Онихомикоза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Онихомикоза је гљивична инфекција нокатних плоча, широко распрострањена међу становништвом свих земаља света.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује онихомикозу?

Приближно 10% популације пати од онихомикозе. Ризична група укључује пацијенте са дерматомикозом табана, дистрофијом ноктију, поремећајима циркулације и старије особе. Нокти на ногама су инфицирани 10 пута чешће него нокти на рукама. Приближно 60-80% случајева узроковано је дерматофитима (на пример, Trichophyton rubrum). У преосталим случајевима, инфекцију изазивају Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Пацијенти са хроничном кожном мукозном кандидијазом могу развити кандидиалну онихомикозу (чешћу на рукама).

Тренутно, квасци слични гљивицама рода Candida и плесни, као и мешовите гљивичне инфекције, постају све важније у етиологији онихомикозе.

Изолована инфекција нокатних плоча гљивицама је ретка. Обично се оштећење ноктију јавља секундарно када се гљивица шири са погођене коже прста, на пример, код микозе стопала, руку. Такође је могуће хематогено уношење гљивице у подручје матрикса нокта.

Ова врста онихомикозе јавља се код трауме нокатне фаланге, као и код пацијената са ендокриним болестима, имунодефицијенцијским стањима, посебно код дуготрајног лечења глукокортикостероидима, цитостатицима, ХИВ инфекцијом итд. У патогенези онихомикозе, поремећаји циркулације у екстремитетима, посебно доњим (проширене вене, облитерирајући ендартеритис, срчана инсуфицијенција са дефектима залистака и хипертензијом) су од великог значаја. Функционалне и органске болести нервног система, које доводе до поремећене трофике ткива, такође су важне. Последњих година повећао се број младих пацијената са ангиотрофонеурозом, посебно Рејноовим симптомским комплексом, као патогенетском основом за развој онихомикозе. С обзиром на системске манифестације Рејноовог феномена, често се срећу распрострањене гљивичне инфекције ноктију, обично са оштећењем нокатних плоча руку. Фактори који предиспонирају онихомикозу укључују ендокрине болести (егзогени и ендогени хиперкортицизам, дијабетес, поремећаји функције полних жлезда), имунодефицијенцију (узимање кортикостероида, цитостатика, имуносупресива, ХИВ инфекција), неке хроничне кожне болести које карактеришу поремећаји корнификације и дистрофија нокатних плоча (ихтиоза, кератодерма, лихен планус). Међу егзогеним узроцима, важну улогу играју повреде нокатних плоча и дисталних делова екстремитета - механичке, хемијске (професионалне и кућне), као и промрзлине и перниоза. Траума не само да доприноси продору гљивице у нокатну плочу, већ често изазива развој онихомикозе код људи који су већ заражени гљивицама. Дакле, траума нокатног набора током маникира и педикира доприноси развоју онихомикозе руку код људи са микозом и онихомикозом стопала.

Симптоми онихомикозе

Код онихомикозе, најчешће су у процес укључене нокатне плоче стопала, а ређе - руке. Обично лезија почиње са првим и петим прстом. Главни клинички знаци онихомикозе су промене у боји, облику нокта због субунгуалне хиперкератозе и уништавања нокатне плоче. Код онихомикозе изазване дерматофитима или мешовитом микрофлором, нокатни набор, по правилу, није погођен.

У зависности од доминантног клиничког симптома, разликују се три клиничка облика онихомикозе: хипертрофична, нормотрофична и атрофична.

У хипертрофичном облику, нокатна плоча се задебљава због субунгуалне хиперкератозе и добија жућкасту боју. Истовремено, површина нокта може дуго остати глатка. Касније, нокатна плоча може да се одвоји од нокатног лежишта, губи сјај, а њене ивице постају назубљене.

У нормотрофичном облику лезије, у дебљини нокта постоје жућкасте и беле области, док нокатна плоча не мења свој облик, субунгуална хиперкератоза није изражена.

Атрофични облик онихомикозе карактерише значајно проређивање, одвајање нокатне плоче од нокатног лежишта, формирање шупљина или њено делимично уништење.

У европској и америчкој дерматологији, најчешћа класификација онихомикозе узима у обзир не само клиничке карактеристике погођене нокатне плоче, већ и варијанте гљивичног продирања у њу. Разликују се дистална, дистално-латерална, бела површинска, проксимална субунгуална и тотална дистрофична онихомикоза.

Дистална и дистално-латерална субунгуална онихомикоза је најчешћи облик онихомикозе, у 85% случајева је узрокована Trichophyton rubrum. Код овог облика, патоген обично улази у нокат са захваћене коже стопала. Нокатна плоча се инфицира са слободне ивице, обично након што је захваћено нокатно легло, патолошки процес се полако шири према матриксу у облику трна или жуте овалне мрље. Овај облик може бити праћен појавом субунгуалне хиперкератозе.

Белу површинску онихомикозу најчешће изазива Trichophyton mentagrophytes (приближно 90% случајева), ређе је повезана са плеснима из рода Aspergillus. Код беле површинске онихомикозе, нокатне плоче првих прстију су обично захваћене процесом. Предуслов за развој овог облика онихомикозе је омекшавање нокатне плоче у влажној средини, док је патоген локализован површински, матрикс и нокатно легло нису захваћени. Овај клинички облик карактеришу површинске беле лезије на нокатној плочи, подсећају на обичну леуконихију.

Проксимална субунгуална онихомикоза, као и бела површинска, је ретка. Јавља се као резултат уласка патогена из перинунгвалног набора или околне коже или, што је још ређе, развија се на позадини беле површинске онихомикозе. Овај облик карактерише почетак болести из проксималног дела нокатне плоче и брзо захватање нокатне матрице. Клинички, код проксималне онихомикозе, прво се појављују подручја промене боје лунуле нокатне плоче, након чега се онихолиза (одвајање нокта од нокатног лежишта) може јавити прилично брзо.

Тотална дистрофична онихомикоза се развија на позадини дисталне или дистално-латералне, ређе проксималне онихомикозе. Овај тип се јавља и код оштећења дерматофитима и плесни, и код квасца рода Candida. Током прегледа се бележи захваћеност целе нокатне плоче, често са њеним делимичним или потпуним уништењем.

Дијагноза онихомикозе

Процена клиничких манифестација код болести нокатних плоча код ониходистрофија је важна како у дијагнози различитих кожних болести, тако и соматске патологије. Правилно тумачење дерматолошког статуса, укључујући стање нокатних плоча, одређује правац дијагностичке претраге у различитим областима медицине. Управо та чињеница повећава значај процене стања ноктију не само у сврху дијагностиковања одређене болести, већ и у сврху процене стања макроорганизма.

Лабораторијске дијагностичке методе допуњују, потврђују или искључују клиничку дијагнозу. У пракси дерматолога, миколошки преглед (микроскопија и култура) се широко користи. Такође се спроводе микробиолошки, хистолошки (ако се сумња на бенигне и малигне неоплазме нокатног лежишта) прегледи. Избор дијагностичких метода зависи од клиничких манифестација у пределу захваћеног нокта (ноктију). Процена стања нокта обухвата процену његовог облика, површине, дебљине, боје. Несумњиву улогу у дијагностици игра анализа клиничких манифестација у пределу нокатног набора.

Дијагноза се одређује на основу изгледа промена, неопходна је и микроскопска анализа и преглед стругања. Узимање потребног узорка је понекад тешко, јер не садрже сва захваћена подручја гљивице. Приликом дијагнозе потребно је разликовати псоријазу од лихен плануса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференцијална дијагноза онихомикозе

Сличне клиничке манифестације се јављају код ноктију погођених псоријазом, кератодермом, лихен планусом и ониходистрофијама.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење онихомикозе

Лечење онихомикозе је веома хитан проблем у савременој дерматологији и дерматокозметологији. Доста често ова болест постаје козметички проблем за пацијенте, значајно утичући на квалитет живота, психолошко и соматско стање. Терапија онихомикозе може бити спољашња и системска. Употреба спољашњих антифунгалних лекова је оправдана само у случају почетног оштећења дисталног дела нокатне плоче, када процесом није захваћено више од једне трећине и нема изражене субунгуалне хиперкератозе. У другим случајевима је индикована употреба системских антифунгалних лекова. Генерално, при избору методе терапије, лекару се предлаже да се фокусира на скуп знакова: обим захваћености нокатне плоче (до 1/3 или више од 1/3), локализацију лезије (дистална или проксимална), присуство онихомикозе на рукама и/или стопалима, број захваћених ноктију, који прсти су захваћени, степен тежине субунгуалне хиперкератозе.

Увођење оралних антифунгалних средстава из групе азола (итраконазол, флуконазол) и тербинафина средином 1980-их, који имају јачи, селективнији ефекат на ензимске системе гљивица од кетоконазола, било је важно достигнуће у лечењу површинских и системских микоза. Предности ових средстава су широк спектар деловања, способност селективног акумулирања и задржавања у нокатној плочи без повратка у крвоток. Итраконазол (Орунгал, итд.), чија је несумњива предност широк спектар деловања (има фунгицидно дејство на филаментозне, квасце и плесни), прописује се методом пулсне терапије: 200 мг два пута дневно током прве недеље сваког месеца. Трајање лечења онихомикозе руку је 2 месеца, за онихомикозу прстију стопала, лек се препоручује да се прописује у периоду од 3 месеца. Употреба пулсне терапије за онихомикозу је ефикасна, значајно смањује учесталост нежељених ефеката и смањује укупну дозу лека.

Тербинафин (Ламизил, Екаифин, итд.) је такође један од лекова избора за лечење онихомикозе, посебно ако је узрокована дерматофитима. Лек се узима једном дневно по 250 мг. За онихомикозу руку и стопала, Ламизил се прописује у периоду од 6 недеља до 3 месеца.

Флуконазол (Дифлукан, Микосист, итд.) се прописује за онихомикозу руку и стопала узроковану дерматофитима или мешовитом микрофлором. Дозирање лека је 150 мг једном недељно током 6 месеци за онихомикозу руку и 6-12 месеци за онихомикозу стопала.

Треба нагласити да је хируршко уклањање ноктију у лечењу онихомикозе изузетно непожељно због могућности неповратног оштећења матрикса и накнадног развоја перзистентне онихомадезе са формирањем птеригијума. Употреба савремених антимикотика, који имају својство акумулације у рожнатим изданцима коже, омогућава дуготрајно одржавање фунгицидне концентрације у погођеном подручју. На позадини системске терапије може се спроводити спољашња антифунгална терапија; користе се посебни облици намењени нокатној плочи - облици лака са различитим антифунгалним средствима (аморолфин - Лоцерил, циклопироксоламин - Батрафен). Паралелно, потребно је лечити истовремену микозу стопала употребом спољашњих антифунгалних средстава. Следеће групе лекова се прописују у облику креме, масти, спреја:

• пепео: клотримазол (Клотримазол, Канестен, Кандид, итд.), кетоконазол (Јаизорал), миконазол (Дактарин), бифоназол - (Микоспор), еконазол (Певарил, итд.), изоконазол (Тртоген);
• алиламини (тербинафин - Ламизил, нафтифин - Егзодерил);
• деривати морфолина (аморолфин - Лоцерил);
• деривати хидроксипиридона (циклопироксоламин - Батрафен)
• другим средствима.

Укупно трајање спољашњег третмана зависи од индивидуалне брзине раста нокатних плоча. Препоручује се брига о нокатним плочама, њихово редовно турпијање, а могу се користити и различити кератолитички агенси (лактико-салицилни колодијум итд.).

Лечење онихомикозе треба да обухвати не само ефикасну етиолошку већ и патогенетску терапију, као и откривање и корекцију основне пратеће патологије. Паралелно са прописивањем антифунгалних антибиотика, неопходна је терапија усмерена на побољшање микроциркулације у дисталним екстремитетима. Пентоксифилин (Трентал, Агапурин) се користи у дози од 400 мг 2-3 пута дневно, суплементи калцијума (Доксихем, Доксиум) у дози од 250-500 мг 3 пута дневно, препарати никотинске киселине (ксантинол никотинат 150-300 мг 3 пута дневно током оброка или 1 мл 1% раствора никотинске киселине интрамускуларно Н 10-15 по курсу). Пацијентима се приказују физиотерапијске процедуре усмерене на побољшање циркулације крви у дисталним екстремитетима. У ту сврху могу се препоручити различите процедуре на паравертебралним подручјима у лумбосакралној и цервикоторакалној кичми - УХФ терапија, амплипулсна терапија, дијатермија (N 7-10 дневно) итд. Такође се користи суправаскуларно ласерско зрачење крви у пројекцији периферних артерија. Излазна снага зрачења је од 15 до 50 mW, време експозиције је 6-10 минута за сваку зону зрачења. Подручја експозиције, трајање и број процедура одређују се врстом васкуларне патологије и врстом онихомикозе. Да би се повећала ефикасност ове технике, користи се уређај за стварање негативног притиска (0,1-0,13 atm) у зони излагања ласерском зрачењу.

Ефикасност терапије онихомикозе у великој мери зависи од темељности антифунгалног третмана ципела и других предмета за домаћинство. У ту сврху може се користити 10% раствор формалина, 0,5% раствор хлорхексидин биглуконата и спреј миконазола (Дактарин).

Након завршетка терапије за онихомикозу, препоручује се превентивни третман нохтних плоча и стопала коришћењем савремених антифунгалних крема, лакова и спрејева (групе лекова: азоли, тербинафин, аморолфин, циклопироксоламин итд.).

Да би се спречио рецидив, потребно је скратити нокте, темељно осушити стопала након купања и користити антифунгалне прашкове.