Миогени бол у леђима

Према савременој статистици, најчешћи узрок болова у леђима је дисфункција мишића.

У савременој клиничкој медицини разликују се две врсте миогеног бола (МБ): миогени бол са окидачким зонама и миогени бол без окидачких зона. Ако су лекари мање-више упознати са првим типом („синдром миофасцијалног бола“ - према најчешћој терминологији), онда је други тип, по правилу, за већину лекара terra incognita. Приликом сусрета са њим, у огромној већини случајева, лекари праве озбиљне дијагностичке, а самим тим и терапијске грешке. Прва варијанта је представљена класичним миогеним болом, друга - занимљивим симптомским комплексом који се назива фибромијалгија (генерализовани бол у мишићима без (окидачких зона) и, вероватно, фокални облици овог синдрома - тензијска главобоља (ТГ) без окидачких зона и синдром карличног дна (СДК) без окидачких зона. Оно што данас називамо тензијском главобољом без окидачких зона, 80-их година прошлог века, водећи специјалиста у области клиничке миологије, професор Владимир Јанда, назвао је „лимбична хипертонија“. Он је скренуо пажњу лекара на чињеницу да у овом случају не постоје типична подручја збијања мишића, а цео мишић је једнолично болан, и препоручио је да се не губи време на мануелни третман овог синдрома, већ да се лече функционални поремећаји централног нервног система (емоционалног мозга).

[ 1 ], [ 2 ]

Синдром миогеног бола (МПС)

Највероватнији узрок формирања миогене окидачке зоне (МТЗ) је кршење неуронских утицаја на скелетна мишићна влакна. Најчешћи узрок су абнормални режими функционисања моторних неурона са претежно статичким оптерећењима, почев од школског узраста. У присуству соматске патологије или патологије мишићно-скелетног система (остеохондроза кичме, остеоартроза кичме) - рефлексни утицаји из жаришта патолошке иритације. У случају органске или функционалне патологије ЦНС-а (фактори стреса, депресија, анксиозност, вегетативна дистонија, итд.) - кршење церебралних утицаја на моторне неуроне са накнадним функционалним поремећајима у систему моторни неурон-скелетна мишићна влакна.

Познато је да ако мишић садржи миогену окидачку зону, његова активност је инхибирана, што се манифестује крутошћу и слабошћу погођеног мишића. Ако је окидачка зона активна, мишићна активност је значајно инхибирана. Стога долази до рефлексног или свесног неупотребљавања мишића. Главна последица неупотребе мишићних влакана је атрофија, посебно споро контрахујућа влакна типа I, поред тога, мали број влакана подлеже некрози, а количина везивног ткива ендомизијума и перимизијума се повећава. Напон контракције и тетанична тензија се смањују. Такође постоји тенденција да се споро контрахујућа влакна трансформишу у брзо контрахујућа, што је праћено променама у изоформама миофибриларних протеина. На површинама неискоришћених влакана, ацетилхолински рецептори се шире изван неуромускуларне синапсе, потенцијал мировања мембране се смањује. Моторни нервни завршеци показују знаке дегенерације у неким областима и формирање грана у другима. Коначно, након периода неупотребе, моторне јединице се не могу у потпуности регрутовати. Тада се јавља бол, затварајући зачарани круг три пута: погоршавајући неупотребу мишића, погоршавајући церебралну дисфункцију и нарушавајући моторички стереотип.

Општеприхваћена дефиниција миогене окидачке зоне је она коју су дали Ј. Травел и Д. Симонс (1983): то је подручје повећане раздражљивости, обично смештено унутар напетих (збијених) снопова скелетних мишића или у мишићној фасцији. Болно је када се компресује, може рефлектовати бол у своје карактеристичне зоне и изазвати вегетативне и проприоцептивне поремећаје. Бол се појачава са напетошћу мишића, посебно у скраћеном стању, са пасивним истезањем мишића, са компресијом миогене окидачке зоне, са продуженим боравком захваћеног мишића у скраћеном стању. У вези са овим последњим, у клиници се често примећује патогномонични феномен повећаног бола током првих покрета након одмора, али уз наставак моторичке активности бол значајно смањује или нестаје. Бол се појачава са благим јукулским хлађењем, које често погађа следећег дана и пацијент га квалификује као „промају у врату, доњем делу леђа итд.“ Бол из миогене окидачке зоне смањује се након кратког одмора, спорог пасивног истезања захваћеног мишића, употребом локалне топлоте, након лаганих покрета. Клинички, миогена окидачка зона је подељена на активну и латентну, активне миогене окидачке зоне изазивају спонтани бол, док су латентне, које формирају бол, болне само када се стисне, спонтани бол се не јавља. Оба облика могу се трансформисати један у други. Веома је важно да сила удара потребна за активирање латентне миогене окидачке зоне и изазивање синдрома бола зависи од степена тренираности погођеног мишића: што је отпорнији на физичку активност, то је мања подложност његове окидачке зоне активирајућим утицајима.

Миогени бол рефлектован од миогене окидачке зоне има образац дистрибуције специфичан за овај мишић. Најчешће се дистрибуира унутар истог дерматома, миотома или склеротома, али се може делимично рефлектовати на друге сегменте. Сателитске миогене окидачке зоне се формирају у мишићима који се налазе у зонама зрачења бола из других миогених окидачких зона или у зонама зрачења из захваћених унутрашњих органа (централна сензибилизација). Ово је такође веома важан образац.

Ток миогеног бола

Методе лечења треба поделити у две групе: методе лечења бола и методе елиминације окидачких зона. Подела је углавном произвољна, јер већина метода има оба ефекта, али првенствено утиче на један или други аспект.

Позната је клиничка чињеница да што је мишић боље трениран, то је теже активирати окидачку зону коју поседује. Такође је познато да се миогени бол смањује како се моторичка активност наставља. Познато је да су миогене окидачке зоне много ређе код људи који се баве физичким радом него код људи са ниском физичком активношћу. У нашим радовима смо показали да је узрок формирања миогене окидачке зоне кршење трофичких ефеката моторног неурона на мишићно влакно, а најфизолошкија и најефикаснија метода за елиминисање миогене окидачке зоне и миогеног бола јесте појачавање неуротрофичких ефеката вољном активацијом моторних јединица у режиму максималне регрутације. Управо је то режим који је Т. Де Лорма (1945) емпиријски одабрао за рехабилитацију пилота након дуготрајне имобилизације коленског зглоба.

Уколико пацијент има јаке болове, препоручљиво је започети лечење миогеног болног синдрома (МБС) елиминацијом или смањењем бола, јер је тек након тога могуће користити кинезитерапијске методе за елиминацију миогене окидачке зоне. Најефикаснија и најисплативија метода лечења акутног бола је фармакотерапија: НСАИЛ (нпр. диклофенак, лорноксикам) у терапијским дозама током 3-7 дана у комбинацији са тизанидином.

Новокаинизација миогене окидачке зоне је детаљно описана у приручницима о лечењу миофасцијалних окидачких зона. Она подразумева уношење прокаина (новокаина) у миогену окидачку зону у количини од неколико десетина милилитра у једну миогену окидачку зону. Прокаин (новокаин) је најмање миотоксичан лек међу локалним анестетицима и најчешће се користи у пракси. Да би се постигао аналгетски ефекат, игла мора погодити центар миогене окидачке зоне, што ће се показати локалним спазмодичним одговором мишића. „Сува“ пункција миогене окидачке зоне је такође ефикасна метода за смањење бола, ако игла прецизно погоди центар миогене окидачке зоне, што се показује локалним спазмодичним одговором мишића. Ако се поступак не изведе прецизно, бол након ињекције може бити израженији од самог миогеног бола. Исто важи и за ињекцију анестетика. Побољшање се јавља одмах или у року од 2 недеље. Али у интервалу од 2-8 сати након процедуре, локални бол доживљава 42% пацијената који су примили ињекцију локалног анестетика и 100% пацијената који су подвргнути „сувој“ пункцији. Сматра се да је главни терапеутски фактор обе процедуре руптура центра миогене окидачке зоне врхом игле.

Најстарији и најједноставнији третман је употреба топлоте (загревања) за ублажавање миогеног бола. Постоји много опција за топлотну терапију, од употребе импровизованих средстава до инструменталних метода. Механизам деловања топлоте је модификација сензорног протока услед аферентације са термалних рецептора коже, што инхибира ноцицептивну аферентацију на нивоу задњег рога, а поред тога, побољшава микроциркулацију. Ова метода је несумњиво ефикасна у смањењу бола, али не елиминише узрочни фактор (миогену окидачку зону). Стога, рецидив бола се јавља прилично брзо.

Још једна врста температурног ефекта (хлађење) се такође користи за смањење бола. Неки аутори сматрају да је чак ефикаснија од загревања. Механизам деловања поступка је исти као код загревања, трајање ефекта је такође незнатно. Ефикаснија је комбинована метода истезања и хлађења мишића. Овде се појављује нови важан аспект - истезање. Сматра се главним терапеутским фактором, а хлађење помоћним, поред тога, сматра се неопходним да пацијент након поступка ради вежбе, укључујући захваћени мишић у максималној могућој запремини на позадини загревања. Дакле, главни саногенетички моменат методе, назван „наводњавање расхладном течношћу“, јесте истезање мишића и кинезитерапија.

Исхемијска компресија мишића (или пресур) се често користи за лечење миогене окидачке зоне површинских мишића. Суштина поступка је компресија миогене окидачке зоне око једног минута до прага толеранције на бол. Механизам терапеутског ефекта поступка је стварање „противтеже“ ноцицептивног тока или хиперстимулационе аналгезије. Из савремене перспективе, може се додати да се код таквих интензивних метода излагања дестабилизује и патолошки алгични систем, што олакшава његово елиминисање другим методама. Историја методе сеже до древног источног шиацуа и акупресуре, где се техника притиска прстима на одређене тачке користи за хармонизацију циркулације чи енергије. Ефикасност поступка је прилично висока, али су и рецидиви бола прилично чести. Недавно су се појавили извештаји да метаболички процеси могу бити основа механичког дејства на ћелију. Претпоставља се да ексцитација хипотетичког механорецептора ћелијске мембране може покренути каскаду процеса кроз активацију Г протеина, што доводи до промена у експресији гена.

Класична масажа је вероватно најскупља метода лечења миогене тригер зоне у смислу „човек-сати“ по пацијенту. Поред тога, масажа има један значајан недостатак – терапеути за масажу не чекају опуштање ткива (за разлику од специјалиста мануалне медицине), што може изазвати рефлексни спазам мишића и повећање бола. Погоршање бола након сеанси масаже није неуобичајено у клиничкој пракси. Унапређена верзија класичне масаже је лонгитудинална масажа, масажа према JHCyriax-у. На крају курса лечења, бол се често понавља, а сам третман понекад захтева велики број сеанси. Тренутно је техника пасивног истезања меких ткива постала широко распрострањена под називом „миофасцијално ослобађање“. Појавио се знатан број специјалиста који тврде да су аутори. Треба имати на уму да је ова техника вероватно стара колико и искуство лечења, а савремене технике описују горе поменути аутори.

Од мануелних метода терапије за МБ и МТЗ, најфизолошкија је метода пост-изометријске релаксације мишића коју је предложио КXewit (1981), чија суштина лежи у спором истезању мишића у комбинацији са његовим минималним изометријским радом. Метода је веома ефикасна ако се правилно изводи, што захтева значајно време. Ефикасност методе је последица како активације контроле капије бола услед повећане проприоцептивне аферентације (дуж Аа и Аб влакана), тако и повећања метаболичке активности мишићног влакна током пасивног истезања и изометријског рада. Приликом извођења пост-изометријске релаксације могуће је користити механизам реципрочне релаксације спиналних мишића наизменичном контракцијом агониста и антагониста који су предложили Knott M. (1964) и Rubin D. (1981). Ова метода, названа метода проприоцептивне фацилитације, може изазвати јак бол у мишићима антагонистима због њихове напетости у скраћеном стању.

Физиотерапија за миогени бол укључује употребу ултразвука, синусоидно модулисаних струја, наизменичних магнетних поља и ласерског зрачења. Постоји извештај о високој ефикасности директне поновљене магнетне стимулације мишића у лечењу миогеног бола.

Мобилизација сопствених резерви антиноцицептивне одбране, активација кортикалних силазних пројекција, оптимизација моторичког стереотипа интензивно се развија код специјалиста биофидбека са добрим терапијским резултатима.

Међу најновијим достигнућима у медицини, неопходно је поменути стварање посебног облика ботулинум токсина типа А и његову употребу за лечење миогеног бола. Ботулинум токсин, неповратно блокирајући егзоцитозу у пресинаптичком завршетку неуромускуларне синапсе, производи хемијску денервацију мишића, што резултира елиминацијом миогене окидачке зоне и престанком миогеног бола. Метода лечења је једноставна за извођење и не захтева значајно време. Само за лечење миогене окидачке зоне дубоких мишића, као што су скален, илиопсоас, пириформис, неопходна је рендгенска контрола током поступка. Дејство лека траје око 3-4 месеца (минимум). Бол се наставља након реинервације мишићних влакана која су формирала миогену окидачку зону. Недостаци методе су висока цена ботулинум токсина, могућност развоја антитела на њега. Међутим, ако упоредимо трошкове поступка ињекције ботулинум токсина са трошковима лечења другим методама током 3-4 месеца (период ефикасности ботулинум токсина), додајући томе трошкове времена проведеног на путовању и процедурама, онда ће трошкови лечења ботулинум токсином вероватно бити мањи од традиционалних метода. Тренутно су развијене методе лечења ботулинум токсином и успешно се користе за следеће врсте миогених и комбинованих болова: синдром торакалног отвора, алгични синдром аддуктора рамена (скапулохумерални периартритис), тензијска главобоља, мигрена, цервикогена главобоља, болна дисфункција темпоромандибуларног зглоба, миогени бол у удовима (укључујући бол изазван миогеном окидачком зоном пириформиса, илиопсоас мишића), бол код миогених тунелских неуропатија. Фокалне мишићне дистоније, често праћене мучним, неукротивим болом (спазмодични тортиколис, фацијални хемиспазам, параспазам, блефароспазам), спастичност након можданог удара са болом, ефикасно се лече ботулинум токсином, који је једини ефикасан лек у овим ситуацијама.