Методологија мијелограма (преглед црвене коштане сржи)

Да би се испитала црвена коштана срж, врши се пункција грудне кости или илијума, а из пункције се припремају брисеви за цитолошку анализу. Приликом аспирације коштане сржи, крв увек улази, што је више крви, добија се више аспирата. Пункција је обично разблажена периферном крвљу највише 2,5 пута. Знаци већег степена разблажења коштане сржи периферном крвљу су следећи:

• Сиромаштво тачкастих елемената у ћелијским елементима.
• Одсуство мегакариоцита.
• Оштро повећање леукоцитно-еритробластног односа (ако је однос 20:1 или већи, пункција се не испитује).
• Смањење индекса сазревања неутрофила на 0,4-0,2.
• Приближавање релативног садржаја сегментираних неутрофила и/или лимфоцита оном у периферној крви.

Приликом испитивања црвене коштане сржи, израчунава се проценат елемената коштане сржи и одређује се апсолутни садржај мијелокариоцита и мегакариоцита.

• Мијелокариоцити. Смањење садржаја мијелокариоцита примећује се код хипопластичних процеса различите етиологије, излагања људског тела јонизујућем зрачењу, неким хемикалијама и лековима итд. Број нуклеарних елемената се посебно нагло смањује код апластичних процеса. Са развојем мијелофиброзе, мијелосклерозе, пунктат коштане сржи је оскудан, а број нуклеарних елемената у њој је такође смањен. У присуству синцицијалне везе између елемената коштане сржи (посебно код мијелома), пунктат коштане сржи је тешко добити, стога садржај нуклеарних елемената у пунктату можда не одговара стварном броју мијелокариоцита у коштаној сржи. Висок садржај мијелокариоцита примећује се код леукемије, анемије услед недостатка витамина Б12 _, хемолитичке и постхеморагичне анемије, односно код болести праћених хиперплазијом коштане сржи.
• Мегакариоцити и мегакариобласти се детектују у малим количинама, налазе се дуж периферије препарата, одређивање њиховог процента у мијелограму не одражава стварни положај, стога се не броје. Обично се врши само приближна, субјективна процена релативног померања ка млађим или зрелим облицима. Повећање броја мегакариоцита и мегакариобласта може изазвати мијелопролиферативне процесе и метастазе малигних неоплазми у коштану срж (посебно код рака желуца). Садржај мегакариоцита се такође повећава код идиопатске аутоимуне тромбоцитопеније, зрачне болести током периода опоравка, хроничне мијелоидне леукемије. Смањење броја мегакариоцита и мегакариобласта (тромбоцитопенија) може изазвати хипопластичне и апластичне процесе, посебно код зрачне болести, имуних и аутоимуних процеса, метастаза малигних неоплазми (ретко). Садржај мегакариоцита се такође смањује код акутне леукемије, анемије услед недостатка _Б12, мијелома и системског еритематозног лупуса.
• Бластне ћелије: повећање њиховог броја са појавом полиморфних ружних облика на позадини ћелијске или хиперцелуларне црвене коштане сржи карактеристично је за акутну и хроничну леукемију.
• Мегалобласти и мегалоцити различитих генерација, велики неутрофилни мијелоцити, метамијелоцити, хиперсегментирани неутрофили карактеристични су за анемију услед недостатка витамина Б12 _и фолне дефицијенције.
• Мијелоидни елементи: повећање броја њихових зрелих и незрелих облика (реактивна коштана срж) узроковано је интоксикацијом, акутном упалом, гнојним инфекцијама, шоком, акутним губитком крви, туберкулозом, малигним неоплазмама. Промијелоцитно-мијелоцитна коштана срж са смањењем броја зрелих гранулоцита на позадини ћелијске или хиперцелуларне реакције може изазвати мијелотоксичне и имунолошке процесе. Нагло смањење садржаја гранулоцита на позадини смањења мијелокариоцита карактеристично је за агранулоцитозу.
• Еозинофилија коштане сржи је могућа код алергија, хелминтских инфестација, малигних неоплазми, акутне и хроничне мијелоидне леукемије и заразних болести.
• Моноцитоидне ћелије: повећање њиховог броја се открива код акутне и хроничне моноцитне леукемије, инфективне мононуклеозе, хроничних инфекција и малигних неоплазми.
• Атипичне мононуклеарне ћелије: повећање њиховог броја на позадини смањења зрелих мијелокариоцита може бити узроковано вирусним инфекцијама (инфективна мононуклеоза, аденовирус, грип, вирусни хепатитис, рубеола, мале богиње итд.).
• Лимфоидни елементи: повећање њиховог броја, појава голих облика (Гумпрехтова сенка) са повећањем ћелијског садржаја црвене коштане сржи могу изазвати лимфопролиферативне болести (хронична лимфоцитна леукемија, Валденстремова макроглобулинемија, лимфосаркоми).
• Плазма ћелије: повећање њиховог броја са појавом полиморфизма, бинуклеарних ћелија и промена боје цитоплазме могу изазвати плазмоцитоме (плазмобластоме, као и реактивна стања).
• Еритроцити: повећање њиховог броја без поремећаја сазревања примећује се код еритремије. Повећање садржаја еритроцита и смањење леукоеритроцитног односа могу изазвати постхеморагичну анемију и већину хемолитичких анемија. Смањење садржаја еритроцита са смањењем укупног броја мијелокариоцита и малим (релативним) повећањем бластних ћелија, лимфоцита и плазма ћелија изазива хипоапластичне процесе.
• Ћелије рака и њихови комплекси се откривају у метастазама малигних тумора.

За процену мијелограма није толико важно одређивање броја елемената коштане сржи и њиховог процентуалног садржаја, већ њихов међусобни однос. Састав мијелограма треба проценити помоћу посебно израчунатих индекса коштане сржи који карактеришу ове односе.

• Индекс сазревања еритробласта карактерише стање еритроидног клица и представља однос процента нормобласта који садрже хемоглобин (тј. полихроматофилних и оксифилних) према укупном проценту свих нормобласта. Смањење овог индекса одражава кашњење хемоглобинизације, што се примећује код недостатка гвожђа, а понекад и код хипопластичне анемије.
• Индекс сазревања неутрофила карактерише стање гранулоцитне клице. Једнак је односу процента младих елемената грануларне серије (промијелоцити, мијелоцити и метамијелоцити) према проценту зрелих гранулоцита (тракастих и сегментираних). Повећање овог индекса у црвеној коштаној сржи богатој ћелијама указује на кашњење у сазревању неутрофила, док у коштаној сржи сиромашној ћелијама указује на повећано ослобађање зрелих ћелија из коштане сржи и исцрпљивање гранулоцитне резерве. Повећање индекса сазревања неутрофила примећује се код мијелолеукемије, леукемоидних реакција мијелоидног типа и неких облика агранулоцитозе; његово смањење се примећује код одложеног сазревања у фази зрелих гранулоцита или кашњења у њиховом испирању (код хиперспленизма, неких инфективних и гнојних процеса).
• Леукоеритробластични однос је однос збира процентуалног учешћа свих елемената гранулоцитне лозе према збира процентуалног учешћа свих елемената еритроидне лозе коштане сржи. Нормално, овај однос је 2:1-4:1, односно у нормалној коштаној сржи број белих крвних зрнаца је 2-4 пута већи од броја црвених крвних зрнаца. Повећање индекса са високом ћелијском заступљеношћу црвене коштане сржи (више од 150×10 ⁹ /л) указује на хиперплазију леукоцитарне лозе (хронична леукемија); са ниском ћелијском заступљеношћу (мање од 80×10 ⁹ /л) - на смањење црвене лозе (апластична анемија) или велику примесу периферне крви. Смањење индекса са високом ћелијском заступљеношћу црвене коштане сржи указује на хиперплазију црвене лозе (хемолитичка анемија), са ниском ћелијском заступљеношћу - на претежно смањење гранулоцитне лозе (агранулоцитоза). Леукоеритробластни однос се смањује код хемолитичке, анемије узроковане недостатком гвожђа, постхеморагијске и анемије узроковане недостатком _Б12, повећава се код леукемија, а понекад и код супресије еритроидног клица код пацијената са хипопластичном анемијом.

[ 1 ], [ 2 ]