Отомастоидитис код новорођенчади: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Истраживање отомастоидитиса код одојчади покренуо је водећи немачки отоларинголог А. Тролч 1856. године.

Полиморфни симптоми, честе компликације, карактеристике анатомске структуре, значајне субјективне и објективне тешкоће у дијагностици и лечењу акутног упала средњег ува омогућавају нам да ову болест издвојимо у посебну категорију са специфичним карактеристикама. У детињству, инфламаторни процес, по правилу, захвата све дисајне путеве и структуре средњег ува, које, због свог непотпуног интраутериног развоја, широко комуницирају једни са другима и садрже остатке ембрионалних ткива која нису заштићена од инфективне инвазије, у којима се патогена флора умножава са посебним сјајем.

Епидемиологија отомастоидитиса код одојчади. Према румунском аутору И.Тесуу (1964), отомастоидитис се најчешће јавља код одојчади млађе од 6 месеци, након чега експоненцијално опада на учесталост појаве код одраслих. На основу обимног статистичког материјала добијеног као резултат испитивања 1062 одојчади у дечјој болници за децу са различитим заразним болестима, аутор је пронашао отомастоидитис код 112 деце (10,5%), при чему је већина њих била млађа од 4 месеца; 67 случајева (75%) догодило се лети током епидемије дизентерије, док се у јесен - 28 (31%), а у јесен и зиму - 17 (19%). Ови подаци указују да је учесталост отомастоидитиса код одојчади директно зависна од општег стања организма, које може бити поремећено различитим уобичајеним заразним болестима и узроцима који слабе имуни систем (дечја дијатеза, алергије, недостатак витамина, нутритивни недостатак, дистрофија, метаболички поремећаји, неповољни социјални фактори итд.).

Узроци. Микробиота отомастоидитиса код одојчади обухвата стрептококе, пнеумококе, укључујући и мукозне, и ређе стафилококе. У 50% случајева, ово је симбиоза стафилокока и стрептокока, 20% - пнеумокока, 10% пнеумокока и стрептокока, а у 15% случајева, полиморфна микробиота.

Патогенеза отомастоидитиса код одојчади. Локални фактори који доприносе развоју отомастоидитиса код одојчади су широке, праве и кратке слушне цеви и улаз у мастоидну пећину, што доприноси доброј комуникацији свих шупљина средњег ува са назофаринксом, велика запремина мастоидне пећине, која је окружена сунђерастом, обилно васкуларизованом кости, што доприноси хематогеном ширењу инфекције кроз коштане системе средњег ува. Познато је да се средње уво у процесу ембриогенезе формира из дивертикулума назофаринкса, урастајући у формирајућу темпоралну кост, а његове ваздушне шупљине чине јединствени ћелијски систем са дисајним путевима параназалних синуса. Отуда и блиски патогенетски односи ових последњих са средњим ухом. У већини случајева, почетна тачка отомастоидитиса код одојчади је назофаринкс са бројним инфламаторним процесима локализованим у њему (аденоидитис, риносинуситис, фарингитис итд.), као и болести слушне цеви, које су последица ових процеса, а која је главни „добављач“ инфекције за средње ухо.

Поред горе наведених анатомских карактеристика структуре средњег ува код новорођенчета, Ж. Лемоан и Х. Шатеље описали су одређену дијафрагму уха која постоји код одојчади до 3 месеца старости, а која дели средње уво на два дела - горње-задњи део, који се налази изнад и иза епитимпаничног удубљења, мастоидне пећине и улаза у њу, и доњи део - саму бубну дупљу. Ова дијафрагма има отвор у центру, који, међутим, не обезбеђује довољну комуникацију између пећине и бубне дупље, што отежава одлив из ове друге у бубну дупљу и даље до слушне цеви. Након 3 месеца, ова дијафрагма подлеже ресорпцији. Поред тога, код одојчета, остаци растреситог ембрионалног ткива, које је повољно тло за развој микроорганизама, дуже се чувају у субмукозном слоју средњег ува. Фактор који доприноси развоју отомастоидитиса код дојене бебе је њен хоризонтални положај током храњења, јер у овом положају патолошки садржај назофаринкса и течни прехрамбени производи и регургитација најлакше продиру из назофаринкса кроз слушну цев у шупљину средњег ува. Тако се метиленско плаво инсталирано у ждрелу може детектовати у бубној дупљи након неколико минута.

У патогенези отомастоидитиса код одојчади разликују се три пута инфекције: „механички“ пут из назофаринкса кроз слушну цев директно у бубну дупљу, лимфогени и хематогени пут. Постојање хематогеног пута доказује истовремена појава билатералног отомастоидитиса код одојчади са било којом општом инфекцијом, као што су мале богиње или шарлах.

Симптоми отомастоидитиса код одојчади. Постоје три клиничка облика отитиса медија код одојчади: очигледни, латентни и скривени, или такозвани педијатријски, облик, будући да његово постојање подржавају углавном педијатри, али га већина отолога одбацује.

Очигледан облик се обично јавља код деце еутрофичне конституције, са добром исхраном и негом, код такозване робусне деце. Болест почиње изненада - првенствено или као последица акутног аденоидитиса, најчешће билатералног инфламаторног процеса са интервалом између појаве у једном и другом уху од неколико сати или дана. Телесна температура брзо достиже 39-40°C. Дете вришти, жури, трља главу о јастук, приноси руку болном уху или је у летаргичком стању (интоксикација), не спава, не једе; често се примећују гастроинтестинални поремећаји, повраћање, понекад конвулзије. Ендоскопски се откривају знаци акутне упале средњег ува. Притиском на претрахеални и мастоидни предео, дете почиње да вришти од бола (Вахеров симптом). Након парацентезе, отитис се може елиминисати у року од неколико дана, али се даље може развити у мастоидитис. У овом другом случају, количина гноја у спољашњем слушном каналу се повећава, он пулсира, добија жуто-зелену боју, слушни канал се сужава због надвишења задњег горњег зида, едематозна, јако хиперемична слузокожа може пролабирати кроз перфорацију, стварајући утисак полипа (лажни или „акутни“ полип). У ретроаурикуларном региону откривају се пастозност коже и оштар бол приликом палпације, као и локални и цервикални лимфаденитис. Када се јави мастоидитис, општи знаци инфламаторног процеса се поново интензивирају, као на почетку болести. Благовремена антротомија доводи до брзог излечења, али кашњење у њеном спровођењу обично узрокује појаву субпериосталног ретроаурикуларног апсцеса, док ушна шкољка штрчи напред и надоле, ретроаурикуларни набор се изглађује. Формирање апсцеса и продор гноја у субпериостални простор и даље под кожу са формирањем гнојне фистуле побољшава опште стање детета и често доводи до спонтаног опоравка. Према бројним ауторима, субпериостални апсцес код одојчади у 20% случајева се јавља у одсуству очигледних знакова отитиса са релативно задовољавајућим општим стањем детета.

Дијагноза субпериосталног апсцеса код новорођенчета, по правилу, не изазива потешкоће; разликује се од аденофлегмона ретроаурикуларне регије, који се јавља код спољашњег отитиса.

Облици отомастоидитиса код одојчади.

Латентни облик се јавља код ослабљене деце, са хипотрофичном конституцијом, у неповољним породицама или код деце са ослабљеним имунитетом, метаболичким поремећајима, која су прележала општу заразну болест. Често се овај облик отитиса јавља у одсуству локалних знакова упале или са њиховим значајним смањењем. Локални знаци су маскирани општим тешким стањем, чији узрок остаје нејасан дуго времена (данима и недељама). Латентни облик отитиса код одојчета може се јавити у облику једног од три клиничка синдрома - колероликог, или токсичног, кахектичног и заразног.

Токсични синдром је најтежи и карактеришу га знаци дубоке интоксикације организма: очи су окружене плаветнилом, поглед је фиксиран, откривају се знаци енофталмуса. Дете је непокретно, не плаче, не једе, не спава, лице показује израз патње и страха, екстремитети су хладни, плавкасти, кожа је бледа, са оловним нијансом, сува, тургор јој је нагло смањен, фонтанела је увучена. Дисање је учестало, плитко, тахикардија, срчани тонови су ослабљени, понекад се чује систолни шум, могу се приметити знаци токсичног миокардитиса. Стомак је мекан, јетра и слезина су увећане. Примећују се знаци поремећаја варења: повраћање, дијареја до 10-20 пута дневно, дехидрација са брзим смањењем телесне тежине на 100-300 г/дан, што је претећи прогностички знак. Телесна температура флуктуира око 38-40°C, у терминалној фази или још више расте или пада испод 36°C, што је знак скоре смрти. У крви - леукоцитоза до (20-25)x10 ⁹ /л, анемија. Анализа урина открива олигурију, албуминурију; појављује се оток лица и екстремитета, што указује на оштећење бубрега. Метаболички поремећај карактерише хиперхлоремија, што је контраиндикација за интравенозну примену раствора натријум хлорида, уз предност раствора глукозе.

Кахексични синдром карактерише постепено смањење исхране детета, мање изражени општи симптоми, спорији пад телесне тежине и повишена телесна температура која остаје на истом нивоу (37,5...38,5°C).

Латентни облик. Као што је горе наведено, овај облик такозваног „окултног“ или „педијатријског“ отомастоидитиса код одојчета јавља се без икаквих објективних локалних или субјективних знакова и углавном је „дијагноза претпоставке“ педијатара, који често инсистирају на антротомији због овог општег клиничког тока објективно недијагностиковане болести. Педијатријски отолози (ОРЛ специјалисти) углавном одбацују присуство овог облика. Статистички подаци показују да се опоравак од одређеног токсичног стања код деце током парацентезе или антротомије (без откривања гнојног исцедка у средње уво) на инсистирање педијатра јавља само у 11% случајева. У осталим случајевима хируршког „лечења“ клинички ток опште болести није заустављен. У овим случајевима, хируршка интервенција не само да не зауставља општи патолошки процес, већ може изазвати нагло погоршање стања детета и, према страним статистикама, изазвати фаталан исход (50-75%).

Уколико постоји сумња на извор инфекције у отомастоидном региону, пажња лекара треба првенствено да буде усмерена на стање слушне цеви и фарингеалних лимфаденоидних формација. Према мишљењу бројних аутора, богато инервисана ткива назофаринкса, ако у њима постоји извор инфекције, могу послужити као центар за генерисање патолошких рефлекса, чија акумулација изазива неравнотежу у аутономној регулацији организма и потенцира изворе инфекције, укључујући и у горњим дисајним путевима, што узрокује извесну генерализацију инфективних и токсико-алергијских процеса. Овај концепт даје основу да се горе описана стања назову неуротоксикозе, што одређује употребу метода и средстава која нормализују стање нервног система у комплексном лечењу.

Клинички ток отомастоидитиса код одојчета одређује се његовим општим физичким стањем, активношћу имуног система, присуством или одсуством хроничних жаришта инфекције и латентних општих болести (рахитис, дијатеза, недостатак витамина, хипотрофија итд.). Што је боље опште физичко стање детета, то су очигледнији знаци запаљенског процеса у средњем уху, али и ефикасније се тело бори против инфекције и ефикасније су методе лечења које се користе. Код ослабљене деце, запаљенски процес је торпиднији, али његове последице могу бити опасније и препуне тешких компликација.

Прогноза за горе описане облике отомастоидитиса код одојчади је веома озбиљна и одређена је ефикасношћу лечења.

Прогноза је одређена обликом болести. У отвореном облику, она је углавном повољна, а уз адекватан третман, опоравак се јавља за 10-15 дана без икаквих морфолошких или функционалних негативних последица. У латентном облику, као што је горе описано, прогноза је веома озбиљна, будући да је проценат смртних исхода у њему, према страним статистикама, средином 20. века флуктуирао од 50 до 75.

Компликације отомастоидитиса код одојчади. Најопаснија компликација је менингоенцефалитис, који се манифестује конвулзијама, агитацијом или депресијом, повећаним интракранијалним притиском и испупчењем фонтанеле. Када се фонтанела пробије, цереброспинална течност шикља под високим притиском. Њен цитолошки, биохемијски и микробиолошки преглед указује на присуство менингитиса.

Компликације попут синусне тромбозе, апсцеса мозга, лабиринтитиса и оштећења фацијалног живца јављају се изузетно ретко.

Компликације „на даљину“ у касном периоду болести или на врхунцу процеса могу бити бронхопнеумонија, пиодерма, вишеструки тачкасти поткожни апсцеси, апсцеси у подручју ињекције. Опште компликације се манифестују у облику токсикозе и сепсе.

Дијагноза отомастоидитиса код одојчади је у свим случајевима веома тешка због преваленције општих токсичних феномена над локалним променама које маскирају ове друге, као и због тешкоћа отоскопског прегледа. Важну улогу у постављању дијагнозе игра испитивање родитеља ради утврђивања претходних акутних или хроничних болести које су могле изазвати тренутну болест. Отоскопија открива инфламаторне промене у бубној опни, присуство гноја у спољашњем слушном каналу, сужење спољашњег слушног канала (надвишење његовог задњег горњег зида), постаурикуларне знаке мастоидитиса итд. Дијагноза се допуњује радиографијом темпоралних костију, која открива типичне знаке отоантритиса и мастоидитиса.

Лечење одојчади која пате од различитих облика отомастоидитиса подразумева употребу нехируршких и хируршких метода.

Нехируршко лечење обухвата, пре свега, сузбијање дехидрације поткожном, интраректалном или интравенском применом одговарајућих изотоничних раствора натријум бикарбоната, глукозе, као и плазме и њених замена (према диференцираним индикацијама узимајући у обзир биохемијске параметре крви и телесну тежину детета). У случају анемије, индикована је трансфузија крви у малим количинама (50-100 мл).

Орална исхрана у акутној фази болести треба да буде ограничена на давање неколико кашичица раствора глукозе. Функције главних система организма (срчаног, уринарног, имуног, дигестивног итд.) треба да буду под надзором одговарајућих специјалиста. Антибактеријски третман је ефикасан само у случају очигледне упале у средњем уху и као преоперативна припрема у случају потребе за хируршким лечењем.

Хируршко лечење подразумева употребу парацентезе, трепанопунктуру мастоидног наставка, укључујући пећину, антротомију и антромастоидотомију.

Горе поменуте хируршке интервенције се изводе према строгим индикацијама и само у ретким случајевима за ex jubantibus дијагностику и у случајевима када се открију јасни знаци отомастоидитиса. Главна хируршка интервенција је антротомија, која се затим, ако је индиковано, може наставити као мастоидектомија.

Антротомија почиње локалном анестезијом инфилтрацијом хируршког подручја са 0,5-1% раствором новокаина у дози која одговара телесној тежини детета, уз додатак 1 капи 0,1% раствора адреналина на 1 мл раствора новокаина. Рез ткива у ретроаурикуларном подручју се врши слој по слој веома пажљиво.

Периостеум се пресеца попречно, што олакшава његово одвајање и спречава његово оштећење. Трепанација кости се врши 3-4 мм иза задњег зида спољашњег слушног канала. За то се користи жлебљено длето, оштра кашика или резач.

Након отварања пећине мастоидног наставка, патолошки измењена кост и гранулације се пажљиво уклањају. Затим се пећина мастоидног наставка проширује, са ризиком од дислокације наковалња и оштећења фацијалног канала и хоризонталног дела латералног полукружног канала. Уколико је неопходна мастоидектомија, постоји ризик од трауме сигмоидног синуса. Рана у ретроаурикуларном пределу може остати неушивена или се на њу стављају 2-3 шава са градуатором. Кожа око ране се третира вазелином.

Постоперативни третман се спроводи под надзором педијатра. Састоји се од систематских превијања, симптоматског и патогенетског општег лечења, санације идентификованих хроничних жаришта инфекције, општих јачајућих мера у складу са стањем детета.

[ 1 ]