Поремећај вишеструке личности

Дисоцијативна патологија, када пацијент осећа поделу претходно интегралног Ја, манифестује се у многим клиничким варијантама. Једна од њих, њена екстремна манифестација, јесте вишеструка личност, односно подела Ја на неколико подличности (алтер-личности, его-стања), од којих свака мисли, осећа и интерагује са спољним светом на свој начин. Ове личности редовно наизменично контролишу понашање појединца. Несвесна дисоцијација је чешћа, пацијенти не примећују поделу свог Ја и не контролишу активност својих несвесних подличности, пошто је њихова промена праћена потпуном амнезијом. Свака личност има своје сећање. Чак и ако су нека сећања сачувана у стварној личности, алтернативно его-стање се доживљава као страно, неконтролисано и повезано са неком другом особом.

Америчка психијатрија дијагностикује овај феномен као дисоцијативни поремећај идентитета. Тренутна МКБ-10 класификација слично стање назива „поремећај вишеструке личности“ и класификује га са другим дисоцијативним (конверзионим) поремећајима, без изоловања као посебне нозологије. Дијагностички критеријуми су углавном исти. Најпотпуније и најјасније су описани у новој верзији Међународне класификације болести, 11. ревизије (МКБ-11), где овај ментални поремећај већ има свој код.

Међутим, не препознају сви психијатри постојање менталног феномена вишеструке личности. Поремећај је прилично редак, слабо проучен и тешко га је дијагностиковати. Пацијенти обично не примећују чињеницу дисоцијације своје личности и стога не траже медицинску помоћ. У основи, такви случајеви се откривају када једна од подличности почини незаконите радње (обично то није стварна личност). Дијагноза се поставља након темељног судско-психијатријског прегледа, осмишљеног да идентификује симулацију. [ 1 ]

Епидемиологија

Статистика за дисоцијативни поремећај идентитета (најмодернији и најтачнији назив за патологију) заснива се на малом узорку, будући да је раније био веома редак (до 1985. године регистровано је и описано око 100 случајева). Такви ментални поремећаји се обично први пут дијагностикују у доби од око 30 година (просечна старост пацијената била је 28,5 година). Јављају се много чешће код жена него код мушкараца: према различитим студијама, на једног представника јачег пола долази од пет до девет пацијенткиња. Преваленција патологије, према различитим истраживачима, процењује се од потпуног одсуства таквих случајева до 2,3-10% укупног броја становника земље. [ 2 ], [ 3 ] Учесталост је већа у земљама енглеског говорног подручја, али то може бити због чињенице да поремећај вишеструке личности није свуда препознат.

Три процента психијатара је изјавило да су лечили или проценили једног или више пацијената који су испуњавали DSM-III критеријуме за поремећај вишеструке личности, а 10% је изјавило да су бар једном током своје професионалне каријере видели поремећај вишеструке личности. Пацијенти нису били подједнако распоређени међу психијатрима; троје колега је изјавило да су видели значајно већи број пацијената са поремећајем вишеструке личности. Тачкаста преваленција поремећаја вишеструке личности међу пацијентима које су прегледали психијатри је 0,05–0,1%. [ 4 ]

Последњих година дошло је до необјашњивог пораста „морбидитета“ у индустријски развијеним земљама; већ је познато приближно 40.000 вишеструких личности. Међутим, већина њих покреће сумње у исправност дијагнозе. Нема много психијатара у свету који су озбиљно проучавали синдром вишеструке личности, а, како пракса показује, потребно је шест до осам година да се постави дијагноза.

Узроци вишеструке личности

Према америчком психијатру Френку В. Патнаму и његовим другим колегама, који су пажљиво проучавали феномен вишеструке личности, подела интегралног Ја на алтер личности заснива се на поновљеном насиљу доживљеном у детињству, најчешће сексуалном, чији су починиоци најближи људи позвани да заштите и бране дете. Узрок може бити и физичко насиље од стране родитеља или других чланова породице - тешке батине и друго окрутно злостављање детета. У многим случајевима, ови облици насиља, физичког и сексуалног, примењивани су на жртву истовремено. [ 5 ]

Фактори ризика

Фактори ризика попут одбацивања, потпуне равнодушности према детету од стране родитеља или значајних особа, такође су, према истраживањима, довели до развоја синдрома вишеструке личности, и то чак чешће него чиста окрутност (без сексуалне компоненте).

Вероватноћа развоја дисоцијације личности је већа у случајевима када рођаци који живе у близини, иако не учествују у злостављању, то не признају, претварајући се да се ништа не дешава. Због тога се жртва осећа беспомоћно пред околностима.

Такође је важна редовност психотрауматског утицаја, који исцрпљује унутрашње резерве појединца.

Стручњаци сматрају да рат, разорне природне катастрофе, продужено одвајање од мајке у доби од две године, смрт родитеља и друге критичне ситуације могу деловати као стресори. [ 6 ]

Патогенеза

Патогенезу подељене личности, која је у суштини врста посттрауматског стресног поремећаја, покрећу редовне тешке менталне трауме, које се надовезују на карактеристике карактера жртве, њену способност да одвоји свој идентитет од свести (да се дисоцира), присуство поремећаја личности и озбиљнијих менталних патологија у породици, што се генерално уклапа у шему наследне предиспозиције. Поремећај вишеструке личности се сматра одбрамбеном реакцијом која помаже појединцу који је у детињству био изложен окрутном третману да се прилагоди, па чак и једноставно преживи. Истраживања сугеришу да се алтер личности обично јављају у раном детињству, јер се у условима неподношљивог стреса развој у детињству не одвија како би требало, и уместо релативно јединственог идентитета, појављује се сегрегирани.

Не постоји јединствен став о патогенези овог поремећаја. Чак се ни све психијатријске школе не слажу са његовим постојањем. Постоји неколико теорија о настанку вишеструке личности. Једна хипотеза сматра је врстом психогене амнезије чисто психолошког порекла, помоћу које жртва може потиснути из сећања трауматске догађаје из одређеног периода живота који превазилазе нормално људско искуство.

Друга теорија је јатрогена. Појава великог броја вишеструких личности последњих година повезана је са широко распрострањеном употребом различитих врста психотерапеутске помоћи у цивилизованом свету, укључујући хипнозу, као и књига и филмова у којима јунак пати од овог менталног поремећаја. Барем се већина случајева сматра јатрогеним када се пацијент сећа, у целини или делимично, догађаја који су се десили са његовим другим идентитетима и сам тражи психијатријску помоћ. Порекло вишеструке личности у овом случају повезано је са сугестијом или самохипнозом, а фактори који доприносе развоју таквог поремећаја називају се индивидуалне карактеристике особе. То су хипнотисабилне или хистеричне особе, фокусиране на себе и склоне фантазирању.

Симптоми вишеструке личности

Готово је немогуће посумњати на поремећај вишеструке личности код себе, будући да се дисоцијација Ја на неколико алтернативних личности обично не реализује. Пребацивање личности обично прати амнезија, и природно сам пацијент нема никаквих тегоба. Први знаци које пацијент може осетити су, на пример, дискретност времена, када се чини као да је поцепано и неки временски интервали „испадају“ из сећања, а они који су сачувани доживљавају се као неповезани једни са другима. У установљеним и описаним случајевима поремећаја, људи су приметили губитак новца (који су, како се касније испоставило, њихове подличности потрошиле), ниво бензина у аутомобилу (испоставило се да га је неко возио док је пацијент, како је мислио, спавао) итд. Велике временске епизоде које се не могу приписати заборавности су амнестичке. Људи око вас могу приметити да се понашање и расположење особе нагло мењају, управо дијаметрално супротно, да се можда неће појавити на унапред договореном састанку, да је искрено изненађена и пориче да је уопште знала за састанак и обећала да ће доћи. Али разне недоследности у понашању особе и необичности уопште не указују на то да има подељену личност. Да би се поставила дијагноза, потребно је посматрати пацијента неколико година.

Специфичне манифестације дисоцијативног поремећаја су веома разноврсне, може постојати много алтернативних личности - у просеку 14-15, било је случајева када је лекар избројао и до 50 идентитета. Имали су различите године, полове, националности, карактере, преференције, различито су се облачили и говорили различитим гласовима, а нису увек ни били људска бића.

Њихово постојање је такође квалитативно веома различито: један пацијент може имати и стабилне и сложено организоване идентитете, као и фрагментарне; неки се можда никада неће „појавити“, али остатак или неке од подличности „знају“ за њихово постојање.

Клиничка слика поремећаја вишеструке личности може обухватити било које манифестације „мањих“ дисоцијативних поремећаја као симптоме. Постоје дисоцијативне појаве које, у зависности од степена изражености, могу бити или нормална варијанта или симптом патологије. То укључује апсорпцију (стање свеобухватне апсорпције у нешто), расејаност (сањарење, празан поглед - појединац „није са нама“), опсесију, транс и хипноидна стања, сомнамбулизам (ходање у сну), дисоцијацију свести на ментално Ја и физичко Ја („одвајање душе од физичког тела“) и искуства блиске смрти.

И такође свакако патолошки облици дисоцијације: ментална амнезија - стање када су догађаји који су се десили у одређеном временском периоду амнезични, обично након психотрауматског догађаја (локална ментална амнезија). Понекад су неки догађаји (трауматски) везани за одређени период селективно амнезични (потиснути из сећања), али други (неутрални или пријатни) остају у сећању. Менталну амнезију пацијент препознаје, зна да је заборавио неке важне информације о себи. Примећује се код 98% пацијената са поремећајем вишеструке личности. [ 7 ]

Психогена фуга - када особа изненада напусти дом, посао, а њен лични идентитет се потпуно или делимично промени, а оригинал нестаје или је пацијент веома нејасно свестан тога. Фуга, за разлику од претходног стања, није свесна. Епизоде фуге су се јавиле код више од половине пацијената.

Сваки други пацијент има синдром дубоке деперсонализације/дереализације или неке од његових манифестација. Петина пацијената хода у сну.

Особе са вишеструким идентитетима могу искусити: изражену лабилност расположења; нестабилно понашање; фрагментацију времена (губитак памћења током читавих временских периода); амнезију за цело детињство или његов део; пропуштене прегледе, укључујући и прегледе код лекара; супротстављене информације током разјашњавања медицинске историје (у зависности од тога који идентитет тренутно долази на преглед).

Симптомски комплекс познат као Росова „дисоцијативна тријада“ укључује следеће манифестације:

• сама дисоцијација се манифестује осећајем спољашње контроле осећања и мисли, њиховом отвореношћу, присуством гласова који коментаришу поступке пацијента, што је узроковано несвесним распадом менталних функција;
• слушне псеудо-халуцинације су стално присутне и не доводе до одвајања од стварности (за разлику од шизофреније);
• пацијентова медицинска историја укључује историју намера или покушаја самоубиства или наношења мање значајне штете себи.

Поред тога, свако его стање може имати своје менталне поремећаје, што значајно компликује дијагнозу. Депресивни поремећај је најчешћи (приближно 88%). 3/4 пацијената са дисоцијативним поремећајем идентитета покушало је самоубиство, а нешто више од трећине је признало да је себи нанело телесне повреде. Многи пате од несанице, главобоље и редовно имају ноћне море. Анксиозни поремећаји и фобије често су претходили „пребацивању“ идентитета, али би могли бити и независни поремећаји. Такве особе су склоне зависном понашању, транссексуализму и трансвестизму, јер идентитети могу бити различитих полова. Често имају халуцинације, кататонске манифестације и поремећаје мишљења повезане са кризом у систему идентитета, јер ниједан од њих није у стању да у потпуности контролише понашање појединца, чувајући његову аутентичност. На основу тога, један од идентитета, који замишља себе као доминантан, може развити заблуде независности. [ 8 ]

Поремећај вишеструке личности је редак и слабо проучен, захтева дуго време за дијагнозу (отприлике шест до осам година од тренутка када дође у пажњу психијатра). Психијатри су имали прилику да посматрају људе са потпуно развијеним поремећајем. Ипак, његова припадност адаптационим синдромима не изазива примедбе, а фазе развоја адаптационог синдрома су познате.

Прва фаза анксиозности изазвана психотрауматским догађајем, када жртва први пут доживи шок и поремети се равнотежно стање свих телесних функција. У нашем случају, појединци су редовно били малтретирани у детињству, осећајући се апсолутно беспомоћно и немоћно да било шта промене, стрес је био хроничан и изазивао је осећај безнађа. Међутим, наше тело је дизајнирано тако да тежи да успостави равнотежу, иако на неком другом нивоу, у новим условима. Почиње друга фаза - адаптација, у којој тело укључује одбрамбене механизме, покушава да се одупре стресорима. Поново, у нашем случају, није могуће обуставити њихово деловање, тело је исцрпљено у неравноправној борби, и почиње трећа фаза - исцрпљеност, разграничење виталних функција, како менталних тако и физичких, пошто се одбрамбени механизми интегрисане личности нису оправдали. Појављује се систем его стања са сопственим функцијама. У овој фази више није могуће изаћи самостално, потребна је спољна помоћ.

У новом међународном класификатору МКБ-11, дисоцијативни поремећај идентитета је издвојен као посебна нозолошка јединица међу осталим дисоцијацијама и није укључен у друге специфициране као у МКБ-10. Назив „поремећај вишеструке личности“ је напуштен, јер препознавање чињенице постојања неколико подличности доводи у питање основни филозофски концепт јединства личности и свести. Стога је концепт „алтернативних личности“ замењен концептом „система идентитета“, који отелотворује независне ентитете са прилично стабилним емоционалним и когнитивним параметрима. [ 9 ] Права (оригинална) личност, споља нормална, назива се власник. Он можда не сумња у постојање својих других его стања, али постоје случајеви када су се сви идентитети познавали и чинили блиски тим. Промена его стања манифестује се симптомима као што су нистагмус, окретање очима, тремор, конвулзије, апсанси. [ 10 ]

Ако је једна личност доминантна, односно контролише понашање пацијента већину времена, а друга его стања периодично преузимају, али не задуго, онда се таква патологија назива комплексним дисоцијативним интрузивним поремећајем.

Вишеструка личност је један од најмистериознијих и двосмислено тумачених менталних поремећаја. То је хронична болест која може остати са пацијентом доживотно, а њене специфичне манифестације су у великој мери одређене индивидуалним карактеристикама пацијента и трајањем дисоцијативних искустава. Све врсте феномена дисоцијације могу бити присутне као симптоми вишеструке личности, смештене на најекстремнијој тачки овог спектра. [ 11 ]

Компликације и посљедице

Иако је дисоцијативни поремећај идентитета препознат као ментална патологија, није све јасно са њим. Не само да се сви психијатри не слажу са његовим постојањем, многи га сматрају варијантом норме - неком врстом егзистенцијалног стања. Стога, ако мноштво его стања не изазива нелагодност појединцу и не доводи до извршења незаконитих радњи, онда нема шта да се лечи.

Истовремено, већина познатих вишеструких личности је откривена и доспела је у пажњу психијатара због чињенице да су починили озбиљан злочин. Психијатри који се баве форензичким испитивањем, накнадним проучавањем ових феномена и њиховим лечењем сматрају овај поремећај патологијом, и то веома тешком, коју је тешко лечити. Временом, вишеструке личности почињу да имају проблема са интеграцијом у друштво, што, како пракса показује, може довести до екстремних манифестација маладаптације - самоубиства или злочина против друге особе. [ 12 ]

Дијагностика вишеструке личности

Тренутно се дијагноза вишеструке личности поставља према критеријумима ICD-10 и DSM-V, који, уз мање разлике, захтевају да пацијент редовно и наизменично осећа себе као различите личности (идентитете) са различитим индивидуалним карактеристикама, сећањима и системима вредности. То није лако утврдити, поред тога, сваки алтер-идентитет има своје менталне поремећаје, и да би се разумео овај „букет“ патологија, потребно је посматрати пацијента током више година.

Користе се различите методе психолошког тестирања. Пацијент се интервјуише према строго структурираној шеми интервјуа за дијагностиковање дисоцијативних поремећаја, коју је предложило Америчко психијатријско удружење. Користе се упитници: дисоцијативна искуства, перитрауматска дисоцијација. Резултати се процењују према скали дисоцијације. [ 13 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са менталним болестима, посебно са шизофренијом. У овом случају, ослањају се на специфичне симптоме који нису карактеристични за дисоцијативне поремећаје. Шизофреничари доживљавају раскол менталних функција, оштећену перцепцију, размишљање и емоционалне реакције, поред тога, перципирају континуирани распад личности као резултат спољашњег утицаја. Код вишеструког поремећаја личности формирају се независни и прилично сложени идентитети, од којих сваки, различито, али интегрално црта своју слику света. [ 14 ]

Такође се искључују органске патологије церебралних структура, злоупотреба супстанци и тешке соматске болести, у ту сврху се спроводи преглед општег здравственог стања пацијента.

Поремећај вишеструке личности се разликује од верских пракси и дечјих фантазија које не превазилазе норму.

Третман вишеструке личности

Особе које пате од овог поремећаја лече се на сопствени захтев, са изузетком случајева када је један од идентитета (обично не личност домаћина) починио злочин. Користе се различите методе психотерапеутског утицаја - когнитивно-бихејвиорална, психодинамска терапија оријентисана на увид, породична терапија. Методе клиничке хипнозе такође се могу користити са изузетним опрезом. [ 15 ]

У свету постоји само неколико психијатара са искуством у лечењу таквих пацијената. Многи од њих су сумирали своје искуство рада са таквим пацијентима и поделили своје методе лечења у књигама. На пример, Ричард Клафт и Френк В. Патнам описују веома сличне моделе и технике за лечење вишеструких личности, које се своде на обједињавање (интеграцију) свих его стања и њихово спајање са личношћу домаћина. Генерално, међутим, могуће је постићи значајно слабљење утицаја алтернативних личности. Ово омогућава ублажавање стања пацијента и обезбеђивање безбедног постојања за њега и оне око њега. Поменути психијатри предлажу успостављање контакта са свим личностима, обраћајући се систему идентитета истовремено као јединственој целини. Затим, фрагментарно, пошто сваки идентитет често има одвојене епизоде сећања, обнавља се холистичка слика доживљене психолошке трауме, изговарају се догађаји и анализирају везе са стварним личним нејединством. Разговор се одвија са сваким алтер-идентитетом, са којим се (у присуству других) разматрају сопствене снаге и слабости. Ово омогућава да се схвати да се алтер-идентитети међусобно допуњују, слабости једног се компензују снагама другог. Таква техника омогућава ефикасно обједињавање его-стања у једну личност. Такође се користи рад са сновима и вођење дневника.

Неке идентитете је лакше контактирати са психотерапеутом (Патнам их назива унутрашњим помагачима). Што се пре такав помагач идентификује, то је психотерапија ефикаснија. Други су, напротив, непријатељски настројени према личности домаћина, према третману и према другим его стањима (унутрашњи прогонитељи). Такође је пожељно да се што пре идентификују и почне са радом са њима.

Лечење је дугорочно, пуна интеграција није загарантована. Након уједињења, спроводи се дугорочна постинтеграциона терапија. Могућим задовољавајућим ефектом се сматра резултат када психијатар постигне плодоносну бесконфликтну коегзистенцију и сарадњу свих идентитета.

Терапија лековима се користи искључиво симптоматски (на пример, антидепресиви за тешку депресију) како би се ублажило стање пацијента и обезбедила плоднија сарадња са њим.

Превенција

Порекло овог поремећаја није сасвим јасно. Утврђено је да се већина познатих вишеструких личности одликовала повећаном самосугестибилношћу. Рођени су такви и нема се шта учинити поводом тога. Истовремено, већина људи са овом особином не пати од поремећаја вишеструке личности.

Развој најтежег облика дисоцијације изазван је хроничном психолошком траумом у детињству - у већини случајева, радило се о сексуалном и/или физичком злостављању од стране једног од родитеља (ређе - других чланова породице). Такви „скелети у ормару“ се обично пажљиво крију, није их лако спречити. Све званично регистроване особе са овим поремећајем (тренутно их има око 350) имају историју тешких трауматских ситуација повезаних са насиљем.

Психијатри који препознају дисоцијативни поремећај идентитета сматрају да је теоретски могуће да се он развије и у одсуству тешке психолошке трауме у детињству. То поткрепљује и повећање броја људи који траже психијатријску помоћ за различите типове „вишеструких личности“ последњих година. У овом случају, главну улогу игра лична предиспозиција (склоност ка театралности, фантазирању, самохипнози, нарцизму), а провоцирајући фактор су информације које говоре о овој теми - књиге и филмови о вишеструким личностима. Такав заплет је обично сигурна ствар, многи аутори, како класици, тако и наши савременици (Р. Л. Стивенсон, А. Хичкок, К. Муни) су се бавили њим, дела увек изазивају повећано интересовање и постају бестселери. Немогуће је елиминисати њихов утицај на предиспониране појединце.

Случајеви жалби, који су у последње време све чешћи, изазивају сумње у валидност дијагнозе код озбиљних клиничара - стручњака у области ове патологије. Поред тога, на Западу постоји мишљење да вишеструка личност није болест. То је егзистенцијално стање које не треба спречавати нити лечити, барем док не изазове нелагодност код личности домаћина и није опасно у друштвеном смислу.

На основу наведеног, превенција развоја поремећаја вишеструке личности је социо-психолошки проблем искорењивања злостављања деце који још увек није решен ни у једној земљи у свету.

Прогноза

Прво, дијагноза, а затим и лечење дисоцијативног поремећаја идентитета траје годинама, често пацијенту требају консултације психотерапеута до краја живота. Циљ психотерапије - реинтеграција различитих идентитета у јединствену нормално функционишућу личност се не постиже увек, задовољавајућим резултатом се сматра одсуство сукоба између его стања и сарадња међу њима, односно - стабилна и нормално функционишућа вишеструка личност која не доживљава психолошку нелагодност.