Одвајање мрежњаче - Патогенеза

Патогенеза регматогеног одвајања мрежњаче

Регматогено одвајање мрежњаче јавља се годишње у приближно 1 случају на 10.000 становника, у 10% случајева је билатерално. Прекиди мрежњаче, који су узрок одвајања мрежњаче, могу се појавити услед интеракције: динамичке битреоретиналне трактације, предиспонирајуће дистрофије на периферији мрежњаче. Миопија такође игра значајну улогу.

Динамичка витреоретинална тракција

Патогенеза

Синхиза је разградња стакластог тела. У присуству синхизе, понекад се појављују рупе у истањеном кортикалном делу стакластог тела, који се налази изнад фовее. Разградња супстанце из центра стакласте шупљине пролази кроз овај дефект у новоформирани ретрохијалоидни простор. У овом случају долази до хидродисекције задње хијалоидне површине од унутрашње граничне мембране сензорне мрежњаче до задње ивице базе стакластог тела. Преостало густо стакласто тело се спушта ниже, а ретрохијалоидни простор остаје потпуно заузет разградњом супстанцом. Овај процес се назива акутно регматогено одвајање задњег стакластог тела са птозом. Вероватноћа акутног одвајања задњег стакластог тела расте са годинама и у присуству миопије.

Компликације повезане са акутним одвајањем задњег стакластог тела

Они зависе од јачине и величине присутних витреоретиналних адхезија.

• Одсуство компликација је типично за већину случајева слабих витреоретиналних адхезија.
• Преломи мрежњаче се јављају у приближно 10% случајева као резултат вуче снажних витреоретиналних адхезија. Преломи у комбинацији са акутним одвајањем задњег стакластог тела обично су у облику слова U, локализовани у горњој половини фундуса и често су праћени крварењима у стакластом телу као резултат прелома периферних крвних судова. Из насталог прелома, утечњена ретрохијалоидна течност може слободно да продре у субретинални простор, па профилактичка ласерска коагулација или криотерапија прелома смањује ризик од одвајања мрежњаче.
• Руптура периферних крвних судова што доводи до интраретиналног крварења без стварања руптура мрежњаче.

Знаци периферних ретиналних дистрофија

Приближно 60% прелома се јавља на периферији мрежњаче и узрокује специфичне промене. Ове промене могу бити последица спонтаног ломљења патолошки истањене мрежњаче са накнадним стварањем рупа или могу бити узрок прелома мрежњаче код очију са акутним одвајањем задњег стакластог тела. Рупе мрежњаче су обично мање од прелома и ређе доводе до одвајања мрежњаче.

„Решеткаста“ дистрофија

Јавља се код 8% светске популације и у 40% случајева одвајања мрежњаче. Главни је узрок одвајања мрежњаче код миопије код младих. Промене типа решетке се често налазе код пацијената са Марфановим, Стиклеровим и Елерс-Данлосовим синдромима, који су повезани са високим ризиком од развоја одвајања мрежњаче.

Знакови

• Типична „решетка“ се састоји од строго дефинисаних, периферних, вретенастих подручја истањивања мрежњаче, од којих се већина налази између екватора и задње ивице стакласте базе. „Решетка“ се карактерише кршењем интегритета унутрашње граничне мембране и варијантом атрофијом сензорне мрежњаче која се налази испод ње. Промене су обично билатералне, најчешће локализоване у темпоралној половини мрежњаче, углавном изнад, ређе - у назалној, испод. Карактеристична особина је разграната мрежа танких белих пруга у острвцима насталим као резултат поремећаја РПЕ. Неке „решеткасте“ дистрофије могу подсећати на „пахуљице“ (остаци дегенеративних промена у Милеровим ћелијама). Стакласто тело изнад „решетке“ је укапљено, а дуж ивица дистрофије формира густе адхезије;
• Атипичну „решетку“ карактеришу радијално оријентисане промене које се протежу до периферних крвних судова и могу се наставити постериорно до екватора. Ова врста дистрофије се обично јавља код Стиклеровог синдрома.

Компликације

Одсуство компликација се примећује код већине пацијената, чак и у присуству малих „рупастих“ пукотина, које се често налазе у острвцима „решеткасте“ дистрофије.

Одвајање мрежњаче повезано са атрофичним „рупама“ јавља се првенствено код младих пацијената са миопијом. Они можда немају упозоравајуће симптоме акутног одвајања задњег стакластог тела (фотопсија или мушице), а цурење субретиналне течности је обично спорије.

Одвајање мрежњаче услед тракционих прекида може се видети код очију са акутним одвајањем задњег стакластог тела. Тракциони прекиди се обично развијају дуж задње ивице решеткасте дегенерације као резултат динамичке тракције у подручју јаких витреоретиналних адхезија. Понекад се на режњу прекида мрежњаче може идентификовати мала решеткаста површина.

Дистрофија пужевог трага

Знаци: јасно дефинисане циркумферентне траке дистрофије у облику чврсто збијених „пахуљица“ које периферији мрежњаче дају изглед белог леденог узорка. Обично по обиму превазилазе острвца „решеткасте“ дистрофије. Иако је дистрофија „пужевог трага“ повезана са разградњом стакластог тела које је покрива, значајна вуча стакластог тела у пределу његове задње ивице се ретко примећује, стога се прекиди у облику слова U услед вуче готово никада не срећу.

Компликације укључују стварање „рупа“ у облику мрежњаче, што може довести до одвајања мрежњаче.

Дегенеративна ретиношиза

Ретиношиза је подела сензорне мрежњаче на два слоја: спољашњи (хороидални) и унутрашњи (витреални). Постоје 2 главна типа: дегенеративна, конгенитална. Дегенеративна ретиношиза се јавља код приближно 5% светске популације старије од 20 година, углавном са хиперопијом (70% пацијената је хиперметропно) и скоро увек је асимптоматска.

Класификација

• типично, цепање се јавља у спољашњем плексиформном слоју;
• ретикуларно, ређе, цепање се јавља на нивоу слоја нервних влакана.

Знакови

• Ране промене обично захватају екстремну инферотемпоралну периферију у оба ока, појављујући се као велика подручја цистичне дегенерације са извесном елевацијом мрежњаче.
• Прогресија се може јавити циркумферентно, све до потпуног захватања периферије мрежњаче. Типична ретиошиза је обично испред екватора, док се ретикуларна може ширити иза њега.
• На површини унутрашњег слоја могу се открити промене у облику „пахуљица“, карактеристичне промене на крвним судовима попут симптома „сребрне жице“ или „кућишта“, а кроз шупљину пукотине може проћи откинути сивкасто-бели режањ („шиза“).
• Спољни слој има изглед „сломљеног метала“ и показује феномен „белог од притиска“.

За разлику од одвајања мрежњаче, ретиношизу карактерише стабилност.

Компликације

• Одсуство компликација је типично за већину случајева са повољним током.
• Сузе се могу појавити у ретикуларном облику. Сузе унутрашњег слоја су мале и заобљене, док су ређе сузе спољашњег слоја велике, са заобљеним ивицама и налазе се иза екватора.
• Одвајање мрежњаче је веома ретко, али се може десити када постоје руптуре у оба слоја. Одвајање мрежњаче се обично не дешава када постоје руптуре у спољашњем слоју, јер је течност унутар шизе вискозна и не може брзо да процури у субретинални простор. Међутим, понекад се течност може растопити и процурити кроз руптуру у субретинални простор, подижући ограничено подручје спољашњег одвајања мрежњаче, које се обично налази унутар ретиношизе.
• Крварења у стакластом телу су ретка.

„Бела без притиска“

Знакови

А) „бело од притиска“ – провидна сивкаста промена на мрежњачи узрокована склерокомпресијом. Свако подручје има специфичну конфигурацију која се не мења када се склерокомпресор помери у суседно подручје. Овај феномен се често примећује у норми, као и дуж задње границе острваца „решеткасте“ дистрофије, дистрофије „пужевог трага“ и спољашњег слоја стечене ретиношизе;

Б) „бело без притиска“ има сличну слику, али се појављује без склерокомпресије. Током општег прегледа, нормално подручје мрежњаче окружено „белим без притиска“ може се погрешно сматрати равним „рупастим“ пуцањем мрежњаче.

Компликације: Џиновске сузе се понекад развијају дуж задње ивице „белог подручја без притиска“.

Значење миопије

Иако миопија погађа око 10% светске популације, више од 40% свих одвајања мрежњаче јавља се код миопичних очију. Што је већа рефракција, већи је ризик од одвајања мрежњаче. Следећи међусобно повезани фактори предиспонирају одвајање мрежњаче код миопичних очију:

• Решеткаста дистрофија је чешћа код умерене миопије и може довести до нормалних и перфорираних суза.
• Дистрофија пужевог трага се јавља код миопичних очију и може бити праћена „рупастим“ прекидима.
• Дифузна хориоретинална атрофија може довести до малих „рупастих“ прелома код високе миопије.
• Макуларна рупа може изазвати одвајање мрежњаче код високе миопије.
• Дистрофија стакластог тела и одвајање задњег стакластог тела су чести.
• Губитак стакластог тела током операције катаракте, посебно ако су током операције направљене грешке, повезан је са накнадним одвајањем мрежњаче у око 15% случајева миопије веће од 6 D; ризик је много већи код миопије веће од 10 D.
• Задња капсулотомија је повезана са високим ризиком од одвајања мрежњаче код миопичних очију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]