Перитонитис - лечење

Што се тиче дифузног перитонитиса, чим се постави ова дијагноза, треба одмах започети припрему за операцију. Неопходна је хитна присилна припрема, која треба да се спроведе у року од 1,5-2 сата. Припрема обухвата пункцију и катетеризацију субклавијалне вене, као и потпуну трансфузијску терапију под контролом централног венског притиска и диурезе.

Почетна терапија за рестаурацију БЦЦ-а спроводи се колоидима (углавном растворима хидроксиетил скроба - плазмастерил, 6 и 10% ХАЕС-стерил, као и растворима плазме и албумина); није препоручљиво давати кристалоиде, јер су за повећање БЦЦ-а потребни у запремини 3 пута већој од колоида.

Укупно, пацијент са перитонитисом треба да прими најмање 1200 мл течности током преоперативног периода, укључујући 400 мл колоида, 400 мл свеже замрзнуте плазме или албумина и 400 мл комплексног физиолошког раствора. Трансфузијску терапију треба наставити током анестезије и интензивне неге у постоперативном периоду.

Техничке карактеристике извођења операција код пацијената са перитонитисом.

1. Метода избора је лапаротомија доње средње линије, која пружа не само адекватан приступ за ревизију и хируршку интервенцију, већ и могућност слободног наставка реза ако је потребно.
2. Аспирација патолошког излива из абдоминалне дупље.
3. Рестаурација нормалних анатомских односа између органа трбушне дупље и карлице са акутним одвајањем адхезија.
4. Обавезна ревизија органа абдомена, укључујући слепо црево, цревне петље, субхепатичне и субдијафрагмалне просторе, чак и са очигледним „гинеколошким“ (материца, додаци) фокусом ради идентификације и елиминације секундарних промена. У одсуству гнојно-деструктивног фокуса у трбушној дупљи, индиковано је отварање оменталне бурсе и ревизија панкреаса ради искључивања деструктивног панкреатитиса.
5. Извођење „гинеколошке“ фазе или запремине - екстирпација материце или уклањање додатака. Главни принцип је обавезно потпуно уклањање деструктивног фокуса.
6. Спровођење „цревне“ фазе:
   • Раздвајање адхезија између петљи танког црева (акутно), пажљива ревизија зидова апсцесне шупљине, односно одређивање степена деструктивних промена у цревном зиду и његовом мезентеријуму и њихово отклањање (мали дефекти серозног и мишићног слоја црева се отклањају применом конвергентних серозно-серозних или серозно-мишићних шавова у попречном смеру викрилом бр. 000 на атравматској цревној игли). Ради спречавања цревне опструкције, побољшања услова евакуације и репарације, као и у случају опсежног адхезионог процеса између петљи танког црева, на крају операције треба извршити трансназалну интубацију танког црева сондом.
   • Спровођење апендектомије у присуству секундарних гнојно-инфилтративних промена у слепом цреву.
7. Темељна санација трбушне дупље физиолошким раствором (5 л) уз додатак раствора диоксидина (10 мл 10% раствора на 400 мл физиолошког раствора). Последњих година, озонизовани раствори се широко користе у ову сврху: након прања трбушне дупље, у ову последњу се уводи 3 л озонизованог изотоничног раствора (концентрација озона 6 мг/л), охлађеног на температуру од 10-12°C, током 10-15 минута. Након санације, индиковано је потпуно уклањање (аспирација) било ког дезинфекционог раствора. Ако се из неког разлога не користи или се не планира дуготрајна епидурална анестезија, препоручљиво је увести 0,5% раствор новокаина (200 мл) у мезентеријум танког црева.
8. Абдоминална дренажа треба да буде адекватна да би се обезбедило потпуно уклањање патолошког супстрата из трбушне дупље током целог периода решавања запаљенског процеса. Код перитонитиса је препоручљиво користити само активну аспирационо-испирајућу дренажу. Просечно трајање дренаже код пацијената са перитонитисом је 4 дана. Критеријуми за прекид дренаже су побољшање стања пацијента, обнављање функције црева и ублажавање запаљенског процеса у трбушној дупљи. Правилно изведена аспирационо-испирајућа дренажа (локација цеви, пажљиво праћење њиховог функционисања), односно потпуно уклањање патолошког ексудата из свих делова трбушне дупље током 4 дана, ослобађа нас употребе програмираних лапаротомија у постоперативном периоду. Често се користе следеће методе уметања дренажних цеви:
   • главни дренови се увек убацују трансвагинално (кроз отворену вагиналну куполу након екстирпације материце или помоћу задње колпотомије са очуваном материцом) - препоручљиво је користити два дрена пречника 11 мм;
   • Поред трансвагиналног, трансабдоминално кроз контраотворе у мезогастричном и епигастичном региону, на места највећег разарања убацују се додатна 2-3 дрена пречника 8 mm (оптимални вакуумски режим у апарату за дренажу трбушне дупље је 30-40 cm H2O).
9. За поуздану превенцију постоперативних евентрација и постоперативних кила, препоручљиво је ушити предњи трбушни зид одвојеним шавовима од најлона или капроага кроз све слојеве у два нивоа (перитонеум - апонеуроза и поткожно ткиво - кожа).
10. Да би се спречио бактеријско-токсични шок током операције и постоперативне гнојно-септичке компликације (инфекција ране, септички тромбофлебитис, сепса), свим пацијентима је приказана једностепена примена антибиотика у време реза коже, који делују на главне патогене, са наставком антибактеријске терапије у постоперативном периоду. Користимо следеће антибиотике:

• комбинације пеницилина са инхибиторима бета-лактамазе, на пример, тикарцилин/клавуланска киселина (тиментин) 3,1 г;

Или

• цефалоспорини треће генерације, на пример, цефотаксим (клафоран) 2 г или цефтазидим (фортум) 2 г у комбинацији са нитроимидазолима (клион, метрогил) 0,5 г;

Или

• меропенем (меронем) у дози од 1 г или тиенам у дози од 1 г. Карактеристике постоперативног лечења пацијената са перитонитисом.

1. Употреба адекватног ублажавања бола у постоперативном периоду. Често се користи дуготрајна епидурална анестезија код свих пацијената који немају апсолутне контраиндикације за ову методу ублажавања бола. Познато је да епидурална блокада није само метода анестезије, већ и терапијска метода. Епидурална блокада омогућава одржавање независног дисања у постоперативном периоду у потпуности. Због одсуства бола у рани и трбушној дупљи, пацијенти се активно окрећу у кревету, рано устају, дубоко дишу, активно искашљавају спутум, док увођење наркотичних аналгетика, посебно у интервалима од 3-4 сата, код ослабљених пацијената може изазвати респираторну депресију и компликације у облику хипостатске или аспирационе пнеумоније:
   • спроведено са минималним лековитим утицајем;
   • смањује спазам периферних крвних судова;
   • побољшава проток крви у бубрезима, стимулише диурезу;
   • значајно побољшава моторно-евакуациону функцију гастроинтестиналног тракта;
   • има антиаритмички ефекат;
   • побољшава психоемоционално стање;
   • селективно утичући на циркулацију крви, дуготрајна епидурална анестезија, када се користи неколико дана након великих операција, представља превентивну меру против тромбозе крвних судова карлице и доњих екстремитета и тромбоемболијских компликација у постоперативном периоду;
   • економски повољно, што је важно у савременим условима.

Уколико постоје контраиндикације за употребу методе продужене епидуралне анестезије, ублажавање бола треба спроводити наркотичним аналгетицима током прва три дана, уводећи их у различитим интервалима (4-6-8-12 сати). Да би се појачао ефекат и смањила потреба за наркотицима, треба их комбиновати са антихистаминицима и седативима. Треба имати на уму да је комбинована примена наркотичних и ненаркотичних аналгетика неприкладна. Утврђена је чињеница да је аналгетички ефекат наркотика на позадини употребе аналгина и његових деривата нагло смањен због супротних механизама деловања.

2. Антибактеријска терапија игра водећу улогу у исходу болести. Ако је узрочник болести познат, онда се спроводи циљана терапија. Међутим, у великој већини случајева, емпиријски се користе антибиотици широког спектра, који делују на главне патогене (анаероби, грам-негативне ентеробактерије и грам-позитивне микроорганизме). Лечење се спроводи максималним појединачним и дневним дозама, трајање лечења је 7-8 дана.

У клиничкој пракси, следећи лекови или њихове комбинације се успешно користе за лечење перитонитиса:

• монотерапија бета-лактамским антибиотицима са инхибиторима бета-лактамазе - ТИК/КК (тиметин) у једнократној дози од 3,1, дневна доза - 12,4 г;
• цефалоспорини треће генерације у комбинацији са нитроимидазолима, на пример, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (Фортум) + метронидазол (цефотаксим у једнократној дози од 2 г, дневно - 6 г, курс - 48 г; цефтазидим у једнократној дози од 2 г, дневно - 6 г, курс - 48 г; метронидазол у једнократној дози од 0,5 г, дневно - 1,5 г, курс - 4,5 г);
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример, линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин у једнократној дози од 0,9 г, дневно - 2,7 г, курс - 18,9 г; клиндамицин у једнократној дози од 0,9 г, дневно - 2,7 г, курс - 18,9 г; гентамицин у дневној дози од 0,24 г, курс - 1,68 г; нетромицин у дневној дози од 0,4 г, курс - 2 г интравенозно);
• монотерапија са меронемом, на пример: меронем у једној дози од 1 г, дневно - 3 г, курс - 21 г; тиенам у једној дози од 1 г, дневно - 3 г, курс - 21 г.

3. Инфузиона терапија.

Запремина инфузија је индивидуална и одређује се природом централног венског притиска и количином диурезе. Подаци из наших сопствених студија указују на то да количина примењене течности, под условом да је очувана бубрежна функција, треба да буде 35-40 мл/кг телесне тежине дневно. Уколико телесна температура порасте за 1 степен, количину примењене течности дневно треба повећати за 5 мл/кг телесне тежине. Дакле, укупна количина примењене течности дневно при нормалном мокрењу од најмање 50 мл/х износи у просеку 2,5-3 литра.

За корекцију вишеструких дисфункција органа у постоперативном периоду, важни су и волумен инфузија и квалитет инфузионих медија.

Индиковано је уношење колоида (400-1000 мл/дан) - углавном раствора оксиетил скроба-плазмастерила, 6 и 10% ХАЕС-стерила, протеинских препарата (раствора свеже замрзнуте плазме и албумина) брзином од 1-1,5 г нативног протеина на 1 кг телесне тежине (у тешким случајевима процеса, доза протеина се може повећати на 150-200 г/суво); преостала запремина се замењује кристалоидима. Свежа (не дуже од 2 дана складиштења) еритроцитна маса се користи у случају тешке анемије (Hb 80-70 г/л и ниже).

У тешким случајевима болести, количина примењене течности може се повећати на 4-6 литара (хиперволемијски режим) уз регулацију мокрења (форсирана диуреза). Потоња се спроводи према методи В. К. Гостишчева и др. (1992): примењујемо 1000 мл кристалоида, 500 мл 3% раствора натријум бикарбоната и 400 мл реополиглуцина, затим 40-60-80 мг лазикса, па 1000-1500 мл протеинских препарата (албумин, плазма, раствори аминокиселина) уз сатно праћење диурезе.

Подаци о главним инфузионим медијумима приказани су у Табели 9 ове монографије.

4. Стимулација црева.

Ако нема довољног ефекта, индикована је употреба других средстава за побољшање покретљивости (просерин, калимин, убретид).

У лечењу цревне парезе, корекција хипокалемије такође игра важну улогу. Желели бисмо да скренемо посебну пажњу на поштовање следећих правила приликом прописивања препарата калијума:

• Препарати калијума могу се примењивати само под контролом његовог садржаја у крвном серуму;
• Препарати калијума се не могу користити неразблажени због ризика од развоја вентрикуларне фибрилације и срчаног застоја (принцип разблаживања: у 500 мл главног раствора, и непосредно пре употребе, не сме се додати више од 1,5-2 г калијума);
• Користите препарате калијума са изузетним опрезом код пацијената са оштећеном функцијом бубрега, јер се лек не излучује оштећеним бубрезима;
• узети у обзир садржај калијума у другим препаратима који садрже калијум (на пример, свеже замрзнута плазма, хемодеза итд.).

Обично, у првом сату уводимо 0,8-1 г калијума, затим постепено у дози од 0,4 г/х. Просечна дневна доза препарата калијума код пацијената са перитонитисом, према нашим подацима, је 6-8 г.

5. Употреба инхибитора протеазе који значајно мењају протеолитичку активност крви, елиминишу поремећаје хемокоагулације и појачавају дејство антибиотика. Дневне дозе Гордокса су 300.000-500.000 У, Контрикала - 800.000-1.500.000 У, а Трасилола 125.000-200.000 У.
6. Терапија хепарином се користи код свих пацијената у одсуству контраиндикација. Просечна дневна доза хепарина је 10 хиљада јединица дневно (2,5 хиљаде јединица >4 пута поткожно) са постепеним смањењем и повлачењем лека када се стање пацијента и параметри коагулограма и агрегограма побољшају. Ефикаснија је примена продужених нискомолекуларних аналога хепарина - фраксипарин у дози од 0,4 мл једном дневно или клексана у дози од 20 мг (0,2 мл) једном дневно.
7. Лечење глукокортикоидима. Тренутно постоје поларна мишљења о потреби употребе хормона. Клиничко искуство показује да прописивање преднизолона у дневној дози од 90-120 мг са постепеним смањењем и повлачењем лека након 5-7 дана значајно побољшава ток постоперативног периода.
8. За нормализацију агрегације, микроциркулације и убрзање репаративних процеса, свим пацијентима је такође приказана употреба дезагреганата (антиагреганата). Реополиглуцин је укључен у инфузиону терапију, а користи се и курантил (трентал). Потоњи се укључује у инфузионе медијуме у просеку од 100-200 мг/дан, а ако је потребно (немогућност употребе директних антикоагуланса), доза се може повећати на 500 мг/дан уз постепено увођење лека.
9. Користимо терапију за поремећаје јетре (Есенцијале, Карсил, антиспазмодици) и срца (срчани гликозиди; лекови који побољшавају трофику миокарда). За побољшање функције мозга користи се Ноотропил или Церебролизин.
10. Симптоматска терапија обухвата пријем витамина, лекова који побољшавају метаболичке процесе у ћелијама и ткивима и регулишу процесе оксидације и редукције.
11. Методе екстракорпоралне детоксикације се користе према индикацијама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]