеротерапије. Употреба пропранолола смањује ризик од рекурентног крварења, али вероватно има мали утицај на преживљавање и оправдана је код порталне гастропатије. Комбинација надолола и изосорбид мононитрата је ефикаснија од склеротерапије у смањењу ризика од рекурентног крварења.

Рутинска склеротерапија варикса једњака се изводи у недељним интервалима док се све вене не затворе. Обично је потребно три до пет процедура и могу се изводити амбулантно. Често ендоскопско праћење и поновљене ињекције лекова нису индиковани након склеротерапије јер не повећавају преживљавање. Склеротерапију треба изводити само ако се крварење понови. Рутинска склеротерапија вена једњака смањује учесталост поновног крварења и потребу за трансфузијом крви, али не утиче на дугорочно преживљавање.

Ако је склеротерапија неефикасна, шантовање се користи као хитна мера - формирање портокавалног или спленореналног шанта или ТИПС-а.

Портосистемско шантовање

Портосистемско шантовање се изводи ради смањења притиска у порталној вени, одржавања укупног хепатичног и, посебно, порталног протока крви и, што је најважније, ради смањења ризика од хепатичне енцефалопатије, која компликује порталну хипертензију. Ниједна од тренутно постојећих метода шантовања не може у потпуности постићи овај циљ. Преживљавање пацијената је одређено функционалном резервом јетре, јер се након шантовања функција ћелија јетре погоршава.

Портакавалско маневрисање

Године 1877, Ек је извео први портокавални шант код паса; тренутно је то најефикаснија метода за смањење порталне хипертензије.

Портална вена је повезана са доњом шупљом веном или крај уз страну лигацијом порталне вене, или бочно, без нарушавања њеног континуитета. Притисак у порталној и хепатичним венама се смањује, а проток крви у хепатичној артерији се повећава.

Крајња веза вероватно обезбеђује веће смањење порталног притиска од приближно 10 mmHg. Технички, овај поступак је лакши за извођење.

Тренутно се портокавални шантови ретко примењују јер су често компликовани енцефалопатијом. Смањен проток крви кроз јетру погоршава функцију јетре. Ово компликује накнадну трансплантацију овог органа. Портокавални шантови се и даље користе након престанка крварења, уз добру функционалну резерву јетре, када није могуће пратити пацијента у специјализованом центру или ако постоји ризик од крварења из проширених вена желуца. Такође је индикован у раним фазама примарне билијарне цирозе, код конгениталне фиброзе јетре са очуваном функцијом хепатоцита и опструкције порталне вене у пределу порте јетре.

Након портокавалног шантовања, вероватноћа асцитеса, спонтаног бактеријског перитонитиса и хепатореналног синдрома се смањује.

Приликом процене индикација за бајпас операцију, важни су следећи фактори: анамнеза крварења из варикса једњака, портална хипертензија, очување порталне вене, старост испод 50 година, одсуство историје хепатичне енцефалопатије и Чајлдова група А или Б. Код пацијената старијих од 40 година, преживљавање након операције је ниже, а инциденца енцефалопатије је двоструко већа.

Мезентерикокавално шантовање

Код мезентеричко-кавалног шантовања, шант направљен од дакронске протезе се ушива између горње мезентеричне и доње шупље вене.

Техника операције је једноставна. Лумен порталне вене није затворен, али проток крви кроз њега постаје незнатан. Временом се шант често зачепљује, након чега је могуће поновно крварење. Мезентерикокавални шант не компликује трансплантацију јетре у будућности.

Селективно „дистално“ спленоренално шантовање

Код селективног спленореналног бајпаса, проширене вене на гастроезофагеалном споју се пресецају, а крв се усмерава кроз кратке гастроспленичне вене у спленичну вену, која је анастомозирана са левом бубрежном веном. Претпостављало се да ће проток крви у порталној вени бити очуван, али изгледа да то није случај.

Прелиминарни резултати операције били су задовољавајући; морталитет је био 4,1%, стопа енцефалопатије 12%, петогодишње преживљавање 49%. Накнадна већа рандомизована студија код пацијената са алкохолном цирозом јетре открила је да се морталитет и стопа енцефалопатије нису разликовале од сличних показатеља код неселективног спленореналног шантовања. Повољнији резултати су добијени код неалкохолне цирозе, посебно у случајевима где су проширене вене желуца биле главни проблем. Поред тога, употреба ове методе је оправдана у случају крварења из проширених вена код шистосомијазе, нециротичне порталне хипертензије са дилатацираном спленичном веном. Операција не омета накнадну трансплантацију јетре.

Техника дисталног спленореналног бајпаса је сложена и мало је хирурга који је могу извести.

Општи резултати портосистемског шантовања

У групи ниског ризика, стопа оперативног морталитета је приближно 5%. У групи високог ризика достиже 50%.

Током операције на порталној вени погођеној патолошким процесом, шант се често затвара; ова компликација се често завршава смрћу, чији је узрок често отказивање јетре.

Нормалним функционисањем портокавалне анастомозе од краја до стране, може се спречити крварење из проширених вена једњака и желуца.

Након бајпаса, венски колатерали предњег трбушног зида нестају, а величина слезине се смањује. Ендоскопија након 6-12 месеци не открива проширене вене.

Ако је шант неселективан, смањују се и портални притисак и проток крви кроз јетру. Као резултат тога, функција јетре се погоршава.

У постоперативном периоду, жутица се често развија због хемолизе и погоршања функције јетре.

Смањен портални притисак са стално ниским нивоима албумина узрокује едем скочног зглоба. Повећан срчани излаз повезан са срчаном инсуфицијенцијом такође може играти улогу у његовом развоју.

Проходност шанта се прати помоћу ултразвука, ЦТ-а, МРИ-а, Доплер ултразвука или ангиографије.

Хепатична енцефалопатија може бити пролазна. У 20-40% случајева развијају се хроничне промене, а у око трећини случајева промене личности. Њихова учесталост је већа, што је већи пречник шанта. Највероватније се развијају са прогресијом болести јетре. Енцефалопатија је чешћа код старијих пацијената.

Поред тога, бајпас операција може бити компликована параплегијом услед мијелопатије, паркинсонизма и симптома оштећења малог мозга.

Трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант

Почетни покушаји стварања интрахепатичних портосистемских шанта код паса и људи били су неуспешни јер се комуникација створена између хепатичне и порталне вене помоћу балона брзо затворила. Одржавање проходности шанта било је могуће помоћу експанзивног Палмаз стента, који се поставља између интрахепатичне гране порталне вене и гране хепатичне вене.

Обично се ТВПС изводи ради заустављања крварења из проширених вена једњака или желуца. Међутим, пре него што се прибегне овој методи лечења, потребно је уверити се да су друге методе, посебно склеротерапија и увођење вазоактивних лекова, биле неуспешне. Ако се крварење настави, резултати су неповољни. Поступак се изводи под локалном анестезијом након премедикације седативима. Под ултразвучном контролом идентификује се бифуркација порталне вене. Средња хепатична вена се катетеризује кроз југуларну вену, а игла се кроз овај катетер провлачи у грану порталне вене. Кроз иглу се поставља водилица и катетер се убацује кроз њу. Игла се уклања и одређује градијент притиска у порталној вени. Пункцијски канал се шири балоном, након чега се врши ангиографија. Затим се убацује метални ширећи балон стент Palmaz или самоширећи метални стент Wallstent пречника 8-12 mm. Пречник стента се бира тако да градијент порталног притиска буде испод 12 mm Hg. Уколико портална хипертензија потраје, може се уградити други стент паралелно са првим. Читава процедура се изводи под ултразвучном контролом. Траје 1-2 сата. TIPS не омета накнадну трансплантацију јетре.

TIPS је технички сложена интервенција. Уз довољно искуства особља, може се извести у 95% случајева. Међутим, према једној студији, техничке потешкоће, рани поновни појав крварења, стеноза и тромбоза шанта захтевали су поновљени TIPS током једне хоспитализације пацијента у 30% случајева. У 8% случајева, чак ни након поновљене интервенције, није било могуће зауставити крварење.

Стопа морталитета приликом постављања стента је мања од 1%, а стопа морталитета у року од 30 дана је од 3% до 13%. Интервенција може бити компликована крварењем - интраабдоминалним, жучним или испод капсуле јетре. Померање стента је могуће, а Wallstent се мора исправити у претходно стање помоћу петље.

Често се развија инфекција, која може довести до смрти. Антибиотике треба примењивати профилактички. Бубрежна инсуфицијенција се може развити ако је бубрежна функција оштећена и након интравенске примене велике количине контрастног средства. Челична мрежица стента може оштетити црвена крвна зрнца и изазвати интраваскуларну хемолизу. Ако се стент погрешно постави у десну хепатичну артерију, развија се инфаркт јетре. Хиперспленизам перзистира и након бајпаса.

Стеноза и оклузија стента. Низак градијент притиска између порталне и хепатичне вене доприноси развоју оклузије. Најважнији разлог за затварање стента је низак проток крви кроз њега. Важно је динамички пратити проходност стента. То се може урадити конвенционалном портографијом или Доплеровим и дуплекс ултразвуком, који пружају полуквантитативну процену функционалног стања шанта. Оклузија шанта често доводи до рекурентног крварења из проширених вена.

Рана оклузија стента јавља се у 12% случајева, обично је узрокована тромбозом и повезана је са техничким потешкоћама током његове поставке. Касне оклузије и стенозе повезане су са прекомерним променама у интими дела хепатичне вене повезаног са стентом. Чешће су код пацијената Чајлдове групе Ц. Стеноза и оклузија стента развијају се код трећине пацијената у року од 1 године, а код две трећине у року од 2 године. Учесталост ових компликација зависи од ефикасности дијагностике. У случају оклузије стента, његова ревизија се врши под локалном анестезијом. Лумен стента се може проширити перкутаном катетеризацијом или се може инсталирати други стент.

Заустављање крварења.TIPS резултира смањењем порталног притиска за приближно 50%. Ако је крварење узроковано порталном хипертензијом, оно се зауставља без обзира на то да ли се вена која крвари налази у једњаку, желуцу или цревима. Ово је посебно важно за крварење које се не зауставља након склеротерапије и јавља се на позадини смањене функције јетре. TIPS је ефикаснији у смањењу стопе рецидива крварења него склеротерапија, али је његов утицај на преживљавање безначајан. Стопа рецидива крварења након 6 месеци креће се од 5% до 19%, а након 1 године - 18%.

Енцефалопатија након TIPS-а.Постављање неселективног бочног портосистемског шанта узрокује смањење порталне циркулације крви у јетри, па се функција јетре погоршава након TIPS-а. Није изненађујуће да је инциденца енцефалопатије након ове процедуре готово иста (25-30%) као и након хируршког портокавалног шанта. Код 9 од 30 пацијената са стентом забележене су 24 епизоде хепатичне енцефалопатије, а код 12% су се развиле de novo . Ризик од развоја хепатичне енцефалопатије зависи од старости пацијента, дечје групе и величине шанта. Енцефалопатија је најизраженија током првог месеца након операције. Смањује се спонтаним затварањем стента. Може се смањити постављањем још једног мањег стента у функционални интрахепатични стент. Резистентна енцефалопатија је индикација за трансплантацију јетре.

Хипердинамички тип циркулације крви, карактеристичан за цирозу, погоршава се након TIPS-а. Срчани излаз и волумен циркулишуће крви се повећавају. Могућа је стагнација крви у унутрашњим органима. Ако пацијент пати од истовремене срчане болести, може се развити срчана инсуфицијенција.

Остале индикације: Интрахепатични стент постављен у TIPS, што је портосистемски шант постављен на крај, може смањити асцит код пацијената са Child B болешћу. Међутим, у контролисаним испитивањима није био ефикаснији од конвенционалних третмана и није побољшао преживљавање.

Код хепатореналног синдрома, TIPS побољшава стање пацијената и повећава њихове шансе за трансплантацију јетре.

TIPS је ефикасан код асцитеса и хроничног Бад-Кијаријевог синдрома.

Закључци. ТВПС је ефикасна метода за заустављање акутног крварења из варикса једњака и желуца када склеротерапија и вазоактивни лекови нису ефикасни. Његова употреба код рекурентног крварења из варикса једњака вероватно би требало да буде ограничена на случајеве хепатоцелуларне инсуфицијенције код којих се планира трансплантација јетре.

Метода је технички сложена и захтева одређено искуство. Компликације попут оклузије стента и развоја хепатичне енцефалопатије спречавају трајни терапијски ефекат. TIPS је једноставнија метода лечења и изазива мање компликација него хируршка примена портосистемског шанта. Може се очекивати да ће компликације у удаљеном периоду након постављања стента бити сличне онима које се примећују код хируршке примене шанта.

Трансплантација јетре

Код цирозе јетре и крварења из варикса, узрок смрти можда није сам губитак крви, већ хепатоцелуларна инсуфицијенција. У овим случајевима, једино решење је трансплантација јетре. Преживљавање након трансплантације не зависи од тога да ли је раније извршена склеротерапија или портосистемско шантовање. Преживљавање након склеротерапије праћене трансплантацијом јетре је веће него након саме склеротерапије. Ово се може објаснити чињеницом да су пацијенти са мањим ризиком упућени у центре за трансплантацију. Незаустављиво крварење из варикса и терминална болест јетре су индикације за трансплантацију органа.

Претходно постављени портокавални шант технички компликује трансплантацију, посебно ако су манипулације вршене на хилуму јетре. Спленоренални и мезентерично-кавални шантови, као и TIPS, нису контраиндикација за трансплантацију јетре.

Након трансплантације, већина хемодинамских и хуморалних промена изазваних цирозом подлеже регресији. Проток крви у азигос вени се споро нормализује, што указује на споро затварање колатерала порталне вене.

Фармаколошки ефекти на проток крви у порталној вени

Синдром порталне хипертензије једна је од манифестација хипердинамичког типа циркулације крви са повећаним срчаним излазом и смањеним периферним отпором. Код овог синдрома, активност аутономног нервног система се значајно мења. Укљученост многих хормонских фактора указује на могућност фармаколошког деловања на одређене манифестације порталне хипертензије. Теоретски, притисак (и проток крви) у порталној вени може се смањити смањењем срчаног излаза, смањењем протока крви вазоконстрикцијом унутрашњих органа, дилатацијом вена унутрашњих органа, смањењем интрахепатичног васкуларног отпора или, коначно, хируршким портокавалним шантовањем. Потребно је тежити очувању снабдевања крвљу јетре и њене функције, стога су методе смањења притиска смањењем васкуларног отпора пожељније него смањењем протока крви.

Смањен срчани излаз

Срчани излаз може се смањити блокирањем бета1-адренергичких рецептора миокарда. Пропранолол има део овог ефекта. Метопролол и атенолол, кардиоселективни блокатори, смањују притисак у порталној вени мање ефикасно од пропранолола.

Смањен проток крви кроз порталну вену

Већ је било речи о употреби вазопресина, терлипресина, соматостатина и пропранолола, који изазивају вазоконстрикцију у унутрашњим органима.

Портални и интрахепатични вазодилататори

Глатки мишићи порталне вене садрже бета _1- адренорецепторе. Вероватно су портосистемски колатерали већ максимално проширени, мишићни слој у њима је слабо развијен. Слабије реагују на вазодилататорне стимулусе него велике вене. Серотонин изазива значајну контракцију крвних судова порталног система, делујући преко S2 рецептора. Осетљивост колатерала на серотонин може бити повећана. Инхибитор серотонина кетансерин изазива смањење порталног притиска код цирозе. Његова широка употреба као антихипертензивног лека отежана је нежељеним ефектима, укључујући енцефалопатију.

Код цирозе јетре, тонус мишића венског зида такође може бити погођен. Код изоловане перфузоване јетре, показано је да повећање васкуларног отпора у порталној вени може бити смањено вазодилататорима, укључујући простагландин Е1 _и изопреналин. Изгледа да је њихово дејство усмерено на контрактилне миофибробласте. Смањење порталног притиска је могуће нитроглицерином, 5-изосорбид динитратом или мононитратом и вероватно је последица системске вазодилатације. Поред тога, ови лекови изазивају благо смањење интрахепатичног отпора у изолованој јетри и код цирозе.

Верапамил, блокатор калцијумових канала, показао се као средство за смањење градијента притиска у порталној вени и интрахепатичног отпора. Међутим, овај ефекат није могао бити демонстриран када се примењује код пацијената са цирозом јетре. Код алкохолне цирозе, симпатички нервни систем је преактиван. Интравенска примена клонидина, агониста алфа-адренергичких рецептора централног дејства, код пацијената са алкохолном цирозом јетре довела је до смањења постсинусоидног васкуларног отпора. Смањење системског артеријског притиска ограничава употребу овог лека.

Закључак: фармаколошка контрола

Односе између срчаног излаза, системског отпора и протока, као и порталног отпора и протока није лако проценити. Постоји реципрочна веза између протока кроз хепатичну артерију и порталног протока - повећање једног узрокује смањење другог.

У будућности се могу очекивати погоднији лекови за лечење порталне хипертензије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]