Општи принципи клиничког прегледа пацијента са болом

Кључ за правилну дијагнозу је комплетна анамнеза и физички преглед. Налази прегледа, заједно са прегледом претходног отпуста пацијента и дијагностичких обрада, пружају кључ за диференцијалну дијагнозу и лечење. У медицини бола, већина пацијената је посетила разне специјалисте, прошла разне дијагностичке тестове и на крају дошла у клинику за бол као последње уточиште. Са напретком у истраживању и бољом обуком за прве реаговатеље, овај тренд почиње да се мења, са све већим бројем пацијената који се упућују специјалистима за бол раније у току болести, са повољнијим исходом као резултатом.

• Анкета за пацијенте

Историја бола: локализација бола, време почетка напада, интензитет, карактер, пратећи симптоми, фактори који погоршавају и смањују бол.

Важно је знати када и како је бол почео. Појава бола треба да буде тачно описана (нпр. изненадна, постепена или брза). Ако су познати окидач, време и околности појаве бола, онда је узрок лакше утврдити. У случајевима повреда на раду и саобраћајних несрећа, стање пацијената пре и после повреде мора бити правилно протумачено и документовано.

Трајање бола је веома важно. Ако је епизода бола краткотрајна, као што је акутни бол, лечење треба да буде усмерено на отклањање узрока. У случају хроничног бола, основни узрок је обично већ отклоњен и лечење треба да се фокусира на оптималну дугорочну терапију.

Различите методе се користе за одређивање интензитета бола. Пошто су тегобе на бол потпуно субјективне, могу се упоредити само са сопственим болом који је особа икада искусила; не могу се упоредити са описом бола друге особе. Неколико скала се користи за описивање такозваног нивоа бола. Најчешће коришћена скала је визуелна аналогна скала (ВАС) интензитета бола. Користећи ову скалу, од пацијената се тражи да поставе маркер на непрекидну линију од 100 мм између вредности „без бола“ и „максимално замисливи бол“. Ознака се процењује помоћу стандардног лењира и бележи као нумеричка вредност између 0 и 100. Алтернативна „метода“ процене интензитета бола је коришћење вербалне нумеричке скале за процену. Пацијент одмах идентификује број од 0 (без бола) до 100 (максимално замисливи бол). Вербална нумеричка скала за процену се често користи у клиничкој пракси. Још једна уобичајено коришћена метода је вербална скала за процену, где се интензитет рангира од без бола до благог, умереног, јаког до максимално подношљивог.

Пацијентов опис обрасца бола је веома користан када се разматрају различите врсте бола. На пример, пецкање или пробадајући бол често описује неуропатски бол, док грчеви обично описују ноцицептивни висцерални бол (нпр. спазм, стенозу или оклузију). Бол описан као пулсирање или лупање указује на васкуларну компоненту.

Такође је важно напоменути еволуцију бола од почетка напада. Неке врсте бола мењају локацију или се протежу изван примарног места повреде или трауме. Правац ширења бола пружа важне трагове о етиологији и, на крају крајева, о дијагнози и лечењу стања. Пример је комплексни регионални болни синдром (КРБС), који може почети у локализованом подручју, као што су дистални екстремитети, а затим се проширити проксимално и, у неким случајевима, чак и на контралатералну страну.

Пацијента треба питати о присуству пратећих симптома, укључујући утрнулост, слабост, гастроинтестиналне и/или генитоуринарне сметње, оток, осетљивост на хладноћу и/или смањену покретљивост удова услед бола.

Важно је идентификовати факторе који погоршавају бол, јер они понекад откривају патофизиолошки механизам бола. Иритантни механички фактори као што су различити положаји или активности (нпр. седење, стајање, ходање, савијање, подизање) могу помоћи у разликовању једног узрока бола од другог. Биохемијске промене (нпр. нивои глукозе и електролита или хормонски дисбаланс), психолошки фактори (нпр. депресија, стрес и други емоционални проблеми) и фактори околине (ефекти исхране и временских промена, укључујући промене барометарског притиска) могу бити важни дијагностички трагови. Такође је важно идентификовати факторе који ублажавају бол. Одређени положаји тела могу више ублажити бол од других (нпр. у већини случајева неурогене клаудикације, седење је фактор који ублажава бол, док стајање или ходање погоршава бол). Фармаколошке интервенције и „нервни блокови“ помажу лекару да постави дијагнозу и изабере одговарајући третман.

Пацијента треба питати о претходним третманима. Информације о ефикасности аналгетика, трајању лечења, дозама и нежељеним ефектима лекова помажу да се избегне понављање метода или употреба лекова који су били неефикасни прошлог пута. Листа треба да садржи све третмане, укључујући физикалну терапију, радну терапију, мануелну терапију, акупунктуру, психолошке интервенције и посете другим клиникама за лечење бола.

Анамнеза живота

• Евалуација система.

Процена система је саставни део комплетне евалуације пацијената са хроничним и акутним болом. Неки системи могу бити директно или индиректно повезани са симптомима пацијента, док други могу бити важни за управљање или лечење болесног стања. Пример је пацијент са лошим згрушавањем крви који не може да прими ињекциону терапију; или неко са оштећењем бубрега или јетре коме је потребно прилагођавање доза лекова.

• Раније прележане болести.

Треба описати претходне здравствене проблеме, укључујући и оне који су решени. Треба забележити претходне повреде и прошле или садашње психолошке или поремећаје понашања.

• Историја хируршких интервенција.

Треба саставити списак операција и компликација, пожељно хронолошким редом, јер су неки случајеви хроничног бола последица хируршких процедура. Ове информације су важне за дијагнозу и одлуке о лечењу.

Историја употребе дрога

Лекар треба да ограничи и прилагоди унос лекова код пацијента јер се морају узети у обзир компликације, интеракције и нежељени ефекти ових лекова. Анкета треба да обухвати лекове против болова, лекове који се издају без рецепта и међусобно искључиве лекове (нпр. ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамине). Треба напоменути алергије на лекове и све друге алергије (нпр. на латекс, храну, факторе животне средине). Природа специфичне алергијске реакције на сваки лек или средство треба детаљно описати.

Социјална историја

• Општа друштвена историја.

Приликом анализе психолошких фактора, неопходно је разумети социјални статус пацијента, његову финансијску сигурност и мотивацију у понашању. Важно је да ли је пацијент ожењен, да ли има децу и да ли има посао. Важни су ниво образовања, задовољство послом и став према животу уопште. Пушење и историја зависности од алкохола или дрога су важни у процени и развоју стратегије лечења. Питања о начину живота, као што је колико времена је потребно да се стигне до посла или колико времена се проводи испред телевизора, омиљене врсте рекреације и хобија, спорт и сан, дају лекару потпунију слику о пацијенту.

• Породична историја

Детаљна породична историја, укључујући здравствено стање пацијентових родитеља, браће и сестара и потомака, пружа важне назнаке о биолошком и генетском профилу пацијента. Треба напоменути присуство ретких болести. Треба утврдити историју хроничног бола, злоупотребе алкохола или дрога и инвалидитета код чланова породице (укључујући супружника). Трагови који немају директну генетску или биолошку основу могу помоћи у откривању наследних механизама и козависног понашања.

• Професионална историја

Важно је утврдити да ли пацијент има завршено високо образовање и евентуалне академске дипломе. Обратите пажњу на специфичности тренутног посла и претходне професије. За стручну процену важни су количина времена проведеног на сваком послу, разлози за напуштање, евентуална историја судских спорова, задовољство послом и да ли пацијент ради пуно или скраћено радно време. Важно је утврдити да ли је пацијент имао групу инвалидитета, смањену радну способност или да ли је прошао стручну обуку за особе са инвалидитетом.

Преглед пацијента

Клинички преглед је фундаментално и вредно дијагностичко средство. Током протеклих неколико деценија, напредак у медицини и технологији и боље разумевање патофизиологије бола значајно су побољшали начин на који процењујемо стање различитих система, али недостаци у тачној дијагнози код већине пацијената упућених у клинику за бол истичу потребу за прегледима који се фокусирају на детаље и детаље.

Врсте прегледа обухватају и опште мултисистемске прегледе (десет органских система: мишићно-скелетни, нервни, кардиоваскуларни, респираторни, ухо/нос/грло, вид, генитоуринарни, циркулаторни/лимфни/имунолошки, ментални и кожа) и преглед једног система. У медицини бола, најчешће прегледани системи су мишићно-скелетни и нервни.

Ако је део дијагностичке или терапијске процедуре инвазиван, преглед треба да покаже да ли пацијент има факторе ризика за ове процедуре које треба узети у обзир. Коагулопатија, нелечена инфекција и конституционална неуролошка дисфункција треба да се уоче пре уметања игле или катетера или имплантације било ког уређаја. Посебан опрез треба бити потребан приликом примене локалних анестетика пацијентима са неспецификованим пароксизмима, проводне анестезије пацијентима са слабом толеранцијом на вазодилатацију или глукокортикоида пацијентима са дијабетесом.

Преглед почиње проценом појединачних система и обично се креће од главе ка стопалима.

Општи преглед

• Уставни фактори.

Треба измерити и забележити телесну тежину, виталне знаке (крвни притисак, срчани ритам, фреквенцију дисања, телесну температуру и интензитет бола). Обратите пажњу на изглед, развој, деформитете, исхрану и негу тела. Свака опрема коју пацијент донесе треба пажљиво прегледати. Пацијенти који злоупотребљавају алкохол или пушење могу испуштати специфичан мирис. Посматрање пацијента који није свестан да га неко посматра може открити недоследности које нису примећене током прегледа.

• Понашање услед бола.

Обратите пажњу на израз лица, боју и гримасе. Говорни обрасци указују на присуство емоционалних фактора, као и на алкохолну или дрогасту интоксикацију. Неки пацијенти покушавају да убеде лекара да пате од јаких болова потврђујући своје вербалне тегобе стењањем, плачем, конвулзивним покретима, хватањем болног подручја, пренаглашавањем анталгичног хода или држања, или напрезањем мишићних група. Ово, нажалост, компликује објективни преглед.

• Кожа.

Процените боју, температуру, осип и оток меких ткива. Промене у трофизму коже, ноктију и косе често се примећују код комплексног регионалног болног синдрома. Код пацијената са дијабетесом, васкуларном патологијом и периферном неуропатијом, потребно је тражити лезије које могу бити узрок хроничне бактеријемије, што захтева лечење пре имплантације металних структура (нпр. стимулатор кичмене мождине или инфузиона пумпа).

Системски преглед

• Кардиоваскуларни систем.

Систолни шум са дистрибуцијом указује на аортну стенозу, а пацијент може имати смањену толеранцију на хиповолемију и тахикардију које прате брзу вазодилатацију (нпр. након локалних спиналних анестетика и блокаде симпатичког или соларног плексуса). Пацијент са аритмијом може имати атријалну фибрилацију и може узимати антикоагуланте. Треба проверити артеријску пулсатилност (дијабетес, синдром комплексног регионалног бола и синдром торакалног отвора), венско пуњење, варици и паучасте вене. Васкуларну клаудикацију треба разликовати од неурогене клаудикације код пацијената са дијагнозом лумбалне спиналне стенозе. Пораст инвазивних кардијалних процедура као што је коронарни артеријски бајпас повећао је број младих пацијената који примају антитромбоцитна средства.

• Плућни систем.

Прегледом плућа могу се открити звуци дисања попут пуцкетања, што може указивати на конгестивну срчану инсуфицијенцију и смањену срчану резерву. Високо фреквентно хриштање може указивати на хроничну опструктивну болест плућа. Потребан је опрез код блокаде грудног коша због ризика од пнеумоторакса.

• Мускулоскелетни систем.

Преглед мишићно-скелетног система обухвата процену хода и држања. Процењују се деформитети и асиметрије. Након прикупљања анамнезе, лекар обично већ има представу о делу тела где су се развили симптоми лезије. У супротном, потребан је кратак преглед клинички значајног подручја. Позитивни тестови служе као основа за даљи и темељнији преглед захваћеног сегмента. Палпација меких ткива, коштаних структура, благо покретних и покретних зглобова може открити температурне разлике, присуство отока, накупљање течности, пукотине, пукотине, кликтање и бол. Функционално поређење десне и леве стране, мерење нормалних кривина кичме и провокација типичних симптома манипулацијом могу помоћи у одређивању механизма и локализације патолошког процеса. Мерење амплитуде покрета помаже у идентификацији хипер- и хипомобилности зглобова. Провера активних покрета одређује флексибилност, снагу мишића и спремност пацијента на сарадњу. Пасивни покрети, с друге стране, ако се правилно изводе, омогућавају нам да идентификујемо присуство бола, одредимо амплитуду и запремину. Већина потешкоћа настаје приликом испитивања пацијената са упорним болом јер они имају тенденцију да позитивно реагују на већину манипулација, што чини специфичност тестова ниском.

• Специјални тестови.

Подизање исправљеног доњег екстремитета (Ласегов знак): одређује покретљивост дуре матер и дуралне кесе на нивоу L4-S2. Осетљивост овог теста у дијагностиковању лумбалних диск хернијација је 0,6-0,97, специфичност 0,1-0,6.

Напетост ишијадичког нерва, почевши од 15 до 30 степени, процењује се у лежећем положају. Ово врши напетост на нервне корене од L4 до S2 и дура матер. Нормално, амплитуда је ограничена напетошћу тетива на нивоу од 60 до 120 степени. Елевација већа од 60 степени изазива покрет у сакроилијачном зглобу и стога може бити болна ако постоји дисфункција овог зглоба.

Основни тестови сакроилијачног зглоба који узрокују бол у задњици: (Ови тестови се раде да би се утврдило када се јавља бол у задњици):

• Док пацијент лежи на леђима, притисните илијачне кости према споља и надоле прекрштеним рукама. Ако се јави бол у задњици, поновите тест са пацијентовом подлактицом постављеном испод лумбалне кичме како бисте стабилизовали лумбалне пршљенове.
• Пацијент лежи на болној страни, испитивач снажно притиска илијум у правцу средње линије, истежући сакралне лигаменте.
• Пацијент лежи на стомаку, притискајући средину сакрума у централном смеру.
• Патриков тест (бол услед затезања лигамената) - флексија, абдукција и спољашња ротација фемура у зглобу кука са истовременом компресијом предњег горњег илијачног кичме контралатералне стране, што доводи до затезања предњег сакроилијачног лигамента.
• присилна латерална ротација бутине са потколеницом савијеном у коленском зглобу под углом од 90° док пацијент лежи на леђима.

Процена флексибилности кичме: флексија, екстензија, латерално савијање и ротација могу бити ограничени и/или болни због патологије фасетних зглобова, дискова, мишића и лигамената.

Адсонов маневар: Адсонов маневар се користи за потврду синдрома торакалног отвора. Испитивач детектује промену у радијалном пулсном пуњењу док пацијент стоји са испруженим рукама. Окретање главе ипсилатерално током инспирације може изазвати компресију крвних судова предњим скаленским мишићем. Код модификованог Адсоновог маневра, глава пацијента је окренута на контралатералну страну. Промена у пулсном пуњењу указује на компресију средњим скаленским мишићем. Неки стручњаци сматрају оба маневра непоузданим, јер могу бити позитивни код 50% здравих особа.

Тинелов тест укључује перкусију карпалног тунела. Ако је позитиван, парестезије се јављају дистално од места перкусије. Може се извести на било ком другом подручју (нпр. улнарном или тарзалном нервном каналу) где се сумња на укљештење нерва. Фаленов тест је позитиван на синдром карпалног тунела ако се утрнулост јави мање од 1 минута након пасивне флексије зглоба.

Неуролошки преглед

• Процена моторног система почиње проценом мишићне масе, мишићног тонуса и присуства спазма.

Мишићна снага се мери у горњим и доњим екстремитетима. Слабост може бити последица пацијентове невољности да сарађује, страха од бола, недовољног напора, рефлексне инхибиције моторних импулса у захваћеном екстремитету услед бола или органског оштећења. Додатне информације могу се добити тестирањем дубоких тетивних рефлекса, клонуса и абнормалних рефлекса као што је Бабински рефлекс. Процена координације и виших моторичких способности може помоћи у идентификацији повезаних дисфункција.

Интегритет функција кранијалних живаца проверава се испитивањем видних поља, покрета очију, зеница, осетљивости ока, симетрије и снаге мишића лица, слуха (на пример, коришћењем звучне виљушке, шаптањем или трењем прстију), спонтаних и рефлексних (покрети меког непца и испупчење језика).

Осетљивост се одређује лаганим додиром (Аб влакна), убодом иглом (А8 влакна) и топлим и хладним стимулусима (А8 и Ц влакна). Тактилна осетљивост се може квантитативно мерити помоћу Фрејевих длачица. Следећи симптоми се често примећују код неуропатског бола: хиперестезија, дисестезија, алодинија, хиперпатија, привремена сумација (постепено повећање осећаја бола са поновљеним ударом оштрог краја Б игле у интервалима дужим од 3 секунде).

Процена стања интелигенције је део неуропсихолошког прегледа. Потребно је проценити ниво менталних способности, оријентацију у простору и времену, говор, расположење, афект, пажњу, размишљање. Корисна метода процене је Мини-Ментални статусни тест. Тестира се оријентација у простору и времену, праксија, пажња, бројање, памћење и говор. За сваки тачан одговор додељује се 1 поен. Максималан број поена је 30. Когнитивни поремећаји се могу претпоставити ако је број освојених поена мањи од 24.

Анамнеза и физички преглед су основа за процену и лечење бола и представљају неопходне претпоставке за ефикасну терапију бола. Они су индивидуални за сваког пацијента, због сложености проблема бола и стања пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]