Цревне лезије изазване зрачењем - Узроци

Радијациона болест или оштећење зрачењем низа органа, укључујући црева, развија се употребом нуклеарног оружја (трагедија у Хирошими и Нагасакију 1945. године), кршењем безбедносних прописа и немарним руковањем изворима јонизујућег зрачења (догађаји у Чернобиљској нуклеарној електрани), ирационалним применом великих доза радиотерапије. Код локалног зрачења трбушне дупље и карличних органа, чија укупна доза прелази 40 Gy (4000 рад), могу се развити патолошке промене, углавном у цревима. Најчешће је оштећење танког и дебелог црева комбиновано, мада се често примећује изоловани процес у једном од ових делова црева.

Први клинички извештај о оштећењу црева након радиотерапије малигних неоплазми направили су 1917. године К. Франц и Ј. Орт. Како се обим радиотерапије ширио, повећавао се и број извештаја о њеним компликацијама. Посебно је примећено да зрачење различитих карличних, интраперитонеалних и ретроперитонеалних неоплазми доводи до развоја радијационог ентеритиса и колитиса код 5-15% пацијената. Према Д. Л. Ернесту, Ј. С. Триру (1983), оштећење гастроинтестиналног тракта изазвано зрачењем и даље је један од главних и озбиљних клиничких проблема.

Механизам оштећења црева изазваног јонизујућим зрачењем првенствено зависи од његовог дејства на епител слузокоже, који је веома осетљив на излагање зрачењу. Зрачење сузбија пролиферацију ћелија у криптама, што узрокује карактеристичне акутне поремећаје. Ако је доза зрачења мала, пролиферација епителних ћелија се обнавља прилично брзо, а оштећење слузокоже нестаје 1-2 недеље након зрачења. Ефекат поновљених доза зрачења зависи од трајања зрачења и фазе ћелијског обнављања епитела крипте. Утврђено је да су епителне ћелије посебно радиосензитивне у Г1-постмитотичкој фази и резистентне у касној С-синтетичкој фази. Трајање интервала између зрачења је од великог значаја за обнављање процеса регенерације епитела слузокоже црева током фракционог зрачења.

Као што се може видети, на развој акутних и хроничних промена карактеристичних за радијациони ентеритис утиче не само укупна доза зрачења и начин њене примене, већ и време између курсева терапије.

Радиотерапија првенствено и најчешће утиче на епител. Такође утиче на мезенхималну тканину, која је најважнија у настанку удаљених последица. На пример, ендотел артериола субмукозног омотача танког црева је веома осетљив на дејство јонизујућег зрачења и реагује на високе дозе пролиферацијом. Васкуларни поремећаји се јављају 1 недељу или 1 месец након акутног оштећења слузокоже. Зид крвног суда подлеже фибриноидним променама, што потом олакшава васкуларну тромбозу. Развија се облитерирајући ендартеритис и ендофлебитис, што доводи до исхемијских поремећаја цревног зида са накнадном улцерацијом и некрозом. Уношење бактерија у некротично ткиво, које се повећава како се снабдевање крвљу погоршава, погоршава стање пацијента и погоршава оштећење цревног зида.

Након масивног зрачења, црево постаје едематозно; фибробласти се активирају, везивно ткиво подлеже хијалинози, у чијем развоју учествују и ћелије глатких мишића. Као резултат тога, формира се екстензивна фиброза, која може довести до сужавања црева, као и до уништења површине слузокоже. Сходно томе, јонизујуће зрачење може изазвати и пролазне промене у структури слузокоже и функцији црева, као и задебљање, улцерацију и фиброзу црева.

Поред акутних и хроничних промена, постоје субакутне и латентне промене. Акутне промене се јављају одмах након зрачења и праћене су поремећајем пролиферације и сазревања епитела у комбинацији са смањењем митозе ћелија крипте. У танком цреву долази до карактеристичног скраћивања ресица и смањења дебљине слузокоже, као и до њене хиперемије, едема и екстензивне инфламаторне ћелијске инфилтрације. Могући су апсцеси крипте који садрже неутрофиле, еозинофиле и ексфолијиране епителне ћелије. Чиреви се могу јавити код продуженог или масивног зрачења.

Субакутне промене се јављају 2-12 месеци након радиотерапије. Оне су прилично разноврсне. Током овог периода, ендотелне ћелије артериола танког црева у субмукозном слоју могу отићи, одлепити се од базалне мембране и на крају подлегнути некрози. У лумену крвног суда налазе се тромби, а у неким случајевима долази до њихове реканализације. У интими се налазе велике пенасте ћелије, које се, према неким истраживачима, сматрају важним дијагностичким знаком оштећења крвних судова зрачењем код људи. Субмукозни слој постаје задебљан, склеротичан и често садржи велике, неправилно обликоване фибробласте. Резултат облитеративних промена у малим артериолама је прогресивна исхемија. Степен васкуларног оштећења и исхемијске фиброзе варира и није увек изражен, тако да у субакутном периоду цревна циркулација крви често није значајно оштећена, осим у случајевима када је зрачењу претходило обољење које погађа крвне судове (хипертензија, дијабетес мелитус, генерализована атеросклероза или коронарна и срчана инсуфицијенција). Инсуфицијенција микроциркулације услед радијационог васкулитиса, која је најопаснија, најчешће се јавља у сигмоидном колону и ректуму. Апсцеси и фистуле могу се формирати у ткивима која повезују дебело црево са вагином, бешиком и илеумом. Карцином црева је касна и релативно ретка манифестација његовог оштећења зрачењем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]