Нодули гласних жлебова

Професионалне болести вокалног апарата (хронични ларингитис; нодули гласних жлебова) су болести гркљана које се развијају код особа са гласовно-говорним професијама приликом обављања професионалних гласовних функција или током дуже (без одмора) вокалне активности, као резултат невеште употребе фонационог дисања, модулације висине и јачине звука, неправилне артикулације итд.

Нодули гласних набора, такође названи „певачки нодули“ или хиперпластични нодули, су мали упарени нодули, симетрично распоређени на ивицама гласних набора на граници њихове бочне и средње трећине, веома мале величине (главица чиоде), који се састоје од фиброзног ткива. Понекад попримају дифузни облик и шире се по великој површини набора, узрокујући значајне поремећаје у тембру гласа.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Преваленција професионалних болести ждрела и гркљана међу људима у гласовним и говорним професијама је висока и достиже 34% код неких професионалних група (наставници, васпитачи). Штавише, примећује се јасна зависност од радног стажа, инциденца је већа код испитаних група са више од 10 година искуства.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци нодули гласних жлебова

Професионалне болести вокалног апарата развијају се код наставника, васпитача у вртићима, вокалиста, драмских глумаца, спикерa, туристичких водича итд. Посебан значај у овом случају има рад на страном језику, када грешке у говорној техници изазивају оштру напетост мишића врата, а недовољно добра респираторна подршка доводи до значајног померања гркљана напред, што смањује тонус гласних жица.

Поред главног етиолошког фактора (преоптерећење вокалног апарата), специфичности радних услова (неуроемоционални стрес, повећан интензитет амбијенталне буке у позадини, лоша акустика просторије, промене температуре околине, повећана сувоћа и прашњавост ваздуха, неудобан радни положај итд.) су важне у развоју професионалних болести вокалног апарата. Лоша вокална хигијена (пушење, алкохол) и инфламаторне болести носне дупље и ждрела доприносе развоју професионалних болести гркљана. Значајну улогу игра и алергија организма са развојем повећане осетљивости на иритансе као што су прашина, просипање боје са сценографије, шминка, као и умор и психогена траума.

Такође се сугерише да етиолошки фактор чворића гласних жлебова могу бити субмукозни микрохематоми, који се формирају под изузетно јаким вокалним оптерећењем, након чије ресорпције долази до фиброзне пролиферације везивног ткива са формирањем чворића. Међутим, ову претпоставку одбацује Ч. Џексон (1958), који сматра да хематоми гласних жлебова леже у основи формирања полипа.

[ 6 ]

Патогенеза

Ови чворићи нису тумори у морфолошком смислу тог појма, већ изгледају као израслине сопственог везивног ткива гласних жлебова. Ове формације се обично јављају када се пренапрежу током викања, певања, рецитовања гласним гласом, посебно, према бројним страним фонијатријским студијама, у случајевима када се у производњи гласа користе звуци високог регистра, због чега се вокални чворићи налазе код сопрана, колоратурних сопрана, тенора и контратенора, а веома ретко код контраалтова, баритона и басова.

Стробоскопске студије су показале да на нивоу настанка гласних чворића, током високофреквентне фонације, гласни набори добијају конвекснији облик и тако се ближе и дуже време приањају један уз други. Као резултат тога, на назначеној локацији прво настаје билатерални ограничени упални фокус, након чега следи хиперплазија влакана везивног ткива, која су најосетљивија на механичке и упалне стимулусе, током континуираног гласовног оптерећења.

Нодули гласних набора понекад се могу развити у „полипе“ који имају исту хистолошку структуру као нодули који су им претходили, а самим тим и исту патоморфогенезу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми нодули гласних жлебова

Главне жалбе људи који користе вокални апарат у својим професионалним активностима су брзи вокални замор, звук гласа у непотпуном опсегу (глас „седа“), осећај нелагодности у грлу, сувоћа, иритација. Код радника са искуством у струци од 3 до 10 година примећују се поремећаји гласа (дисфонија) до потпуне промуклости (афонија), бол у грлу и у пределу врата при обављању гласовно-говорних функција.

Почетни период болести карактерише развој функционалних поремећаја у вокалном апарату, који се најчешће манифестују у облику фонастеније. Фонастенија (од грчког phone - звук и asteneia - слабост) је најтипичнији функционални поремећај, који се јавља углавном код људи гласовних и говорних професија са нестабилним нервним системом. Главни разлог за њену појаву је повећано вокално оптерећење у комбинацији са различитим неповољним ситуацијама које изазивају поремећаје нервног система. Пацијенте са фонастенијом карактеришу жалбе на брзи замор гласа; парестезија у врату и грлу; бол, иритација, голицање, пецкање; осећај тежине, напетости, бола, грчева у грлу, сувоће или, обрнуто, повећане производње слузи. Сасвим типично за ову патологију је обиље жалби и њихово пажљиво детаљно описивање од стране пацијента. У почетној фази болести, глас обично звучи нормално, а ендоскопски преглед гркљана не открива никаква одступања од норме.

Често, развоју нодула гласних жлебова претходи катарални ларингитис и дуготрајна фонастенија. Потоња приморава пацијента да напреже гласни апарат, а прва подстиче пролиферативне процесе, што може резултирати не само нодулима, већ и другим бенигним туморима гркљана. У почетном периоду формирања нодула, пацијенти осећају благи замор гласног апарата и неадекватно формирање певачких звукова приликом свирања клавира (тихи звуци), посебно код високих тонова. Затим, глас се деформише код било којих звукова: ствара се осећај „расцепљеног“ гласа, примеса вибрационих звукова, док гласан говор захтева значајно напрезање гласног апарата. То је због чињенице да током фонације, нодули спречавају потпуно затварање гласних жлебова, због чега настали јаз узрокује повећану потрошњу ваздуха, смањује се субглотична ваздушна потпора, а снага гласа не може достићи жељени ниво. Промене се откривају током ларингоскопије.

Код деце се чворићи на гласним жлебовима најчешће примећују у узрасту од 6-12 година, чешће код дечака, чији је гласни апарат у фази хормонског развоја подложнији променама током гласовних оптерећења. Треба имати на уму да су дечје игре у овом узрасту увек праћене одговарајућим плачем. Примећено је да је формирање чворића на гласним жлебовима код деце често праћено секундарним катаралним ларингитисом изазваним присуством аденоида и оштећеним носним дисањем. Уклањање аденоида код такве деце, по правилу, доводи до спонтаног нестанка чворића на гласним жлебовима.

Обрасци

Хронични ларингитис, певачки чворови, контактни улкуси вокалних набора.

[ 11 ]

Дијагностика нодули гласних жлебова

Дијагноза чворића на гласним жлебовима је обично једноставна. Главна карактеристика која их разликује је симетрија чворића, одсуство других патолошких ендоларингеалних знакова и анамнеза. Понекад, млади ларинголог, неискусан у патологији ларинкса, може погрешно заменити вокалне наставке аритеноидних хрскавица са вокалним чворићима, који, због индивидуалне карактеристике, вире у глотис, али током фонације, њихова функционална сврха и њихово одсуство између гласних жлебова, који се потпуно затварају, постају очигледни. Да би се ово потврдило, довољно је извршити стробоскопски преглед ларинкса.

Дијагноза фонастеније захтева обавезну употребу савремених метода за проучавање функционалног стања ларинкса - ларингостробоскопију и микроларингостробоскопију. Карактеристични налази код ларингостробоскопије код ових пацијената су нестабилна и „шарена“ стробоскопска слика, асинхронизам вибрација гласних жица, њихова мала амплитуда, чест или умерен темпо. Типично је одсуство „стробоскопске удобности“, односно, при стварању услова за апсолутну синхронизацију фреквенције пулсирајуће светлости и вибрација гласних жица, уместо непокретних гласних жица (како је нормално), видљиве су контракције или трзање у одређеним областима, подсећајући на дрхтање или треперење. Код дуготрајних тешких облика фонастезије, који доводе до органских промена у гласним жицама, типично је одсуство феномена померања слузокоже у пределу њихове предње ивице.

Међу органским дисфонијама, најчешће професионалне болести су хронични ларингитис и „певачеви чворићи“. Контактни улкуси гласних жица су прилично ретки међу „гласовним професионалцима“. Ендоскопска слика наведених болести је типична. Треба напоменути да нису само горе поменуте болести вокалног апарата професионалне, већ и њихове компликације и директне последице.

Дакле, општи оториноларинголошки концепт хроничног ларингитиса као преканцерозног процеса даје основу у бројним случајевима да се неоплазма ларинкса (у одсуству других етиолошких фактора) сматра професионалном ако се развила код пацијента - „гласног стручњака“ који је имао историју хроничне упале гласних жица.

Треба напоменути да до данас не постоје специфични објективни критеријуми за професионалну припадност болести вокалног апарата, што понекад доводи до дијагностичких грешака и погрешних решења на стручна питања. У том смислу, да би се утврдила професионална природа болести гркљана, неопходно је темељно проучавање анамнезе (искључујући утицај других етиолошких фактора, пре свега пушења, конзумирања алкохола, повреда итд.; честе посете здравственим установама због акутних инфламаторних болести гркљана или ждрела). Од пресудног значаја је проучавање санитарно-хигијенских карактеристика услова рада како би се утврдио степен вокалног оптерећења. Дозвољена норма вокалног оптерећења за лица у гласовно-говорним професијама је 20 сати недељно. Поред тога, потребно је узети у обзир потентирајући ефекат пратећих фактора околне производне средине и процеса рада. Објективни критеријуми су подаци динамичког посматрања стања горњих дисајних путева, а првенствено гркљана, коришћењем метода за одређивање функционалног стања гркљана.

[ 12 ], [ 13 ]

Третман нодули гласних жлебова

Лечење пацијената са професионалним болестима вокалног апарата заснива се на принципима лечења непрофесионалних инфламаторних болести гркљана. У свим случајевима дисфоније неопходно је поштовати гласовни режим и личну хигијену гласа (искључујући пушење, пијење алкохола), треба избегавати хипотермију. Неопходна је санација жаришта хроничне инфекције.

Лечење лековима

Код органских болести гркљана индикована је антиинфламаторна терапија, узимање антихистаминика и укапавање уља у гркљан. Код вазомоторних промена, добар терапеутски ефекат се даје укапавањем уља у гркљан у комбинацији са суспензијом хидрокортизона и аскорбинске киселине. Код субатрофичних процеса корисне су алкалне инхалације са витаминима и разним биостимулансима; код хипертрофичних облика, са цинком и танином; код вазомоторних болести, са суспензијом хидрокортизона и прокаина. Физиотерапеутске процедуре се широко користе: електрофореза гркљана са калијум јодидом, калијум хлоридом и витамином Е. Код фонастеније је индикована додатна седативна терапија (транквилизатори: диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, итд.). За повећање виталности, овим особама се препоручује употреба екстракта рогова јелена, екстракта гинсенга и елеутерокока. Од физиотерапеутских процедура за фонастенију, добар ефекат имају хидротерапија (трљање водом, борове купке), гргљање инфузијама жалфије и камилице. Да би се спречили рецидиви фонастеније, треба избегавати прекомерно напрезање гласа и разне ситуације које негативно утичу на нервни систем.

Експертиза радне способности

Испитивање и привременог и трајног губитка радне способности код професионалних болести вокалног апарата захтева посебан приступ. Привремено оштећење радне способности код особа гласовних и говорних професија се разматра у случају када патолошки процес који је настао у гркљану није дуготрајан, реверзибилан и након кратког временског периода радна способност се у потпуности обнавља. То може бити случај код фонастеније, повреда и хеморагија у гласним жлебовима, односно код почетних облика професионалне болести.

Привремено оштећење радне способности код особа гласовно-говорних професија је потпуно. То значи да је радник неспособан за професионални рад у кратком периоду, јер свако кршење гласовног режима (режима тишине) може погоршати ток болести коју има.

Упорно оштећење радне способности код особа са гласовно-говорним професијама често се јавља током погоршања хроничног ларингитиса, рекурентне фонастеније, монохордитиса и других болести ларинкса. У овим случајевима, пацијенту је потребно дуготрајно стационарно лечење. У одсуству позитивног клиничког ефекта од лечења, у зависности од тежине процеса и функционалног стања ларинкса, пацијент се упућује Медицинско-социјалној комисији за утврђивање степена губитка радне способности. Такве пацијенте је потребно пратити код фонијатра и оториноларинголога и подвргнути се активном лечењу.

[ 14 ]

Превенција

Превенција професионалних болести гркљана треба да се заснива, пре свега, на правилној професионалној селекцији, подучавању младих стручњака и студената говорној техници, усађивању вештина вокалне хигијене. Током професионалне селекције препоручљиво је обавити прелиминарни разговор са психонеурологом. Кандидати треба да буду довољно емотивни, способни да брзо реагују на ситуацију. Присуство жаришта хроничне инфекције у горњим дисајним путевима је непожељно, након чије санације је потребно поново решити питања професионалне подобности.

Апсолутне контраиндикације за рад у гласовно-говорним професијама су акутна и хронична обољења гркљана: хронична обољења ждрела дистрофичне (посебно субатрофичне) природе, вазомоторне и алергијске реакције слузокоже горњих дисајних путева. Неопходан услов за превенцију су прелиминарни и периодични лекарски прегледи.

Препоручљиво је спровести прилагођени здравствено-васпитни рад уз разматрање питања која се тичу неопходног знања говорне технике, метода коришћења вокалног апарата и метода аутогеног тренинга.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]