Процена тежине пацијента и предвиђање исхода пацијента

WA Knauss и др. (1981) су развили и имплементирали APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) систем класификације, применљив на одрасле и старију децу, који предвиђа употребу рутинских параметара на одељењу интензивне неге и дизајниран је за процену свих главних физиолошких система. Карактеристична карактеристика ове скале била је да су процене које користе специфичне параметре дисфункције органских система ограничене на болести ових система, док процена система која би могла да пружи опсежније информације о стању пацијента захтева опсежно инвазивно праћење.

У почетку је APACHE скала садржала 34 параметра, а резултати добијени у првих 24 сата коришћени су за одређивање физиолошког статуса у акутном периоду. Параметри су процењивани од 0 до 4 поена, здравствено стање је одређено од А (потпуно здравље) до Д (акутна вишеструка инсуфицијенција органа). Вероватни исход није одређен. Године 1985, након ревизије (APACHE II), скала је остала са 12 главних параметара који одређују главне процесе виталне активности (Knaus WA et al., 1985). Поред тога, испоставило се да бројни индикатори, као што су концентрације глукозе и албумина у плазми, централни венски притисак или диуреза, имају мали значај у процени тежине скале и више одражавају процес лечења. Индикатор Глазговске скале процењиван је од 0 до 12, а креатинин, који је заменио уреу, од 0 до 8 поена.

Директно одређивање кисеоника у артеријској крви почело је да се врши тек при Fi02 мањем од 0,5. Осталих девет параметара није променило своју процену. Опште здравствено стање се процењује одвојено. Штавише, пацијенти без операције или са операцијом за хитне индикације имали су знатно мање шансе за преживљавање у поређењу са планираним пацијентима. Укупна процена старости и општег здравственог стања не може прећи 71 поен; код особа са проценом до 30-34 поена, вероватноћа смртног исхода је знатно већа него код пацијената са вишом проценом.

Генерално, ризик од развоја фаталног исхода варирао је код различитих болести. Дакле, морталитет код људи са синдромом ниског излаза је већи него код пацијената са сепсом, уз исту процену на скали. Испоставило се да је могуће увести коефицијенте који узимају у обзир ове промене. У случају релативно повољног исхода, коефицијент има велику негативну вредност, а у случају неповољне прогнозе, овај коефицијент је позитиван. У случају патологије појединачног органа, такође важи одређени коефицијент.

Једно од главних ограничења APACHE I скора је то што се предвиђање ризика од смртности заснива на исходима пацијената на интензивној нези од 1979. до 1982. године. Поред тога, скор није првобитно био дизајниран да предвиди смрт за појединачног пацијента и имао је стопу грешке од приближно 15% у предвиђању смртности у болници. Међутим, неки истраживачи су користили APACHE II скор за одређивање прогнозе за појединачног пацијента.

APACHE II скала се састоји од три блока:

1. процена акутних физиолошких промена (скор акутне физиологије-APS);
2. процена старости;
3. процена хроничних болести.

Подаци за блок „Процена акутних физиолошких промена“ прикупљају се током првих 24 сата од пријема пацијента на одељење интензивне неге. Најгора опција процене добијена током овог временског периода уноси се у табелу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Скала за процену акутних физиолошких поремећаја и хроничних поремећаја

Процена акутне физиологије и хроничног здравља II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Скор акутне физиологије (APS)

Знак	Значење	Поени
Ректална температура, °C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Средњи артеријски притисак, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Откуцаји срца, мин	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
РР, мин	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Знак	Значење	Поени
Оксигенација (A-a002 или PaO2)	А-аД02 > 500 и РФиО2 > 0,5	+4
	А-аД0, 350-499 и Фи02 > 0,5	+3
	А-аД02 200-349 и Фи02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 и Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 и FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61-70 и FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 и FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 и FiO2 > 0,5	+4
PH вредност артеријске крви	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7,15	+4
Серумски натријум, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Серумски калијум, ммол/л	>7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Знак	Значење	Поени
	>3,5 без ОПН-а	+4
	2.0-3.4 без ОПН-а	+3
	1,5-1,9 без ОПН-а	+2
	0,6-1,4 без ОПН-а	0
Креатинин, мг/100 мл	> 0,6 без ОПН-а	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 са ОПН-ом	+6
	1,5-1,9 с ОПН	+4
	0,6-1,4 са ОПН	0
	>0,6 с ОПН	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Хематокрит, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Леукоцити	15-19,9	+1
(мм3 x 1000 ћелија)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Оцена Глазгова	3-15 поена у Глазгову

Напомена: Процена серумског креатинина се дуплира ако пацијент има акутно оштећење бубрега (АБУ). Средњи артеријски притисак = ((сист. крвни притисак) + (2 (дијаст. крвни притисак))/3.

Ако нису доступни подаци о гасовима у крви, може се користити серумски бикарбонат (аутори препоручују коришћење овог параметра уместо артеријског pH).

Знак	Значење	Поени
Бикарбонат (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Процена старости пацијента

Узраст	Поени
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Процена пратећих хроничних болести

Хируршка интервенција	Повезана патологија	Поени
Неоперисани пацијенти	Историја тешке отказивања органа ИЛИ имунодефицијенције	5
	Нема историје тешког отказивања органа или имунодефицијенције.	0
Пацијенти након хитних операција	Историја тешке отказивања органа ИЛИ имунодефицијенције	5
	Нема историје тешког отказивања органа или имунодефицијенције.	0
Пацијенти након планираних операција	Историја тешке отказивања органа ИЛИ имунодефицијенције	2
	Нема историје тешког отказивања органа или имунодефицијенције.	0

Напомена:

• Отказивање органа (или система) или имунодефицијенција претходили су тренутној хоспитализацији.
• Стање имунодефицијенције се дефинише ако: (1) пацијент је примао терапију која смањује имуни систем (имуносупресивну терапију)
• терапија, хемотерапија, радиотерапија, дуготрајна употреба стероида или краткотрајна употреба високих доза стероида), или (2) има болести које сузбијају имунолошку функцију, као што су малигни лимфом, леукемија или АИДС.
• Отказивање јетре ако: постоји цироза јетре потврђена биопсијом, портална хипертензија, епизоде крварења из горњег гастроинтестиналног тракта на позадини порталне хипертензије, претходне епизоде отказивања јетре, кома или енцефалопатија.
• Кардиоваскуларна инсуфицијенција - класа IV према њујоршкој класификацији.
• Респираторна инсуфицијенција: ако постоји респираторно ограничење услед хроничних рестриктивних, опструктивних или васкуларних болести, документована хронична хипоксија, хиперкапнија, секундарна полицитемија, тешка плућна хипертензија, зависност од вентилатора.
• Бубрежна инсуфицијенција: ако је пацијент на хроничној дијализи.
• APACH EII резултат = (резултат скале акутних физиолошких промена) + (резултат старости) + (резултат хроничних болести).
• Високи APACHE II резултати су повезани са високим ризиком од смртности на одељењу интензивне неге.
• Вага се не препоручује за употребу код пацијената са опекотинама и након коронарног бајпаса.

Недостаци APACHE II скале:

1. Није за употребу од стране особа млађих од 18 година.
2. Опште здравствено стање треба процењивати само код тешко болесних пацијената, у супротном додавање овог индикатора доводи до прецењивања.
3. Није доступна процена пре пријема на одељење интензивне неге (уведено у APACHE III скор).
4. У случају смрти у првих 8 сати након пријема, процена података је бесмислена.
5. Код седираних, интубираних пацијената, Глазгов скор треба да буде 15 (нормално); у случају историје неуролошке патологије, овај скор може бити смањен.
6. Уз честу поновљену употребу, скала даје нешто вишу оцену.
7. Пропушта се низ дијагностичких категорија (прееклампсија, опекотине и друга стања), коефицијент оштећеног органа не даје увек тачну слику стања.
8. Са нижим дијагностичким коефицијентом, процена скале је значајнија.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Скала је касније трансформисана у APACHE III скалу.

APACHE III је развијена 1991. године како би проширила и побољшала прогностичке процене APACHE II. База података за креирање скале прикупљена је за период од 1988. до 1990. године и обухватала је податке о 17.440 пацијената на јединицама интензивне неге. Студија је обухватила 42 јединице у 40 различитих болница. Уреа, диуреза, глукоза, албумин и билирубин су додати на скалу ради побољшања процене прогнозе. Додати су параметри за интеракцију између различитих варијабли (серумски креатинин и диуреза, pH и pCO2). APACHE III скала посвећује више пажње стању имунитета (Knaus WA et al., 1991).

Развој APACHE III имао је следеће циљеве:

1. Поново процените узорак и значај одступања користећи објективне статистичке моделе.
2. Ажурирајте и повећајте величину и репрезентативност података који се разматрају.
3. Да се процени веза између резултата на скали и дужине боравка пацијента на одељењу интензивне неге.
4. Разликовати употребу прогностичких процена за групе пацијената од предвиђања морталитета у сваком појединачном случају.

Систем APACHE III има три главне предности. Прво, може се користити за процену тежине болести и ризика код пацијената унутар једне дијагностичке категорије (групе) или независно одабране групе пацијената. То је зато што повећање резултата на скали корелира са повећањем ризика од смртности у болници. Друго, скала APACHE III се користи за поређење исхода код пацијената на одељењу интензивне неге, иако су дијагностички и критеријуми селекције слични онима који су коришћени за развој система APACHE III. Треће, APACHE III се може користити за предвиђање исхода лечења.

APACHE III предвиђа морталитет у болници за групе пацијената на одељењу интензивне неге (ЈИН) упаривањем карактеристика пацијената првог дана пријема на ЈИН са 17.440 пацијената првобитно укључених у базу података (између 1988. и 1990. године) и 37.000 пацијената примљених на одељења интензивне неге у Сједињеним Државама који су били укључени у ажурирану базу података (1993. и 1996. године).

Скала за процену акутних физиолошких поремећаја и хроничних поремећаја III

Акутна физиологија и хронична здравствена евалуација ИИИ (АПАЦХЕ ИИИ) (Кнаус ВА ет ал., 1991)

APACHE III скор се састоји од неколико компоненти - старости, хроничних болести, физиолошког, ацидобазног и неуролошког статуса. Поред тога, узимају се у обзир и резултати који одражавају стање пацијента у време пријема на интензивну негу и категорија основне болести.

На основу процене тежине стања, израчунава се ризик од смрти у болници.

Процена стања пацијента пре пријема на одељење интензивне неге

Процена стања пре пријема на одељење интензивне неге за пацијенте медицинског профила

Примарна хоспитализација пре пријема на одељење интензивне неге	Оцена
Одељење за хитне случајеве
Друго болничко одељење	0,2744
Пребачен из друге болнице
Друга јединица интензивне неге
Поновни пријем на одељење интензивне неге
Операциона сала или постоперативно одељење

Процена пријема на одељење интензивне неге за хируршке пацијенте

Врста хируршке интервенције пре пријема на одељење интензивне неге	Оцена
Хитна хирургија	0,0752
Елективна хирургија

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Категорија основне болести за пацијенте у терапијском профилу

Систем органа	Патолошко стање	Оцена
Кардиоваскуларни систем	Кардиогени шок	1.20
	Срчана инсуфицијенција	1,24
	Аортна анеуризма	1Д1
	Конгестивна срчана инсуфицијенција	1.30

Систем органа	Патолошко стање	Оцена
	Периферне васкуларне болести	1,56
	Поремећаји ритма	1,33
	Акутни инфаркт миокарда	1,38
	Хипертензија	1,31
	Друге кардиоваскуларне болести	1.30
Респираторни систем	Паразитска пнеумонија	1.10
	Аспирациона пнеумонија	1.18
	Тумори респираторног система, укључујући гркљан и трахеју	1,12
	Респираторни застој	1.17
	Некардиогени плућни едем	1.21
	Бактеријска или вирусна пнеумонија	1.21
	Хроничне опструктивне плућне болести	1,28
	ТЕЛА	1,24
	Механичка опструкција дисајних путева	1.30
	Бронхијална астма	1,40
	Друге болести респираторног система	1,22
Гастроинтестинални тракт	Отказивање јетре	1,12
	Перфорација или опструкција "црева"	1,34
	Крварење из проширених вена гастроинтестиналног тракта	1.21
	Упалне болести гастроинтестиналног тракта (улцерозни колитис, Кронова болест, панкреатитис)	1,25
	Крварење, перфорација чира на желуцу	1,28
	Гастроинтестинално крварење услед дивертикулума	1,44
	Друге гастроинтестиналне болести	1,27

Систем органа	Патолошко стање	Оцена
Болести нервног система	Интракранијално крварење	1,37
	Субарахноидно крварење	1,39
	Мождани удар	1,25
	Инфективне болести нервног система	1.14
	Тумори нервног система	1.30
	Неуромускуларне болести	1,32
	Грчеви	1,32
	Друге нервне болести	1,32
Сепса	Није повезано са уринарним системом	1.18
	Уринарна сепса	1,15
Повреда	Трауматска повреда мозга са или без истовремене повреде	1.30
	Комбинована повреда без трауматске повреде мозга	1,44
Метаболизам	Метаболичка кома	1,31
	Дијабетичка кетоацидоза	1,23
	Предозирање дрогом	1,42
	Друге метаболичке болести	1,34
Болести крви	Коагулопатија, неутропенија или тромбоцитопенија	1,37
	Друге болести крви	1.19
Болести бубрега		1.18
Друге унутрашње болести		1,46

Категорија основне болести код хируршких пацијената

Систем	Врста операције	Оцена
Кардиоваскуларни систем	Операције на аорти	1.20
	Периферна васкуларна хирургија без протезе	1,28
	Операције срчаних залистака	1,31
	Операција абдоминалне аортне анеуризме	1,27
	Операција периферних артерија са протезама	1,51

Систем	Врста операције	Оцена
	Каротидна ендартеректомија	1,78
	Друге кардиоваскуларне болести	1,24
Респираторни систем	Инфекција респираторног тракта	1,64
	Тумори плућа	1,40
	Тумори горњих дисајних путева (усне дупље, синуси, гркљан, трахеја)	1,32
	Друге респираторне болести	1,47
Гастроинтестинални тракт	Перфорација или руптура гастроинтестиналног тракта	1,31
	Упалне болести гастроинтестиналног тракта	1,28
	Гастроинтестинална опструкција	1,26
	Гастроинтестинално крварење	1,32
	Трансплантација јетре	1,32
	Тумори гастроинтестиналног тракта	1.30
	Холециститис или холангитис	1,23
	Друге гастроинтестиналне болести	1,64
Нервне болести	Интракранијално крварење	М7
	Субдурални или епидурални хематом	1,35
	Субарахноидно крварење	1,34
	Ламинектомија или друга операција кичмене мождине	1,56,
	Краниотомија због тумора	1,36
	Друге болести нервног система	1,52
Повреда	Трауматска повреда мозга са или без истовремене повреде	1,26
	Комбинована повреда без трауматске повреде мозга	1,39
Болести бубрега	Тумори бубрега	1,34
	Друге болести бубрега	1,45
Гинекологија	Хистеректомија	1,28
Ортопедија	Преломи кука и удова	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Физиолошка скала APACHE III

Физиолошка скала се заснива на различитим физиолошким и биохемијским параметрима, са резултатима који се дају према тежини патолошког стања у тренутку.

Прорачун је заснован на најгорим вредностима током 24 сата посматрања.

Ако индикатор није проучаван, онда се његова вредност узима као нормална.

Пулс, откуцаја у минути	Оцена
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Просечан крвни притисак	Оцена
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Температура, °C	Оцена
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Брзина дисања	Оцена
5 фунти	17
6-11	8 ако нема механичке вентилације; 0 ако се спроводи механичка вентилација
12-13	7 (0 ако је RR = 12 и извршена је механичка вентилација)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm He	Оцена
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Аа БО,	Оцена
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 фунти	14

Хематокрит, %	Оцена
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Леукоцити, µl	Оцена
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000–24.999	1
>25.000	5

Креатинин, мг/дл, без акутне бубрежне инсуфицијенције	Оцена
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Диуреза, мл/дан	Оцена
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Резидуални азот урее, мг/дл	Оцена
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Натријум, mEq	Оцена
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Албумин, г/дл	Оцена
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Билирубин, мг/дл	Оцена
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8,0	16

Глукоза, мг/дл	Оцена
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Напомена.

1. Просечан крвни притисак = систолни крвни притисак + (2 x дијастолни крвни притисак) / 3.
2. Процена PaO2 се не користи код интубираних пацијената FiO2>0,5.
3. Аа Д02, користи се само код интубираних пацијената са Fi02 > 0,5.
4. Дијагноза акутне бубрежне инсуфицијенције (АБИ) се поставља када је концентрација креатинина > 1,5 мг/дл, количина излученог урина > 410 мл/дан и нема хроничне дијализе.

Процена на физиолошкој скали = (Процена пулса) + (Процена ЦАП) + (Процена температуре) + (Процена РД) + (Процена Ра02 или Аа Д02) + (Процена хематокрита) + (Процена леукоцита) + (Процена нивоа креагина +/- АРФ) + (Процена диурезе) + (Процена резидуалног азота) + (Процена Нагара) + (Процена албумина) + (Процена билирубина) + (Процена глукозе).

Тумачење:

• Минимална оцена: 0.
• Максимални резултат: 192 (због ограничења PaO2, A-aDO2 и креатинина). 2.5.

Процена ацидобазне равнотеже

Процена патолошких стања ацидобазне равнотеже заснива се на проучавању садржаја pCO2 и pH артеријске крви пацијента.

Прорачун се заснива на најгорим вредностима у року од 24 сата. Ако вредност није доступна, сматра се нормалном.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Процена неуролошког статуса

Неуролошки статус се процењује на основу пацијентове способности да отвори очи, вербалне комуникације и моторичког одговора. Скор се заснива на најгорим вредностима током 24 сата. Ако вредност није доступна, сматра се нормалном.

APACHE III скор за процену тежине болести код пацијената на интензивној нези може се користити током целе хоспитализације за предвиђање вероватноће смртности у болници.

Сваког дана боравка пацијента на интензивној нези, бележи се APACHE III скор. На основу развијених мултиваријантних једначина, вероватноћа смрти пацијента на текући дан може се предвидети коришћењем дневних APACHE III резултата.

Дневни ризик = (скор акутне физиологије првог дана боравка пацијента на интензивној нези) + (скор акутне физиологије током текућег дана) + (промена скора акутне физиологије у односу на претходни дан).

Мултиваријанте једначине за процену дневног ризика од смртности су заштићене ауторским правима. Нису објављене у литератури, али су доступне претплатницима комерцијалног система.

Када се параметри укључени у APACHE III скор табеларно прикажу, могу се израчунати резултати тежине и вероватноћа смрти у болници.

Захтеви за податке:

• Процена се врши ради утврђивања индикација за хоспитализацију на одељењу интензивне неге.
• Ако пацијент има медицинску патологију, изаберите одговарајућу процену пре пријема на одељење интензивне неге.
• Ако је пацијент био оперисан, изаберите врсту операције (хитна, планирана).
• Процена се врши за главну категорију болести.
• Ако је пацијент медицински пацијент, изаберите главно патолошко стање које захтева хоспитализацију на одељењу интензивне неге.
• Ако је пацијент оперисан, изаберите главно патолошко стање међу хируршким болестима које захтевају хоспитализацију на одељењу интензивне неге.

[ 25 ], [ 26 ]

Укупан резултат APACHE III

Укупан APACHE III скор = (Скор за старост) + (Скор за хроничне болести) + (Скор за физиолошки статус) + (Скор за ацидобазну равнотежу) + (Скор за неуролошки статус)

Минимални укупан APACHE III резултат = 0

Максимални укупан APACHE III резултат = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III резултат тежине = (резултат пре одласка на интензивну негу) + (резултат категорије главне болести) + + (0,0537(0укупни APACHE III резултат)).

Вероватноћа смрти у болници = (exp(APACHE III степен тежине)) / ((exp(APACHE III једначина ризика)) + 1)

Поново, треба нагласити да прогностички резултати нису намењени предвиђању смрти за појединачног пацијента са 100% тачношћу. Високи резултати на скали не значе потпуну безнађе, баш као што ниски резултати не гарантују од неочекиваних компликација или случајне смрти. Иако је предвиђање смрти коришћењем APACHE III резултата добијених првог дана пријема на интензивну негу поуздано, и даље је ретко бити у могућности да се утврди тачна прогноза за појединачног пацијента након првог дана интензивне неге. Способност предвиђања вероватноће преживљавања појединачног пацијента зависи, делимично, од тога како он или она реагује на терапију током времена.

Клиничари који користе предиктивне моделе морају бити свесни могућности модерне терапије и препознати да се интервали поверења за сваку вредност свакодневно шире, повећавајући број позитивних резултата који су важнији од апсолутних вредности, и да неки фактори и индикатори одговора на терапију нису одређени акутним физиолошким абнормалностима.

Године 1984. предложена је SAPS скала (UFSHO), чији је главни циљ био поједностављење традиционалне методе процене тешко болесних пацијената (APACHE). Ова верзија користи 14 лако одредивих биолошких и клиничких индикатора који у довољно високом степену одражавају ризик од смрти код пацијената на јединицама интензивне неге (Le Gall JR et al., 1984). Индикатори се процењују у првих 24 сата након пријема. Ова скала је правилно класификовала пацијенте у групе са повећаном вероватноћом смрти без обзира на дијагнозу и показала се упоредивом са физиолошком скалом акутних стања и другим системима процене који се користе на јединицама интензивне неге. UFSHO се показала као најједноставнија и за њену процену је било потребно знатно мање времена. Штавише, како се испоставило, могуће је спровести ретроспективну процену стања, пошто се сви параметри који се користе у овој скали рутински бележе на већини јединица интензивне неге.

Оригинална поједностављена скала за процену физиолошких поремећаја

Оригинални поједностављени скор акутне физиологије (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Поједностављени скор акутне физиологије (SAPS) је поједностављена верзија APACHE скора акутне физиологије (APS). Омогућава лако бодовање коришћењем доступних клиничких информација; резултати одговарају ризику од смртности пацијента на интензивној нези.

Подаци:

• примљено током првих 24 сата боравка након пријема на одељење интензивне неге;
• 14 информативних вредности наспрам 34 вредности према APACHE APS.

Параметар	Значење	Поени
Старост, године	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Откуцаји срца, откуцаја у минути	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Систолни крвни притисак, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Телесна температура, „°C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Ја
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Спонтано дисање, RR, мин	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	На вештачкој вентилацији или ЦПАП-у	3

Параметар	Значење	Поени
	55700	2
	3,5-4,99	1
Диуреза за 24 сата, л	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 фунте	4
	101-153	3
Уреа, мг/дл	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Хематокрит, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Леукоцити, 1000/л	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Параметар	Значење	Поени
Калијум, mEq/L	>7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Натријум, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Глазгова скала коме, поени	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Напомене:

1. Глукоза претворена у мг/дл из мол/л (мол/л помножити са 18,018).
2. Уреа конвертована у мг/дл из мол/л (мол/л x 2,801). Укупан SAPS резултат = Збир свих SAPS резултата. Минимални резултат је 0, а максимални 56. Вероватноћа смрти је приказана испод.

САПС	Ризик од смртности
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Аутори су касније изменили скалу и она је постала позната као SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Нова поједностављена скала за процену физиолошких поремећаја II

Нови поједностављени скор акутне физиологије (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Нови поједностављени скор акутне физиологије (SAPS II) је модификовани поједностављени скор акутне физиологије. Користи се за процену пацијената на интензивној нези и може предвидети ризик од смртности на основу 15 кључних варијабли.

У поређењу са SAPS-ом:

• Искључено: глукоза, хематокрит.
• Додато: билирубин, хроничне болести, разлог за пријем.
• Промењено: Pa02/Fi02 (нула поена ако није на механичкој вентилацији или на CPAP-у).

Резултат SAPS II теста креће се од 0 до 26, у односу на 0 до 4 за SAPS.

Променљиви индикатор	Смернице за евалуацију
Узраст	У годинама од последњег рођендана
Откуцаји срца	Највиша или најнижа вредност у последња 24 сата која ће дати највиши резултат
Систолни крвни притисак	Највиша или најнижа вредност у последња 24 сата која ће дати највиши резултат
Телесна температура	Највећа вредност
Коефицијент >p>PaO2/FiO2	Само ако сте на вентилатору или CPAP апарату, користите најнижу вредност
Диуреза	Ако је период краћи од 24 сата, онда га доведите до вредности за 24 сата
Серумска уреа или BUN	Највећа вредност
Леукоцити	Највиша или најнижа вредност у последња 24 сата која ће дати највиши резултат
Калијум	Највиша или најнижа вредност у последња 24 сата која ће дати највиши резултат
Натријум	Највиша или најнижа вредност у последња 24 сата која ће дати највиши резултат
Бикарбонат	Најмања вредност
Билирубин	Најмања вредност
Глазгова скала коме	Најнижа вредност; ако је пацијент под седацијом, онда се користе подаци пре оптерећења
Врста пријема	Планска операција ако је заказана најмање 24 сата пре операције; непланирана операција са обавештењем мање од 24 сата; из здравствених разлога ако није обављена операција у последњој недељи пре пријема на интензивну негу
СИДА	ХИВ позитиван са опортунистичком инфекцијом или тумором повезаним са АИДС-ом
Рак крви	Малигни лимфом; Хоџкинова болест; леукемија или генерализовани мијелом
Метастазе рака	Метастазе откривене током операције радиографијом или другом доступном методом

Параметар	Значење	Поени
Старост, године	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Откуцаји срца, откуцаја у минути	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Систолни крвни притисак, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Телесна температура, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (ако је на механичкој вентилацији или CPAP-у)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Диуреза, л на 24 сата	>0.500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Уреа, мг/дл	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Леукоцити, 1000/л	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Калијум, mEq/L	>3,0	3
	3,0-4,9	0
	>5,0	3

Параметар	Значење	Поени
Натријум, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Билирубин, мг/дл	>4,0	0
	4,0-5,9	4
	>6,0	9
Глазгова скала коме, поени	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Хроничне болести	Метастатски карцином	9
	Рак крви	10
	СИДА	17
Врста пријема	Планирана операција	0
	Из здравствених разлога	6
	Непланирана операција	8

>SAPS II = (Скор за старост) + (Скор за срчану фреквенцију) + (Скор за систолни крвни притисак) + (Скор за телесну температуру) + (Скор за вентилацију) + (Скор за диурезу) + (Скор за азот урее у крви) + (Скор за број белих крвних зрнаца) + (Скор за калијум) + (Скор за натријум) + (Скор за бикарбонат) + + (Скор за билирубин) + (Глазговски скор) + (Скор за хроничне болести) + (Скор за тип пријема).

Тумачење:

• Минимална вредност: O
• Максимална вредност: 160
• логит = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Вероватноћа умирања у болници = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Скор повреде плућа (Murray JF, 1988)

Процењени параметар	Индикатор	Значење	Оцена
Рендген грудног коша	Алвеоларна консолидација	Нема алвеоларне консолидације	0
		Алвеоларна консолидација у једном квадранту плућа	1
		Алвеоларна консолидација у два квадранта плућа	2
		Алвеоларна консолидација у три квадранта плућа	3
		Алвеоларна консолидација у четири квадранта плућа	4
Хипоксемија	RaO2/RiO2	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Усклађеност респираторног система, мл/цм Х20 (са механичком вентилацијом)	Усклађеност са прописима	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Позитиван притисак на крају издисаја, цм Х20 (са вештачком вентилацијом)	ПДКВ	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Укупно поена	Присуство оштећења плућа	Нема оштећења плућа	0
		Акутно оштећење плућа	0,1-2,5
		Тешко оштећење плућа (ARDS)	>2,5

ПУШКА ВАГА

(Национална фондација за бубреге: K/DOQI Клиничке смернице за хроничну болест бубрега: Евалуација, класификација и стратификација, 2002)

Да би се ујединили приступи дефинисању и стратификовању тежине акутне бубрежне инсуфицијенције, група стручњака из Иницијативе за квалитет акутне дијализе (ADQI) креирала је RIFLE скалу (пушку), која обухвата следеће фазе бубрежне инсуфицијенције:

• Ризик - ризик.
• Повреда - штета.
• Неуспех - недовољност.
• Губитак - губитак функције.
• ЕСКД (терминална фаза бубрежне инсуфицијенције) - завршна фаза бубрежне инсуфицијенције = терминална бубрежна инсуфицијенција.

Класа	Серумски креатинин	Брзина диурезе	Специфичност/ осетљивост
Ја (ризик)	Повећање концентрације креатина у серуму за 1,5 пута Смањена брзина гломеруларне филтрације (GFR) за више од 25%	Више од 0,5 мл/кг/х током 6 сати	Висока осетљивост
Ја (штета)	Повећање концентрације креатинина у серуму за 2 пута или. Смањен SCF за више од 50%	Више од 0,5 мл/кг/х током 12 сати
F (недостатак)	Повећање концентрације серумског креатинина за 3 пута Смањен SCF за више од 75% Повећање концентрације креатинина у серуму на 4 мг/дл (>354 μмол/л) или више са брзим повећањем на >0,5 мг/дл (>44 μмол/л)	Више од 0,3 мл/кг/х током 24 сата или анурија током 12 сати	Висока специфичност
Л (губитак функције бубрега)	Перзистентни АРФ (потпуни губитак функције бубрега) који траје 4 недеље или дуже
Е (терминална бубрежна инсуфицијенција)	Терминална бубрежна инсуфицијенција дуже од 3 месеца

Овај систем класификације укључује критеријуме за процену клиренса креатинина и брзине диурезе. Приликом прегледа пацијента користе се само оне процене које указују да пацијент има најтежу класу оштећења бубрега.

Треба имати на уму да се код почетно повишене концентрације серумског креатинина (Scr) бубрежна инсуфицијенција (F) дијагностикује чак и у случајевима када повећање Scr не достиже троструки вишак у односу на почетни ниво. Ова ситуација се карактерише брзим повећањем Scr за више од 44 μmol/l до концентрације серумског креатинина изнад 354 μmol/l.

Ознака RIFLE-FC се користи када пацијент са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом има акутно погоршање бубрежне функције „акутна бубрежна инсуфицијенција до хроничне бубрежне инсуфицијенције“ и повећање концентрације креатинина у серуму у поређењу са почетним нивоом. Ако се бубрежна инсуфицијенција дијагностикује на основу смањења брзине излучивања урина на сат (олигурија), користи се ознака RIFLE-FO.

„Висока осетљивост“ скале значи да се код већине пацијената са горе поменутим карактеристикама дијагностикује умерена бубрежна дисфункција чак и у одсуству праве бубрежне инсуфицијенције (ниска специфичност).

Са „високом специфичношћу“, практично нема сумње у присуство тешког оштећења бубрега, иако се код неких пацијената можда неће дијагностиковати.

Једно од ограничења скале је то што захтева познавање основне бубрежне функције да би се стратификовала тежина АРБ, али то је обично непознато код пацијената примљених на интензивну негу. Ово је била основа за спровођење друге студије, Модификација исхране код бубрежне болести (MDRD), на основу чијих резултата су стручњаци ADQI израчунали процене „основних“ вредности за концентрације серумског креатинина при датој брзини гломеруларне филтрације од 75 ml/min/1,73 m2.

Процена „базалних“ вредности серумског креатинина (μmol/L) које одговарају вредностима брзине гломеруларне филтрације од 75 mg/min/1,73 mg за белце

Старост, године	Мушкарци	Жене
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

На основу добијених резултата, стручњаци из Мреже за акутне повреде бубрега (AKIN) су накнадно предложили систем за стратификацију тежине АКИ, који представља модификацију RIFLE система.

Оштећење бубрега према AKIN-у

Позорница	Концентрација креатинина у серуму пацијента	Брзина диурезе
1	Концентрација серумског креатинина (Beg) > 26,4 μmol/l или њено повећање за више од 150-200% од почетног нивоа (за 1,5-2,0 пута)	Више од 0,5 мл/кг/х током шест или више сати
2	Повећање концентрације Бега за више од 200%, али мање од 300% (више од 2, али мање од 3 пута) од почетног нивоа	Више од 0,5 мл/кг/х током 12 сати или дуже
3	Повећање концентрације Бег за више од 300% (више од 3 пута) од почетне вредности или концентрација Бег >354 μmol/l са брзим повећањем од више од 44 μmol/l	Више од 0,3 мл/кг/х током 24 сата или анурија током 12 сати

Предложени систем, заснован на променама концентрације серумског креатинина и/или брзине излучивања урина на сат, сличан је у много чему RIFLE систему, али и даље има низ разлика.

Посебно, RIFLE класе L и E се не користе у овој класификацији и сматрају се исходима акутног оштећења бубрега. Истовремено, категорија R у RIFLE систему је еквивалентна првој фази AKI у AKIN систему, а RIFLE класе I и F одговарају другој и трећој фази према AKIN класификацији.