Патогенеза остеопорозе код деце

Коштано ткиво је динамичан систем у коме се током живота процеси ресорпције старе кости и формирања нове кости одвијају истовремено, што представља циклус ремоделирања коштаног ткива.

У детињству, кости пролазе кроз интензивније ремоделирање, посебно током периода снажног раста. Најинтензивнији процеси раста и минерализације костију одвијају се током раног детињства, пре пубертета. Током пубертета и постпубертета, такође долази до значајног раста скелета, а коштана маса наставља да се повећава.

Интензиван раст са истовременим хистолошким сазревањем ствара посебан положај за кост детета, у којем је она веома осетљива на било какве неповољне ефекте (поремећаји исхране, моторички режим, мишићни тонус, лекови итд.).

Стално одвијајући процеси ресорпције и формирања новог коштаног ткива регулисани су различитим факторима.

То укључује:

• хормони који регулишу калцијум (паратироидни хормон, калцитонин, активни метаболит витамина Д3 калцитриол);
• други хормони (глукокортикостероиди, надбубрежни андрогени, полни хормони, тироксин, соматотропни хормон, инсулин);
• фактори раста (фактори раста слични инсулину - IGF-1, IGF-2, фактор раста фибробласта, трансформишући фактор раста бета, фактор раста изведен из тромбоцита, епидермални фактор раста);
• локални фактори које производе коштане ћелије (интерлеукини, простагландини, фактор активирања остеокласта).

Значајан напредак у разумевању механизама развоја остеопорозе постигнут је открићем нових чланова породице лиганда фактора туморске некрозе-а (остеопротегерин) и нових рецептора (рецептори активације нуклеарних транскрипционих фактора). Они играју кључну улогу у формирању, диференцијацији и активности коштаних ћелија и могу бити молекуларни медијатори других медијатора ремоделирања коштаног ткива.

Поремећај производње наведених фактора, њихова интеракција и осетљивост одговарајућих рецептора на њих доводи до развоја патолошких процеса у коштаном ткиву, од којих је најчешћи остеопороза са накнадним преломима.

Смањење коштане масе код остеопорозе настаје због неравнотеже у процесима ремоделирања костију.

У овом случају се разликују 2 главне патолошке карактеристике метаболизма костију:

• остеопороза са високим интензитетом коштаног промета, код које повећана ресорпција није компензована нормалним или повећаним процесом формирања костију;
• остеопороза са ниским коштаним прометом, када је процес ресорпције на нормалном или благо повишеном нивоу, али постоји смањење интензитета процеса формирања костију.

Обе врсте остеопорозе могу се развити као различите ситуације код истог пацијента.

Најтежи облик секундарне остеопорозе код деце развија се током лечења глукокортикостероидима. Трајање терапије глукокортикостероидима, доза, старост детета, тежина основне болести и присуство додатних фактора ризика за остеопорозу су од великог значаја. Претпоставља се да не постоји „безбедна“ доза глукокортикостероида за децу у погледу њиховог дејства на коштано ткиво.

Глукокортикоидна остеопороза је узрокована биолошким ефектима природних хормона надбубрежне коре - глукокортикостероида, који се заснивају на молекуларним интеракцијама глукокортикостероида са одговарајућим рецепторима на ћелијама коштаног ткива.

Главна карактеристика глукокортикостероида је њихов негативан ефекат на оба процеса која чине основу ремоделирања коштаног ткива. Они слабе формирање костију и убрзавају ресорпцију костију. Патогенеза стероидне остеопорозе је вишекомпонентна.

С једне стране, глукокортикостероиди имају директан инхибиторни ефекат на функцију остеобласта (ћелија коштаног ткива одговорних за остеогенезу):

• успорити сазревање ћелија прекурсора остеобласта;
• инхибирају ефекат простагландина и фактора раста који стимулишу остеобласте;
• појачати инхибиторни ефекат паратироидног хормона на зреле остеобласте;
• промовишу апоптозу остеобласта и сузбијају синтезу коштаног морфогеног протеина (важан фактор у остеобластогенези).

Све ово доводи до успоравања формирања костију.

С друге стране, глукокортикостероиди имају индиректан стимулативни ефекат на ресорпцију костију:

• успорити апсорпцију калцијума у цревима утичући на ћелије слузокоже;
• смањити реапсорпцију калцијума у бубрезима;
• довести до негативног баланса калцијума у организму и пролазне хипокалцемије;
• Ово, заузврат, стимулише лучење паратироидног хормона и повећава ресорпцију костију.

Губитак калцијума је углавном последица супресије синтезе витамина Д и експресије његових ћелијских рецептора.

Двоструки ефекат глукокортикостероида на кости узрокује брз развој остеопорозе и, као последица тога, повећан ризик од прелома током првих 3-6 месеци лечења глукокортикостероидима. Највећи губитак коштаног ткива (од 3-27 до 30-50%, према различитим ауторима) код одраслих и деце такође се развија у првој години употребе глукокортикостероида. Иако је накнадно смањење БМД мање изражено, негативна динамика се задржава током целог периода употребе глукокортикостероида. Код деце, овај ефекат је погоршан карактеристикама коштаног ткива повезаним са узрастом, јер глукокортикостероиди делују на растућу кост. Оштећење скелета глукокортикоидима у детињству је типично праћено кашњењем у линеарном расту.

Када се развије остеопороза, пате и кортикално и трабекуларно коштано ткиво. Кичма је скоро 90% трабекуларно ткиво, у фемуру његов садржај не прелази 20%. Структурне разлике између кортикалне и трабекуларне кости су у степену њихове минерализације. Кортикална кост је калцификована у просеку за 85%, трабекуларна - за 17%.

Структурне карактеристике кости одређују њене функционалне разлике. Кортикална кост обавља механичке и заштитне функције, трабекуларна кост - метаболичку (хомеостатску, одржавање константне концентрације калцијума и фосфора, ремоделирање).

Процеси ремоделирања се активније одвијају у трабекуларној кости, стога се знаци остеопорозе, посебно при употреби глукокортикостероидних лекова, раније јављају у пршљеновима, касније - у врату бутне кости. Проређивање трабекула и поремећај њихове структуре сматрају се главним дефектом остеопорозе, јер је у условима оштећеног ремоделирања немогуће довољно формирање новог висококвалитетног коштаног ткива, долази до губитка коштане масе.

Кортикална кост постаје тања због ресорпционих шупљина, што доводи до порозности коштаног ткива. Губитак костију, порозност и појава микрофракута су основа за преломе костију директно у детињству и/или касније у животу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]