Зависност - узроци развоја

Узроци зависности

Када се зависници од дрога питају зашто узимају одређену супстанцу, већина одговара да желе да доживе „хај“. Ово се односи на измењено стање свести које карактеришу осећања задовољства или еуфорије. Природа доживљених сензација значајно варира у зависности од врсте супстанце која се користи. Неки људи наводе да узимају дрогу за опуштање, ублажавање стреса или ублажавање депресије. Изузетно је ретко да пацијент дуго узима лекове против болова како би ублажио хроничне главобоље или болове у леђима, а затим изгуби контролу над њиховом употребом. Међутим, ако се сваки случај детаљније анализира, немогуће је дати једноставан одговор. Готово увек се може пронаћи неколико фактора који су довели до развоја зависности. Ови фактори се могу поделити у три групе: они који се односе на саму супстанцу, особу која је користи („домаћин“) и спољашње околности. Ово је слично заразним болестима, где могућност да се особа зарази при контакту са патогеном зависи од неколико фактора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори везани за природу психоактивне супстанце

Психоактивне супстанце се разликују по својој способности да одмах изазову пријатне сензације. Приликом брже употребе супстанци које изазивају интензиван осећај задовољства (еуфорије), зависност се лакше формира. Формирање зависности повезано је са механизмом позитивног појачања, због чега особа развија жељу да узима дрогу изнова и изнова. Што је јача способност дроге да активира механизам позитивног појачања, то је већи ризик од злоупотребе. Способност дроге да активира механизам позитивног појачања може се проценити коришћењем експерименталног модела. За то се лабораторијским животињама дају интравенски катетери кроз које треба да се примењује супстанца. Катетери су повезани са електричном пумпом, чији рад животиње могу регулисати помоћу посебне полуге. По правилу, животиње попут пацова и мајмуна теже интензивнијем уношењу оних лекова који изазивају зависност код људи, а однос њихове активности је приближно исти. Дакле, коришћењем таквог експерименталног модела могуће је проценити способност дроге да изазове зависност.

Појачивајућа својства лекова повезана су са њиховом способношћу да повећају ниво допамина у одређеним деловима мозга, посебно у nucleus accumbens-у (NA). Кокаин, амфетамин, етанол, опиоиди и никотин могу повећати екстрацелуларни ниво допамина у NA. Микродијализа се може користити за мерење нивоа допамина у екстрацелуларној течности пацова који се слободно крећу или узимају дроге. Испоставило се да су и унос слатке хране и могућност сексуалног односа резултирали сличним повећањем нивоа допамина у можданим структурама. Насупрот томе, лекови који блокирају допаминске рецепторе имају тенденцију да изазову непријатне сензације (дисфорија); ни животиње ни људи добровољно не узимају ове лекове више пута. Иако узрочно-последична веза између нивоа допамина и еуфорије или дисфорије није дефинитивно утврђена, такву везу подржавају резултати студија лекова различитих класа.

Вишеструки независни фактори који утичу на почетак и наставак употребе супстанци, злоупотребе и зависности

„Агент“ (психоактивна супстанца)

• Доступност
• Цена
• Степен пречишћења и активности
• Пут примене
• Жвакање (апсорпција кроз оралну слузокожу) Орална примена (апсорпција у гастроинтестиналном тракту) Интраназална примена
• Парентерално (интравенозно, субкутано или интрамускуларно) Инхалација
• Брзина почетка и престанка дејства (фармакокинетика) одређена је истовремено природом супстанце и карактеристикама људског метаболизма.

„Домаћин“ (особа која користи психоактивну супстанцу)

• Наследност
• Урођена толеранција
• Стопа развоја стечене толеранције
• Вероватноћа да се интоксикација доживљава као задовољство
• Ментални симптоми
• Претходно искуство и очекивања
• Склоност ка ризичном понашању

Среда

• Друштвени услови
• Односи у друштвеним групама Утицај вршњака, узори
• Доступност других начина за уживање или забаву
• Могућности за посао и образовање
• Условни стимулуси: спољашњи фактори се повезују са употребом дрога након поновљене употребе у истом окружењу

Супстанце са брзим почетком деловања имају већу вероватноћу да изазову зависност. Ефекат који се јавља убрзо након узимања такве супстанце вероватно ће покренути низ процеса који на крају доводе до губитка контроле над употребом супстанце. Време потребно да супстанца стигне до рецептора у мозгу и њена концентрација зависе од начина примене, брзине апсорпције, карактеристика метаболизма и способности продирања крвно-мождане баријере. Историја кокаина јасно показује како се способност исте супстанце да изазове зависност може променити са променом њеног облика и начина примене. Употреба ове супстанце почела је жвакањем листова коке. Притом се ослобађа алкалоид кокаин, који се полако апсорбује кроз слузокожу усне дупље. Као резултат тога, концентрација кокаина у мозгу се повећава веома споро. Стога се благи психостимулантни ефекат жвакања листова коке појављивао постепено. Истовремено, током неколико хиљада година употребе листова коке од стране андских Индијанаца, случајеви зависности, ако су и примећени, били су изузетно ретки. Крајем 19. века, хемичари су научили да екстрахују кокаин из листова коке. Тако је постао доступан чисти кокаин. Постало је могуће узимати кокаин у високим дозама орално (где се апсорбовао у гастроинтестиналном тракту) или шмркати прах у нос тако да га је апсорбовала носна слузокожа. У овом другом случају, дрога је деловала брже, а њена концентрација у мозгу била је већа. Након тога, раствор кокаин хидрохлорида је почео да се примењује интравенозно, што је узроковало бржи развој ефекта. Са сваким таквим напретком, постизани су виши нивои кокаина у мозгу, а брзина почетка дејства се повећавала, а уз то се повећавала и способност супстанце да изазове зависност. Још једно „достигнуће“ у методама примене кокаина догодило се 1980-их и повезано је са појавом такозваног „крека“. Крек, који се могао купити веома јефтино директно на улици (за 1-3 долара по дози), садржао је алкалоид кокаина (слободна база), који је лако испаравао када се загреје. Удисање паре крека производило је исте концентрације кокаина у крви као и његово интравенозно убризгавање. Плућни пут је посебно ефикасан због велике површине за апсорпцију дроге у крв. Крв са високим садржајем кокаина враћа се у леву страну срца и одатле улази у системску циркулацију без разблаживања венском крвљу из других делова. Стога се у артеријској крви ствара већа концентрација дроге него у венској крви. Због тога, дрога брже стиже до мозга. Ово је преферирани пут примене кокаина код зависника од никотина и марихуане. Стога, удисање пара крека ће брже изазвати зависност него жвакање листова коке, гутање кокаина или шмркање кокаина у праху.

Иако су карактеристике супстанце веома важне, оне не могу у потпуности објаснити зашто се развија злоупотреба и зависност. Већина људи који пробају дрогу не користе је поново, а још мање постају зависни. „Експерименти“ чак и са супстанцама које имају снажан појачавајући ефекат (на пример, кокаин) доводе до развоја зависности само у малом броју случајева. Развој зависности, дакле, зависи и од две друге групе фактора – карактеристика особе која користи дрогу и околности њеног живота.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фактори повезани са корисником супстанце („домаћином“)

Осетљивост људи на психоактивне супстанце знатно варира. Када се иста доза супстанце примени код различитих људи, њена концентрација у крви није иста. Ове варијације се барем делимично објашњавају генетски одређеним разликама у апсорпцији, метаболизму и излучивању супстанце, као и у осетљивости рецептора на које делује. Један од резултата ових разлика је да се ефекат супстанце може субјективно осећати различито. Код људи је веома тешко одвојити утицај наслеђа од утицаја околине. Могућност да се утицај ових фактора процени одвојено пружају студије деце која су рано усвојена и нису имала контакт са својим биолошким родитељима. Примећено је да је биолошка деца алкохоличара склонија развоју алкохолизма чак и ако су их усвојили људи који немају зависност од алкохола. Међутим, истраживања улоге наследних фактора у овој болести показују да је ризик од развоја алкохолизма код деце алкохоличара повећан, али 100% унапред одређен. Ови подаци указују да је реч о полигеној (мултифакторској) болести, чији развој зависи од многих фактора. Приликом проучавања једнојајчаних близанаца са истим скупом гена, стопа подударности за алкохолизам не достиже 100%, али је значајно већа него код двојајчаних близанаца. Један од биолошких индикатора који утичу на развој алкохолизма је урођена толеранција на алкохол. Студије показују да синови алкохоличара имају смањену осетљивост на алкохол у поређењу са младим људима истих година (22 године) са сличним искуством пијења алкохолних пића. Осетљивост на алкохол је процењена проучавањем ефекта две различите дозе алкохола на моторичке функције и субјективним осећајем опијености. Када су ови мушкарци поново прегледани 10 година касније, испоставило се да су они који су били толерантнији (мање осетљиви) на алкохол у 22. години имали већу вероватноћу да касније развију зависност од алкохола. Иако је толеранција повећавала вероватноћу развоја алкохолизма без обзира на породичну историју, удео толерантних појединаца био је већи међу људима са позитивном породичном историјом. Наравно, урођена толеранција на алкохол не чини особу алкохоличарем, али значајно повећава вероватноћу развоја ове болести.

Истраживања показују да супротан квалитет - отпорност на алкохолизам - такође може бити наследан. Етанол се претвара у ацеталдехид уз помоћ алкохол дехидрогеназе, који се затим метаболише помоћу митохондријалног алдехида ацеталдехида (ADCH2). Мутација у гену ADCH2 је честа, што може учинити ензим мање ефикасним. Овај мутантни алел је посебно чест међу Азијатима и доводи до акумулације ацеталдехида, токсичног производа алкохола. Носиоци овог алела доживљавају изузетно непријатан налет крви у лице 5-10 минута након конзумирања алкохола. Вероватноћа развоја алкохолизма код ове категорије људи је мања, али његов ризик није потпуно елиминисан. Постоје људи са јаком мотивацијом да пију алкохол, који стоички подносе осећај налета како би искусили друге ефекте алкохола - могу постати алкохоличари. Дакле, развој алкохолизма не зависи од једног гена, већ од многих генетских фактора. На пример, људи са наследном толеранцијом на алкохол и стога склони развоју алкохолизма могу одбити да пију алкохол. Насупрот томе, људи који доживљавају налет од алкохола могу наставити да га злоупотребљавају.

Ментални поремећаји су још један важан фактор у развоју зависности. Неки лекови пружају тренутно субјективно олакшање менталних симптома. Пацијенти са анксиозношћу, депресијом, несаницом или одређеним психолошким карактеристикама (као што је стидљивост) могу случајно открити да одређене супстанце пружају олакшање. Међутим, ово побољшање је привремено. Уз поновљену употребу, развијају толеранцију, а временом и компулзивну, неконтролисану употребу дрога. Самолечење је један од начина на који људи упадају у ову замку. Међутим, проценат зависника који су се икада самолечили остаје непознат. Иако се ментални поремећаји често налазе код особа које злоупотребљавају супстанце и траже лечење, многи од ових симптома се развијају након што је особа почела да злоупотребљава супстанцу. Генерално, супстанце које изазивају зависност производе више менталних поремећаја него што их ублажавају.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Спољни фактори

Почетак и наставак употребе илегалних дрога у великој мери је под утицајем друштвених норми и родитељског притиска. Понекад адолесценти користе дроге као облик побуне против ауторитета својих родитеља или старатеља. У неким заједницама, корисници дрога и дилери дрога су узори који су поштовани и привлачни младима. Недостатак приступа другим могућностима за забаву и задовољство такође може бити важан. Ови фактори су посебно важни у заједницама са ниским нивоом образовања и високом незапосленошћу. Наравно, ово нису једини фактори, али они појачавају утицај осталих фактора описаних у претходним одељцима.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фармаколошки феномени

Иако су злоупотреба и зависност изузетно сложена стања чије манифестације зависе од многих околности, карактерише их низ уобичајених фармаколошких феномена који се јављају независно од социјалних и психолошких фактора. Прво, карактерише их промена у одговору организма на поновљено давање супстанце. Толеранција је најчешћи тип промене у одговору на поновљено давање исте супстанце. Може се дефинисати као смањење одговора на супстанцу када се поново примени. Уз довољно осетљиве методе за процену дејства супстанце, развој толеранције на неке од њених ефеката може се приметити након прве дозе. Дакле, друга доза, чак и ако се примени само неколико дана касније, имаће нешто мањи ефекат од прве. Временом се толеранција може развити чак и на високе дозе супстанце. На пример, код особе која никада раније није користила диазепам, овај лек обично изазива седативни ефекат у дози од 5-10 мг. Али они који су га више пута користили да би добили одређену врсту „хаја“ могу развити толеранцију на дозе од неколико стотина милиграма, а у неким документованим случајевима забележена је толеранција и на дозе које прелазе 1000 мг дневно.

Толеранција на неке ефекте психоактивних супстанци развија се брже него на друге. На пример, када се примењују опиоиди (као што је хероин), толеранција на еуфорију се брзо развија, а зависници су приморани да повећавају дозу како би „ухватили“ овај неухватљиви „хај“. Насупрот томе, толеранција на ефекте опиоида на црева (слабљење покретљивости, затвор) развија се веома споро. Дисоцијација између толеранције на еуфорогени ефекат и ефекта на виталне функције (као што су дисање или крвни притисак) може изазвати трагичне последице, укључујући смрт. Злоупотреба седатива као што су барбитурати или метаквалон је прилично честа међу адолесцентима. Уз поновљену примену, они морају да узимају све веће дозе како би искусили стање интоксикације и поспаности које доживљавају као „хај“. Нажалост, толеранција на овај ефекат седатива развија се брже него толеранција на ефекте ових супстанци на виталне функције можданог стабла. То значи да се терапеутски индекс (однос дозе која изазива токсични ефекат и дозе која изазива жељени ефекат) смањује. Пошто претходна доза више не изазива осећај „надимања“, ови млади људи повећавају дозу изнад безбедног распона. А када је поново повећају, могу достићи дозу која сузбија виталне функције, што доводи до наглог пада крвног притиска или респираторне депресије. Резултат таквог предозирања може бити фаталан.

„Јатрогена зависност“. Овај термин се користи када пацијенти развију зависност од прописаног лека и почну да га узимају у прекомерним дозама. Ова ситуација је релативно ретка, с обзиром на велики број пацијената који узимају лекове који могу изазвати толеранцију и физичку зависност. Пример су пацијенти са хроничним болом који узимају лек чешће него што је лекар прописао. Ако лекар који их лечи препише ограничену количину лека, пацијенти могу, без знања лекара, потражити друге лекаре и хитне медицинске службе у нади да ће добити додатне количине лека. Због страха од зависности, многи лекари непотребно ограничавају прописивање одређених лекова, тиме осуђујући пацијенте, на пример, оне који пате од синдрома бола, на непотребну патњу. Развој толеранције и физичке зависности је неизбежна последица хроничног лечења опиоидима и неким другим лековима, али толеранција и физичка зависност саме по себи не значе нужно развој зависности.

Зависност као болест мозга

Хронична примена супстанци које изазивају зависност доводи до перзистентних промена у понашању које су невољне, условљене рефлексе и трају дуго времена, чак и уз потпуну апстиненцију. Ови условљени рефлекси или трагови памћења изазвани психоактивним супстанцама могу играти улогу у развоју рецидива компулзивне употребе дрога. Виклер (1973) је први скренуо пажњу на улогу условљеног рефлекса у развоју зависности. Бројне студије су испитивале неурохемијске промене, као и промене на нивоу транскрипције гена, повезане са дуготрајном применом психоактивних супстанци. Резултати ових студија не само да продубљују наше разумевање природе зависности, већ и отварају нове могућности за њено лечење и развој терапијских приступа сличних онима који се користе код других хроничних болести.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Социо-економски трошкови злоупотребе супстанци

Тренутно, најважније клиничке проблеме у Сједињеним Државама изазивају четири супстанце - никотин, етил алкохол, кокаин и хероин. Само у Сједињеним Државама, 450.000 људи годишње умре од никотина садржаног у дуванском диму. Према неким проценама, до 50.000 непушача такође умире сваке године од пасивног излагања дуванском диму. Дакле, никотин је најозбиљнији проблем јавног здравља. За годину дана, алкохолизам наноси економске губитке друштву од 100 милијарди долара и одузима животе 100.000 људи у Сједињеним Државама, од којих 25.000 гине у саобраћајним несрећама. Илегалне дроге попут хероина и кокаина, иако је њихова употреба често повезана са ХИВ инфекцијом и криминалом, ређе су узрок смрти - оне чине 20.000 случајева годишње. Ипак, економска и друштвена штета коју узрокује употреба илегалних дрога је огромна. Влада САД годишње троши приближно 140 милијарди долара на програм „Рат против дрога“, при чему приближно 70% тог износа иде на разне законске мере (као што је борба против трговине дрогом).

Зависници често преферирају једну од ових супстанци, између осталог и на основу њене доступности. Али често прибегавају комбинацији дрога из различитих група. Алкохол је уобичајена супстанца која се комбинује са скоро свим другим групама психоактивних супстанци. Неке комбинације заслужују посебан помен због синергијског ефекта комбинованих супстанци. Пример је комбинација хероина и кокаина (тзв. „спидбол“), о чему се говори у одељку о зависности од опиоида. Приликом прегледа пацијента са знацима предозирања или синдрома одвикавања, лекар треба да размотри могућност комбинације, јер свака од дрога може захтевати специфичну терапију. Око 80% алкохоличара и још већи проценат корисника хероина су такође пушачи. У овим случајевима, лечење треба да буде усмерено на обе врсте зависности. Клиничар треба првенствено да лечи најхитнији проблем, што је обично зависност од алкохола, хероина или кокаина. Међутим, приликом спровођења курса лечења, пажњу треба обратити и на корекцију пратеће зависности од никотина. Озбиљна зависност од никотина не може се игнорисати само зато што је главни проблем злоупотреба алкохола или хероина.