Наследни синдром продуженог QT интервала: симптоми, дијагноза, лечење

Наследни синдром дугог QT интервала је генетски хетерогена патологија са високим ризиком од изненадне срчане смрти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Синдром се јавља са учесталошћу од 1:5000. Са релативно ниском преваленцијом у педијатријској популацији, у одсуству адекватне терапије, синдром је праћен високом стопом морталитета, која достиже 70% у првој години од појаве клиничких симптома. Карактеристични знаци синдрома су продужење QT интервала на ЕКГ-у [кориговани QT интервал (Q-Tc) више од 440 ms], абнормалности у морфологији вентрикуларне реполаризације (алтернација Т таласа), синкопа и фамилијарна концентрација патологије и случајева изненадне срчане смрти као последица животно угрожавајућих вентрикуларних аритмија.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци наследног синдрома дугог QT интервала

Аутозомно рецесивни облик синдрома дугог QT интервала, Џервел-Ланге-Нилсенов синдром, откривен је 1957. године и редак је. Продужење QT интервала и ризик од изненадне срчане смрти услед развоја животно угрожавајућих аритмија повезани су са конгениталном глувоћом код овог синдрома. Аутозомно доминантни облик, Романо-Вардов синдром, је чешћи; има изоловани „срчани“ фенотип. Тренутно је идентификовано 10 молекуларно-генетских варијанти синдрома (LQ-T 1-10). Уз заједничке карактеристике као што су значајно продужење QT интервала на ЕКГ-у, напади губитка свести на позадини животно угрожавајућих аритмија и случајеви изненадне смрти у породицама, ове варијанте имају клиничке и електрокардиографске карактеристике због специфичности електролитских поремећаја изазваних променама у генима који модулирају функционалну активност срчаних јонских канала. LQ-T1 је најчешћи, чинећи до 70% случајева CYHQ-T. Следе га LQ-T2 и LQ-T3. CYHQ-T може бити узрокован мутацијама у генима који регулишу функције калијумових или натријумових канала, као и мембранских компоненти. Мутације доводе и до губитка функције калијумових канала са одложеном реполаризацијом и до појачања функције натријумових или калцијумових канала одговорних за струје одложене реполаризације. Генетска хетерогеност синдрома још увек није у потпуности проучена. Пацијенти са CYHQ-T могу бити дуго регистровани код неуролога са дијагнозом епилепсије. До сада није неуобичајено да се фамилијарна варијанта CYHQ-T открије тек након изненадне смрти једног од чланова породице током прве епизоде губитка свести у животу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми и дијагноза наследног синдрома дугог QT интервала

Напади губитка свести код пацијената са дугим QT синдромом узроковани су малигном аритмијом - тахикардијом типа „пируета“ или вентрикуларном фибрилацијом. Стресни ефекти, попут емоционалног узбуђења и велике физичке активности, постају аритмогени фактори за пацијенте са овим синдромом. Све пацијенте који су бар једном у животу имали синкопу треба класификовати као групу високог ризика за изненадну срчану смрт. Стопа рецидива животно угрожавајућих вентрикуларних аритмија је унутар 3-5% годишње. Код деце која су преживела адолесценцију, болест поприма мање малигни ток: учесталост синкопа се смањује са годинама. Трајање губитка свести током напада код младих пацијената је обично 1-2 минута, али у неким случајевима може достићи 20 минута. Код 50% пацијената са синкопалним обликом, напад је праћен тонично-клоничним конвулзијама са невољним мокрењем, ређе - дефекацијом. Присуство нападаја се сматра апсолутним критеријумом тежине синкопе, јер је познато да је несвесно стање праћено нападима само уз довољно продужену и дубоку церебралну исхемију. Учесталост и број синкопа су критеријуми за тежину болести, али је вредно напоменути да смрт може наступити током првог напада губитка свести. То диктира потребу да се утврди степен ризика од изненадне смрти код пацијената са синкопалним и несинкопалним облицима синдрома. Синкопална стања код CYHQ-T због присуства конвулзивне компоненте треба разликовати од епилептичних напада. Главном карактеристиком треба сматрати брз опоравак свести и добар степен оријентације након завршетка напада.

Лечење наследног синдрома дугог QT интервала

Лечење пацијената са синкопалним обликом примарног CYHQ-T синдрома састоји се у максималном искључивању окидача животно угрожавајућих аритмија специфичних за сваког пацијента, као и искључивању лекова способних да продуже QT интервал (списак се даје пацијентима приликом отпуста из болнице), као и обавезној дуготрајној (доживотној) примени антиаритмичког лека. Лек првог избора је бета-блокатор (пропранолол, атенолол, метопролол или надолол). Код LQ-T3, бета-блокаторе треба користити са опрезом уз праћење срчане фреквенције, јер изражено смањење срчане фреквенције повећава дисперзију реполаризације и може олакшати развој тахикардије типа пируете код ове варијанте синдрома. Предложено је побољшање терапије LQ-T2 прописивањем препарата калијума (пожељно је одржавати садржај електролита у крвној плазми на максимално дозвољеном нивоу) у комбинацији са диуретицима који штеде калијум. Код LQ-T3, индикован је мексилетин (антиаритмички лек IB класе) - блокатор натријумових канала. У комбинованој антиаритмичкој терапији, ако синкопа перзистира на позадини монотерапије антиаритмичким леком код деце, антиконвулзивни лек карбамазепин може бити ефикасан. Лек такође утиче на инактивацију натријумових канала - механизам за спровођење 3. варијанте синдрома. Ради стабилизације емоционалне позадине у случају повећане анксиозности, провокације синкопалних стања емоционалним узбуђењем, додаје се аминофенилбутерна киселина (фенибут).

Генотип који има велики утицај на прогнозу CYHQ-T је независни предиктор изненадне аритмичке смрти, заједно са израженим продужењем Q-Tc-2 интервала (више од 500 ms), поновљеном синкопом и историјом клиничке смрти.

Имплантација кардиовертер-дефибрилатора је индикована код пацијената са високим ризиком од изненадне аритмичке смрти (клиничка смрт у анамнези или поновљена синкопа током антиаритмичке терапије). По правилу, приликом имплантације савременог антиаритмичког уређаја, уз функције дефибрилатора, користе се и функције електричне срчане стимулације.