Онеироид

Прави онеироид је ментални поремећај, облик измењене свести, најчешће ендогено-органског порекла. Карактерише га изражени продуктивни симптоми у облику прилива живописних сценских слика, сензација, често необичног садржаја, сличних фантастичним сновима, обично повезаних једном радњом, које се одвијају у субјективном менталном простору пацијента. И ако је у свом фантастично-илузорном свету активни учесник у ономе што се дешава, онда је у стварности његово понашање дисонантно са садржајем доживљених псеудохалуцинација. Огромна већина пацијената су пасивни посматрачи визија, одвојени од околних догађаја. Пацијент са развијеним онеироидом је потпуно дезоријентисан, односно није у стању да правилно перципира ни себе ни околину. Контакт са њим у овом тренутку је немогућ, али након изласка из стања, пацијент може сасвим кохерентно препричати догађаје о којима је сањао, иако оно што се поред њега дешавало у стварности током овог периода остаје ван његове перцепције.

Епидемиологија

Не постоје статистике о учесталости појаве онеироидног синдрома код различитих болести. Постоје докази да се најчешће јавља код пацијената са пароксизмалном кататоничном шизофренијом. [ 1 ] Што се тиче старости, код деце се могу приметити фрагментарне манифестације које одговарају клиничкој слици онеироидног синдрома. Прави, потпуно развијени онеироид се може са сигурношћу дијагностиковати већ у адолесценцији, углавном у ступорозним стањима. У старости се онеироидни синдром ретко развија.

Узроци онеироид

Онеироид се односи на синдроме оштећене свести, јавља се у клиничкој слици психоза различитог порекла и не указује директно на нозолошки узрок патологије.

Може бити манифестација менталних ендогених болести, најчешће шизофреније, а нешто ређе биполарног поремећаја. Онеироидно стање је својствено кататонском облику шизофреније; раније се чак сматрало варијантом ступора. У најчешћем параноидном облику, онеироид је често праћен синдромом менталног аутоматизма (Кандински-Клерамбо). Прави, стадијумски развијајући, продужени илузорно-фантастични онеироид се примећује углавном код шизофреничара. Често је кулминација напада периодичног кататонског или крзнастог облика болести, након чега настаје резидуални период. [ 2 ]

Фактори ризика

Онеироид може имати егзогено-органско порекло. Фактори ризика за његову појаву су различити. Онеироидни синдром је једна од типичних егзогених реакција мозга (према К. Бонхеферу) на:

• повреде главе;
• случајно тровање токсичним супстанцама или њихова намерна употреба;
• патологије централног нервног система - епилепсија, тумори мозга, цереброваскуларна инсуфицијенција;
• колагенозе - тешки облици еритематозног лупуса, склеродерме, реуматоидног артритиса;
• промене у метаболизму неуротрансмитера код декомпензоване јетре, бубрега, кардиоваскуларне инсуфицијенције, дијабетес мелитуса, пелагре, пернициозне анемије, инфективних и других тешких соматских болести које доводе до опште интоксикације организма.

Патогенеза

Патогенеза развоја онеироидног синдрома одговара механизму развоја основне болести. Ова врста измењене свести односи се на продуктивне психотичне симптоме. Савремене методе неуроимиџинга су утврдиле да је његова појава, посебно код шизофреније, узрокована хиперактивношћу мезолимбичког допаминергичког система. Повећано ослобађање допамина повезано је са слабошћу глутаматергичког и ГАБАергичког система, међутим, сви неуротрансмитерски системи су међусобно повезани, њихов утицај једни на друге се још увек проучава. Онеироидни синдром је последица поремећаја сложених механизама неурохемијске интеракције повезаних са променама у брзини биосинтезе неуротрансмитера, њиховом метаболизму, осетљивости и структури одговарајућих рецептора. До данас, психопатологија онеироида остаје у потпуности неразјашњена, као ни његова патогенеза, а веза онеироидног замагљивања свести са другим психозама још увек није у потпуности откривена. Многа питања тек треба да буду решена у будућности.

Симптоми онеироид

Онеироид је квалитативни поремећај свести са приливом сцена сличних сновима и визуелних слика фантастичног садржаја, испреплетених са стварношћу, у којима се пацијент осећа усред догађаја, посматрајући онеироидне сцене које се одвијају пред њим, понекад не учествује активно у њима, док доживљава своју пасивност, пошто се осећа одговорним за оно што се дешава, а понекад је активни учесник, па чак и главни лик. Предмет искустава је бајковит и нестваран - то су и вештичји сабати, и путовања на друге планете, у рај или пакао, на дно мора итд. Пацијент не замишља увек себе ни као особу, може се трансформисати у животињу, неживе предмете, облак гаса.

Истраживачи такође описују онеироид са претежно сензорном компонентом поремећаја свести, када су визуелне псеудохалацинације слабо изражене, или чак потпуно одсутне. Пацијенти са овом врстом синдрома имају тактилне, аудитивне и кинестетичке поремећаје, који, заједно са пацијентовим тумачењем њихових сензација, омогућавају да се напад класификује као онеироид. Кинестетички симптоми су представљени летовима у свемиру (пацијенти су осећали притисак скафандера на своје тело); падом низ степенице (нису их видели, али су их осећали) у подземни свет; осећајем да се цео стан са намештајем и рођацима сели на другу планету. Сензорни симптоми су се манифестовали у осећају хладноће или топлоте других планета, кретања ваздуха, топлоте из паклених пећи; аудитивни - пацијенти су чули тутњаву мотора свемирских бродова, пламтење ватре, говор ванземаљаца, певање рајских птица. Догађала се и реинкарнација; пацијенти је нису видели, али су осећали како им се кожа претвара у крзно или крљушт, како расту канџе, репови или крила.

Поремећај перцепције је псеудохалуцинаторне природе, пацијент је дезоријентисан у времену и простору, као и у сопственој личности. Вербални контакт са њим је у већини случајева немогућ, стварни догађаји остају ван његове зоне перцепције, иако се они око њега у фази оријентисаног онеироида могу укључити у доживљени фантастични заплет. Након изласка из овог стања, пацијент се, по правилу, сећа и може препричати своја искуства слична сновима, сећање на стварне догађаје је амнезично.

Класичан постепени развој онеироидног синдрома примећује се код шизофреника, чак се назива и шизофренични делиријум. Према речима стручњака, код шизофреније нема правог делиријума. Већину случајева онеироидног синдрома карактерише пасивност пацијента. Он је посматрач динамичних фантастичних визија. Споља, пацијент је у ступорозном стању и не показује експресивне изразе лица или моторички немир. Дуго времена, онеироидно замагљивање свести у психијатрији се сматрало меланхолијом са амнезијом, а касније - варијантом кататонског ступора. Верује се да пацијент са онеироидним синдромом веома ретко може бити у стању психомоторне агитације.

Главна манифестација онеироида је отуђено стање пацијента, изражена деперсонализација и дереализација, фантастичне визије попут снова повезане са одређеним заплетом и замењују стварност.

Фазе развоја онеироидног поремећаја описали су представници различитих психијатријских школа и, у принципу, нема већих разлика у тим описима.

Први знаци се јављају код емоционалних поремећаја. То може бити емоционална нестабилност, дуалност или изражена једнострана промена сензорних реакција, на пример, релативно стабилно незадовољно или екстатично стање. Могу се приметити неадекватне емоционалне реакције и такозвана „афективна инконтиненција“. Патолошке промене у емоционалном стању прате општи соматски и вегетативни поремећаји: напади тахикардије, болови у срцу или стомаку, знојење, губитак снаге, поремећаји спавања, главобоље, чак и поремећаји варења. Ови симптоми претходе онеироиду и могу се посматрати веома дуго - неколико недеља или чак месеци. Међутим, емоционални поремећаји сами по себи још увек нису онеироидни.

Следећа фаза је делузионо расположење - претеча поремећаја мишљења, карактерише се збуњеношћу, предосећајем непосредне претње, осећајем промене у себи и околној стварности. Може постојати предосећај и очекивање нечег радосног и пожељног, пријатног на позадини повишеног расположења. Такво расположење може трајати неколико дана, постепено се трансформишући у делузије инсценације, лажног препознавања, трансформације, реинкарнације. У овој фази се јављају први поремећаји говора у виду успоравања или убрзавања говора, менталних идеационих аутоматизама. Делузионо стање може трајати од неколико дана до неколико недеља. Бугарски психијатар С. Стојанов назвао је ово стање афективно-делузионом деперсонализацијом/дереализацијом.

Затим долази фаза оријентисаног онеироида, када се делимична оријентација у околној стварности и даље одвија и контакт са пацијентом је могућ, али на позадини плитког замагљивања свести већ се додају фантастичне сценске псеудохалуцинације, интроспективни или манихејски делиријум (пацијент види сцене из прошлости или будућности, постаје сведок борбе анђела са демонима или битака са ванземаљским створењима).

Фазе онеироида могу трајати од неколико сати до неколико дана. Кулминација је онеироид налик сну, када контакт са пацијентом постаје немогућ. Он је потпуно у власти својих искустава из снова, најчешће одликованих необичним заплетам. Упркос живописности доживљених догађаја (завере, устанци, универзалне катастрофе, међупланетарни ратови), готово увек постоји дисонанца између стварног и имагинарног понашања пацијента. Психомоторна агитација се развија изузетно ретко. У већини случајева, пацијент лежи у ступору, са залеђеним, безизражајним лицем, потпуно одвојен од онога што се дешава ван његових субјективних искустава. Само у својој машти је активни учесник фантастичних догађаја.

Ако у фази оријентисаног онеироида пацијент има расејану пажњу, али барем некако реагује на спољашње стимулусе, онда је у фази онеироида налик сну немогуће привући његову пажњу.

Смањење симптома се дешава обрнутим редоследом: онеироид налик сну замењује се оријентисаним, затим остаје само делиријум, који се постепено савија и пацијент излази из онеироидног стања. Поремећаји памћења, посебно делимична амнезија, примећују многи аутори. Пацијент се не сећа стварних догађаја који су се десили током онеироида, сећање на болна искуства је често очувано. Поред тога, амнезија код онеироида је изражена у мањој мери него код делиријума.

Према природи афекта разликују се: експанзивни онеироид са грандоманским идејама и мегаломанским фантазијама, који се карактеришу убрзаним протоком времена; депресивни онеироид са трагичним, меланхолично-анксиозним заплетама псеудохалуцинација са осећајем спорог протока времена, понекад оно једноставно стане. Такође се разликује мешовити онеироид, када депресивно стање замењује експанзија.

Није увек могуће пратити постепени развој онеироида. У класичном низу, може се развити код биполарног поремећаја и сенилних психоза.

Онеироидни синдром егзогено-органске генезе развија се прилично брзо, по правилу, у акутном периоду, заобилазећи дугу продромалну и делузионалну фазу. Посебно код акутних интоксикација и повреда главе, развој онеироида се одвија муњевито брзо, кулминациона фаза се одвија готово одмах, што се одвија приближно по истом сценарију као код шизофреније. Траје од неколико сати до пет или шест дана.

На пример, код затворених повреда главе (контузија), онеироидни синдром се јавља у првим данима након повреде, карактерише се апсолутном дезоријентацијом, како личном тако и објективном, у понашању жртве, преовладава еуфорични или екстатични афект. Ток је мешан: хаотично узбуђење са појединачним патетичним крицима замењују се кратким периодима спољашње непокретности и мутизма. Типичне манифестације деперсонализације су аутометаморфопсија, дереализација - искуства убрзања или успоравања протока времена.

У случају тровања алкохолом, жртва улази у стање онеироида од делиријума. То се изражава у чињеници да постаје инхибиран, отуђен, престаје да реагује на покушаје успостављања контакта са њим, пада у ступор, који се може развити у сопор и кому.

Онеироидни синдром изазван пушењем или удисањем дрога (канабиноиди, лепак Момент) јавља се као атипичан ток благе интоксикације дрогом. Манифестује се као стање забезекнутости, урањања у свет заблуда, често љубавно-еротске или ретроспективне природе (избијају осећања прошлих стварних догађаја који су некада изазвали јака емоционална искуства код пацијента). Карактеристични су богати изрази лица - израз се мења од екстатичног до потпуног очаја, пацијента посећују псеудохалуцинације, визуелне и аудитивне, застрашујуће природе. Контакт са спољним светом је одсутан.

Онеироидна стања се повремено могу јавити код заразних болести које се јављају без изражене токсикозе (маларија, реуматизам итд.). Обично трају неколико сати. Јављају се у облику оријентисаног онеироида са релативно плитким замагљењем свести. Пацијенти пријављују садржај својих доживљаја након што психоза прође. Манифестују се на типичан начин - живописне визуелне слике, сценски доживљаји са бајковитом тематиком, пацијенти активно учествују или их „посматрају“ споља. Понашање пацијента карактерише инхибиција и делимично одвајање од околине.

Епилептични онеироид, за разлику од синдрома код шизофреније, такође се јавља изненада. Фантастичне слике сличне сновима, вербалне халуцинације се јављају на позадини израженог поремећаја афекта - одушевљење, ужас, бес достижу ниво екстазе. Лична дезоријентација је карактеристична за епилептичаре. Оштећење свести у овом облику се јавља са симптомима кататонског ступора или узбуђења.

Онеироид је ретка компликација егзогене генезе, типичан је делиријум.

Компликације и посљедице

Ако је онеироид код шизофреније само део позитивних симптома и, како стручњаци примећују, има прогностички повољан карактер, онда егзогено-органски онеироид указује на тежину стања пацијента. У суштини је компликација трауме, интоксикације или болести, развија се у тешким случајевима. Последице зависе од дубине оштећења мозга: пацијент се може потпуно опоравити или остати инвалид. Егзогено-органски онеироид сам по себи није прогностички маркер.

Дијагностика онеироид

У почетној, па чак и делиричној фази, нико се не би усудио да предвиди да ће се стање завршити онеироидним поремећајем. Фазе развоја синдрома описане су на основу ретроспективног истраживања. Често пацијент већ има дијагнозу шизофреније, биполарног поремећаја или је познат, на пример, о повреди главе коју је претрпео дан раније, тумору на мозгу или употреби дрога. Ако је узрок онеироидног синдрома непознат, пацијенту је потребан потпун преглед, лабораторијски и инструментални, коришћењем лабораторијских тестова и инструменталних метода. Лична и породична анамнеза се узимају у обзир приликом дијагнозе. [ 3 ]

Онеироидни синдром се дијагностикује директно на основу клиничке слике. У психијатријској пракси се чешће примећује видљиво присуство кататонских симптома; манифестације онеироидних симптома могу се утврдити само ако постоји барем делимичан контакт са пацијентом. Ако пацијент није доступан за контакт, онда се претпостављена дијагноза поставља на основу анкете рођака.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се спроводи са поремећајима свести: онеиричним синдромом, делиријумом, конфузијом, сомноленцијом.

Онеирични синдром (онеиризам) је стање у којем појединац поистовећује свој сан са стварним догађајима, јер по буђењу не осећа да је спавао. Сходно томе, понашање пацијента након буђења одређено је садржајем сна; он наставља да живи у стварности коју је сањао. Критика свог стања се код неких људи јавља након кратког времена (сати, дана), а код других се уопште не јавља.

Делиријум се манифестује израженом дереализацијом, поремећајем објектне оријентације, док је лична оријентација очувана. Мозак пацијента производи живописне истинске халуцинације (визуелне, аудитивне, тактилне) и фигуративни сензорни делиријум, чији садржај одговара понашању пацијента. Изрази лица пацијента одражавају његово расположење, а афект страха преовладава у делиријуму, често праћен психомоторном агитацијом. Приликом покушаја успостављања контакта са пацијентом, овај други не може одмах да разуме суштину питања, често одговара непримерено, међутим, присутна је самосвест. Разлика између онеироида и делиријума је управо у очувању личне оријентације. Иако је понашање у већини случајева другачије, код онеироида огромна већина пацијената је у ступорозној утрнулости, а код делиријума у стању говорно-моторне агитације, али у неким случајевима ови услови нису испуњени. Тежи облици делиријума, који се развијају уз неповољан ток основне болести, слични су онеироиду у одсуству вербалног контакта са пацијентом. Али само понашање је значајно другачије. Код професионалног делиријума, пацијент механички и тихо обавља своје уобичајене радње, нема изражене халуцинације и заблуде, изливи узбуђења су просторно ограничени и вербално се изражавају одвојеним речима или фразама. Мусифицирајући (тихи) делиријум карактерише се некоординисаном моторичком активношћу унутар кревета. Обично су то покрети хватања или тресења. Након опсежног делиријума и његових тешких облика, амнезија је увек потпуна, ако је делиријум ограничен на једну фазу, онда могу остати делимична сећања на психозу.

Поред тога, делиријум и онеироид имају низ других значајних разлика. Према етиолошком знаку, узроци делиријума су често спољашњи, док су узроци онеироида унутрашњи. Што се тиче трајања, симптоми делиријума се у већини случајева брже смањују.

Делиријум има таласасти ток: током дана постоје луцидни интервали, ноћу се психопатолошки симптоми интензивирају. Психопатолошки симптоми онеироида не зависе од доба дана, његов ток је стабилан.

Код делиријума, пацијент има праве халуцинације које се јављају у садашњем времену и односе се на свакодневне или професионалне теме. Типична је искривљена перцепција величина и облика околних предмета (макропсија, микропсија). Понашање пацијента одговара делузионо-халуцинаторним искуствима. Код онеироида, пацијент унутрашњим оком види фантастичне панорамске слике прошлости или будућности, али његово понашање и изрази лица не одговарају искуствима.

Мишићни тонус код делиријума није промењен, док код онеироида често одговара кататонском поремећају.

У стању забезекнутости и поспаности, понашање пацијената може споља подсећати на оријентисани онеироид; они су инхибирани, седентарни и тешко им је привући пажњу, али немају афективну напетост (јер нема продуктивне симптоматологије) и симптоме кататонског поремећаја.

Шизофренија и онеироид могу коегзистирати код истог пацијента. Ово је честа комбинација. Чак и средином прошлог века предложено је увођење термина онеироид, чиме би се пацијенти који пате од онеироидног замагљивања свести издвојили од шизофреније. Али овај предлог није наишао на прихватање. Онеироидни синдром се такође може, иако много ређе, развити и код других психоза. Диференцијална дијагностика представља одређене потешкоће, поред тога, онеироид код шизофреније, како сматрају психијатри, често остаје непрепознат, што је олакшано необичним понашањем пацијента и његовим недостатком жеље да подели своја искуства са лекаром.

Стање памћења пацијента такође помаже у разликовању онеироида од других замагљивања свести. Након изласка из онеироида, обично се примећује ограничена амнезија - пацијент нема сећања на стварне догађаје, али је сећање на патолошка искуства током напада очувано. Пацијент може прилично кохерентно да преприча своје „авантуре“, а када се стање побољша, сећање на догађаје који су претходили онеироиду се враћа. Из сећања испада само онај део стварности који пацијент није опажао, налазећи се у стању отуђености. Код оних који су доживели онеироид, амнезија је изражена у много мањој мери него код поремећаја свести као што су делиријум или запањујуће стање.

Третман онеироид

Пошто се онеироидни синдром развија из различитих разлога, главни третман је елиминација етиолошког фактора. У случају интоксикације спроводи се детоксикациона терапија; у случају тешких инфекција, оне се прво лече; обнавља се поремећен метаболизам; у случају повреда, цереброваскуларних болести и тумора, може бити потребно хируршко лечење.

Продуктивни симптоми онеироидног и кататонског поремећаја ублажавају се неуролептицима. Исти ти лекови су главни лекови за лечење шизофреније и других патопсихолошких стања у којима се развија онеироидни поремећај. Тренутно се предност при избору лека даје неуролептицима друге генерације или атипичним неуролептицима, уз чију употребу, посебно краткотрајно, ређе се развија паркинсонизам изазван лековима повезан са дејством на допаминергички систем. Поред тога, многи од атипичних су снажнији од типичних и способни су да брзо ублаже продуктивне симптоме.

На пример, лепонекс (клозапин), први антипсихотик који не изазива акутне екстрапирамидалне нежељене ефекте, има снажан антиделузиони и антихалуцинаторни ефекат. Међутим, као резултат његове употребе, често се примећују поремећаји хематопоезе (агранулоцитоза, неутропенија), могу се јавити конвулзије, срчани проблеми. Пацијенти се осећају инхибирано, поспано, неспособни да адекватно реагују.

Оланзапин је веома ефикасан у ублажавању продуктивних симптома и агитације. Међутим, такође изазива јаку седацију и повећава апетит, што доводи до брзог повећања телесне тежине. Рисперидон и амисулпирид се сматрају лековима умереног дејства, али њихов кључни нежељени ефекат је хиперпролактинемија.

Уз атипичне, користе се и традиционални неуролептици. Халоперидол и флуфеназин имају високу антипсихотичку активност. Главни нежељени ефекти класичних неуролептика су симптоми паркинсонизма. Поред тога, сви неуролептици смањују крвни притисак, ремете рад срца, у већој или мањој мери утичу на хематопоезу, ендокрини и хепатобилијарни систем, а имају и низ других нежељених ефеката. Стога је приступ избору и дозирању лека строго индивидуалан. На пример, за пацијенте са почетном спремношћу за лаку појаву ендокриних, кардиоваскуларних, хематолошких поремећаја, пожељнији су класични (типични) неуролептици, пацијентима са великом вероватноћом развоја неуролошких поремећаја прописују се атипични неуролептици. Лекар мора узети у обзир и упоредити многе факторе: компатибилност са лековима за лечење основне патологије, функционалност органа за излучивање, присуство релативних контраиндикација.

За нормализацију метаболичких процеса мозга и побољшање његове интегративне активности, прописују се ноотропни лекови. Они побољшавају ћелијску исхрану, посебно апсорпцију глукозе и кисеоника; стимулишу ћелијске метаболичке процесе; појачавају холинергичку проводљивост, синтезу протеина и фосфолипида. Могу се прописати цинаризин, пирацетам, церебролизин, антихипоксант актовегин и биљни препарат Мемоплант на бази гинка билобе.

У случају резистенције на лекове, користи се електроконвулзивна терапија.

Превенција

Главна превентивна мера за развој онеироида је здрав начин живота, посебно одсуство зависности од алкохола и дрога, што значајно смањује ризик од менталних поремећаја и трауматских повреда мозга. Људи који су одговорни за своје здравље обично имају добар имунитет, стога лакше толеришу заразне болести, мање су склони метаболичким поремећајима и другим хроничним патологијама, имају високу отпорност на стрес и благовремено се консултују са лекаром како би спречили компликације. [ 4 ]

Пацијенти са шизофренијом и биполарним поремећајем морају се придржавати режима узимања лекова и ограничења у понашању и начину живота које препоручује лекар.

Прогноза

Савремене методе лечења су у стању да обезбеде повољну прогнозу у већини случајева развоја онеироидног синдрома са егзогено-органском генезом поремећаја и у потпуности обнове ментално здравље пацијента, иако генерално прогноза зависи од тока и тежине основне болести. Ендогени онеироид се такође обично решава чак и без лечења, међутим, стање менталног здравља обично остаје нарушено због основне болести.