Методе испитивања крви

Упркос неспорном значају података добијених коришћењем посебних метода, општеприхваћене методе клиничког прегледа пацијента такође могу пружити вредне информације.

Жалбе

Већина пацијената има неспецифичне тегобе и често су ограничене на општу слабост, главобољу, отежано дисање, бол у стомаку и крварење. Често долази до повећања телесне температуре (од субфебрилне до грознице, праћене грозницом и знојем), губитка апетита и губитка тежине (такође уобичајени симптоми многих болести различитих органа и система). Тешка анемија је карактеристична манифестација повећаног губитка крви код болести крви, али је често последица поновљеног крварења код чира на желуцу, хемороида и гинеколошке патологије.

Губитак тежине, често комбинован са губитком апетита, посебно је изражен код малигних болести крви (леукемија, лимфом). Понекад се примећује необична промена (дисторзија) укуса и мириса - на пример, страст према употреби креде, угља, мириса бензина, што се примећује код пацијената са анемијом услед недостатка гвожђа (хлороза).

Грозница је честа манифестација како самих хематолошких болести, тако и њихових инфективних компликација. Субфебрилно стање продужене природе примећује се код различитих анемије, висока температура је типичан знак акутне леукемије и лимфогрануломатозе. Обично је грозница овог порекла праћена обилним знојењем, грозницом, губитком тежине, израженом општом слабошћу и малаксалошћу.

Жалбе на крварење, које се манифестују хеморагичним осипом на кожи, крварењем из носа, гастроинтестиналним и материчним крварењем, прилично су типичне код болести крви.

Значајно повећање јетре и слезине може се манифестовати као бол, истезање капсуле, посебно ако се повећање органа догоди брзо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Медицинска историја

Приликом проучавања анамнезе болести, веома је важно открити могуће узроке болести. У том смислу, треба имати на уму да су често промене у крви секундарне природе и један су од знакова болести других органа и система. Посебна пажња се посвећује могућим хематолошким ефектима претходно узиманих лекова, укључујући и на сопствену иницијативу пацијента - са широко распрострањеним самолечењем аналгетицима, лаксативима, транквилизаторима.

Приликом разјашњавања породичне историје, важно је утврдити да ли рођаци пацијента имају жутицу, анемију, холелитијазу (наследну хемолизу); у случају крварења, треба питати о сличним манифестацијама код блиских рођака; важно је утврдити чињеницу смрти браће и сестара у раном детињству. Преваленција болести међу мушким рођацима у различитим генерацијама је посебно карактеристична за хемофилију.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Физичке методе испитивања крви

Физички преглед се спроводи у потпуности, укључујући елементе општег прегледа и проучавања појединачних органа и система.

Кожа и слузокоже могу бити измењене због директних промена у својствима крви која тече кроз капиларе, као и због таложења пигмената у кожи.

Бледило може бити последица анемије, а црвенило коже - еритроцитозе, мада пролазна бледило може бити повезана са излагањем хладноћи, а еритематозни тен - са честим конзумирањем алкохола, излагањем ниским и високим температурама итд. Поузданији знак анемије и еритроцитозе је бледа боја слузокоже и ноктију. Жућкаста обојеност коже и слузокоже често се јавља код хемолизе.

Петехије и екхимозе су крварења на кожи услед васкулитиса или поремећаја згрушавања крви.

Трагови гребања повезани са сврабом карактеристични су за лимфогрануломатозу.

Промене у облику ноктију, њихово задебљање и појава пруга су знаци недостатка гвожђа.

Појава чирева на оралној слузокожи карактеристична је за агранулоцитозу. Код леукемије могућа је инфилтрација десни, хиперемија и крварење. Језик са заглађеним папилама се налази код недостатка гвожђа и пернициозне анемије.

Лимфни чворови су често укључени у патолошки процес. Препоручљиво је палпирати лимфне чворове секвенцијално, почевши од окципиталних, затим палпирати субмандибуларне, субменталне, цервикалне, супраклавикуларне, аксиларне, лакатне и ингвиналне. Палпацију треба вршити меким кружним покретима врхова прстију. Обратите пажњу на њихову величину, конзистенцију и бол. Увећање цервикалних и супраклавикуларних чворова може бити регионалне природе (чешће код тонзилитиса и присуства каријесних зуба). Чворови који се налазе у пределу грудног коша у корену плућа могу се открити радиолошки, а у трбушној дупљи - уз помоћ компјутеризоване томографије или ултразвука. Увећање лимфних чворова карактеристично је за леукемију, првенствено хроничну лимфоцитну леукемију, као и за лимфогрануломатозу.

Промене на костима су прилично честе. Бол у костима може бити и генерализован (код леукемије) и локализован (код мијелома и метастаза у костима). Препоручљиво је палпирати површину костију како би се идентификовала могућа жаришта болести.

Увећање јетре се открива и физичким (палпација, перкусија) и инструменталним методама (ултразвук и компјутеризована томографија). Хепатомегалија се открива код леукемије и хемолизе.

Преглед слезине је веома важан. Најпоузданија метода за откривање увећане слезине је палпација. Перкусија овог органа је мање убедљива (видети поглавље о болестима јетре). Нормално, слезина се не може палпирати. Пажња се обраћа на величину слезине, њену конзистенцију и бол. Код тешке спленомегалије, доњи пол може далеко вирити испод левог ребарног лука. Понекад је препоручљиво палпирати слезину у положају и на десној страни и на леђима.

У горњем левом квадранту абдомена може се палпирати формација повезана са другим органима (бубрег, леви режањ јетре, панкреас, дебело црево). Понекад их је тешко разликовати од слезине, и у тим случајевима треба користити ултразвук и друге инструменталне методе за идентификацију палпабилне формације.

Код болести крви, нервни систем је често погођен, посебно код недостатка витамина Б12, леукемије и хеморагичне дијатезе.

Додатне методе истраживања

Код болести хематопоетског система користе се следеће посебне методе истраживања: општа клиничка анализа крви, преглед пунктата коштане сржи, лимфних чворова, слезине. Користе се хистолошке, цитохемијске, цитогенетске, радиолошке, ултразвучне, радиоизотопске методе истраживања.

Општи тест крви одређује садржај хемоглобина, број еритроцита, друге индикаторе, често леукоците, тромбоците, израчунава леукоцитарну формулу и одређује ЕСР. Ова анализа се може допунити одређивањем броја ретикулоцита.

Обично се испитује капиларна крв, добијена убодом у месо четвртог прста леве руке, или крв из улнарне вене. Користе се скарификационе игле, које се затим перу и стерилишу кувањем или стављањем у сушионицу на 180 °C током 2 сата.

Кожа на месту убризгавања се брише памучним штапићем натопљеним алкохолом, затим етром. Боље је убризгавати на дубину од 2-3 мм.

Препоручљиво је узимати крв ујутру на празан стомак. Међутим, ако је потребно, анализа крви се може обавити у било које доба дана.

Методе за одређивање нивоа хемоглобина, бројање црвених крвних зрнаца, белих крвних зрнаца, тромбоцита и број белих крвних зрнаца детаљно су размотрене у специјалним публикацијама, укључујући опис савремених метода за бројање ових честица помоћу посебних електронских бројача (Celloscope, Coulter).

Упркос огромном значају испитивања периферне крви, мора се нагласити да резултате комплетне крвне слике треба процењивати само заједно са свим осталим клиничким подацима, посебно током динамичког праћења пацијента.

Повећање броја црвених крвних зрнаца у крви (еритроцитоза) може бити краткотрајно (на пример, током тешког физичког напора, у планинским пределима) или дуготрајне природе (хронична плућна инсуфицијенција, конгениталне срчане мане, еритремија, тумори бубрега). Обично се у оба случаја примећује повећање садржаја хемоглобина.

Број еритроцита и ниво хемоглобина се смањују код анемије (посебно брзо код тешке хемолизе, крварења), као и код акутних и хроничних инфекција (грип, сепса, итд.), хроничне бубрежне инсуфицијенције и, наравно, под утицајем различитих лекова (хлорамфеникол, цитостатици, итд.). У низу ових ситуација примећује се промена броја ретикулоцита; њихово смањење код апластичне, гвожђедефицијентне и мегалобласне анемије, леукемије; њихово повећање код хемолизе, акутне постхеморагичне анемије; од клиничког интереса је појава значајне ретикулоцитозе током динамичког посматрања неколико дана након примене витамина Б12 _у случају пернициозне анемије (ретикулоцитна криза 7-10. дана лечења).

Знак недовољног сазревања еритроцита је појава такозване базофилне грануларности у еритроцитима, што је посебно карактеристично за анемију повезану са интоксикацијом оловом. У случају поремећаја еритропоезе, у периферној крви могу се наћи језгра црвених крвних зрнаца - нормобласти.

Од великог клиничког значаја су честе морфолошке промене у црвеним крвним зрнцима као што су присуство црвених крвних зрнаца различитих величина (анизоцитоза), које могу бити комбиноване са променама у њиховом облику (поикилоцитоза), превласт малих црвених крвних зрнаца (микроцитоза) или великих (макроцитоза) величина (мање од 6 μм или више од 8 μм, респективно, са нормалним просечним пречником црвених крвних зрнаца од 7,2 μм). Одређивање пречника црвених крвних зрнаца омогућава графичко снимање расподеле црвених крвних зрнаца по величини у облику такозване Прајс-Џонсове криве, која посебно јасно открива микро- и макроцитозу. Обично су ова стања праћена променом садржаја хемоглобина у црвеним крвним зрнцима, одређеном индексом боје (или, што је све чешће, тежинским садржајем хемоглобина у црвеним крвним зрнцима - односом садржаја хемоглобина у 1 литру крви и броја црвених крвних зрнаца у истој запремини, при чему једно црвено крвно зрнце нормално садржи 27-33 нг хемоглобина). Микроцитоза открива смањење, док макроцитоза открива повећање садржаја хемоглобина у једном еритроциту. Дакле, најчешћа анемија услед недостатка гвожђа обично је праћена микроцитозом и смањеним садржајем хемоглобина у једном еритроциту.

Важно је утврдити однос између запремине црвених крвних зрнаца и запремине плазме - овај индикатор се назива хематокритни број, или хематокрит. Направљене су специјалне центрифуге у које се поставља епрувета за хематокрит. Као резултат студије, утврђује се који део крви чине црвена крвна зрнца. Коришћењем електронско-аутоматске методе уз помоћ уређаја Coulter и Celloskop, хематокрит се мери истовремено са израчунавањем просечне запремине црвеног крвног зрнца и укупне запремине црвених крвних зрнаца, након чега се, знајући запремину крви, одређује хематокрит. Када се крв згусне (код повраћања, дијареје, других ситуација са великим губитком течности), запремина црвених крвних зрнаца се повећава због смањења запремине плазме.

Резултати проучавања леукоцита су од великог клиничког значаја - укупан број леукоцита и проценат њихових појединачних облика.

Промена укупног броја леукоцита, било навише (леукоцитоза) или наниже (леукопенија, леукопенија), може сама по себи бити важан дијагностички знак, чија се вредност повећава са поновљеним анализама крви (повећање ових промена свакако указује на прогресију процеса). Али комбиновано проучавање леукограма - леукоцитарне формуле (проценат појединачних облика леукоцита у периферној крви) је посебно важно, јер управо леукоцити реагују на спољашње и унутрашње промене раније и брже од осталих крвних елемената. Леукоцитоза је карактеристична за акутне бактеријске инфекције. У овом случају, померање формуле улево - повећање садржаја младих облика неутрофила (тракасти неутрофили), појава младих неутрофила указује на рану фазу процеса. Висока неутрофилна леукоцитоза је карактеристична за локализоване инфламаторне процесе (апсцесе плућа итд.), укључујући и оне са развојем некрозе ткива (опекотине, инфаркт миокарда), малигне туморе током периода распадања, као и реуматизам, ендогене и егзогене интоксикације (уремија, дијабетичка ацидоза, тровање гљивама итд.), дејство лекова (кортикостероиди). Посебно треба поменути мијелопролиферативне болести (хронична мијелолеукемија, еритремија), код којих, поред леукоцитозе, постоје и промене у леукоцитарној формули. Леукемоидне реакције подсећају на промене у крви код леукемије (значајна леукоцитоза са „подмлађивањем“ формуле), али су реактивне природе, будући да су повезане, на пример, са туморима.

Еозинофилија се јавља код алергија (бронхијална астма, нетолеранција на лекове), паразитских инфестација (трихинелоза, аскаридоза, итд.), кожних болести (псоријаза, пемфигус), тумора и других болести (периартеритис нодоса); базофилија се јавља код мијелолеукемије, еритремије; код ретке болести, мастоцитозе, долази до инфилтрације различитих органа овим ћелијама; моноцитоза се примећује код инфективног ендокардитиса, туберкулозе и системских болести (системски лупус, реуматоидни артритис).

Лимфоцитоза је карактеристична за вирусне и хроничне бактеријске инфекције, лимфну леукемију и лимфоме.

Леукопенија је карактеристичан знак неких инфекција (првенствено вирусних), изложености јонизујућем зрачењу, многим лековима (првенствено имуносупресивима), аплазији коштане сржи, аутоимуним системским болестима (системски еритематозни лупус, итд.), редистрибуцији и секвестрацији леукоцита у органима (анафилактички шок, Фелтијев синдром, спленомегалија различитог порекла). Посебно треба истаћи агранулоцитозу, која може бити мијелотоксична (зрачење, цитостатски агенси) и имунолошка (системски еритематозни лупус, лезије изазване лековима).

Квалитативне промене у леукоцитима су од мањег клиничког значаја. Токсична гранулација неутрофила се примећује код тешких инфекција и токсикоза. Феномен ЛЕ-ћелија се примећује код системског еритематозног лупуса и обухвата појаву „лупусних ћелија“ (ЛЕ ћелије) - неутрофилних леукоцита који укључују фагоцитни хомогени нуклеарни материјал. Поред тога, појављују се хематоксилинска тела (нуклеарни материјал) и „розете“ - формације неутрофила које окружују нуклеарни материјал у прстену.

СЕ у највећој мери зависи од протеинског састава крвне плазме, посебно од садржаја фибриногена и имуноглобулина. Степен убрзања зависи од односа у садржају неких протеина. СЕ се посебно приметно повећава када се протеини - парапротеини - појављују у плазми, што је типично, на пример, за мијеломску болест. Тренутно се парапротеини могу идентификовати.

На брзину еритроцитозе (СЕ) утиче и pH вредност плазме (смањена је код ацидозе, повећана код алкалозе); код анемије СЕ се повећава, а код еритроцитозе успорава.

Преглед коштане сржи се широко користи у клиничкој пракси. Материјал за његово проучавање добија се пункцијом сунђерастих костију, обично грудне кости у горњој трећини тела (стернална пункција), илијума (трепанска биопсија). Потреба за овим студијама јавља се у различитим ситуацијама: анемија, чија природа остаје нејасна (упркос различитим неинвазивним студијама); леукемија, панцитопенија, туморски процес (ради искључивања или потврђивања метастаза).

Цитохемијски преглед леукоцита се користи за идентификацију, посебно, туморских лезија крви. Од посебног значаја су разлике у гранулама код неких врста гранулоцита у различитим фазама њихове диференцијације, што се посебно ефикасно детектује коришћењем моноклонских антитела на мембранске протеине, која олакшавају разликовање субпопулација лимфоцита. Крв пацијената се испитује на садржај пероксидазе, алкалне фосфатазе, естераза и низа других ензима у леукоцитима.

Цитогенетска истраживања се спроводе ради идентификације аномалија у броју и морфологији ћелијских хромозома. Тако је појава Филаделфија хромозома код хроничне мијелоидне леукемије добро позната.

Проучавање хеморагичног синдрома је такође важно, јер поремећаји згрушавања крви са развојем крварења могу бити повезани са недостатком броја тромбоцита, променама у коагулабилности због кршења садржаја хуморалних фактора згрушавања у крви и патолошком „крхкошћу“ крвних судова.

Клиничке манифестације хеморагичног синдрома понекад нам омогућавају да претпоставимо његове узроке. Тако су петехије (мале хеморагије на кожи) често повезане са недостатком тромбоцита или оштећењем васкуларног зида, велике поткожне хеморагије (екхимозе) нам омогућавају да претпоставимо поремећај згрушавања крви услед болести јетре, а хемартрозе указују на хемофилију.

Комбинација малих петехија и екхимоза је могућа због присуства васкуларног оштећења, највероватније имунокомплексне природе.

Телангиектазије на уснама и слузокожи могу објаснити хемоптизу, цревно крварење, хематурију.

У процесу згрушавања крви, важну улогу играју тромбоцити који циркулишу у крви, а који се формирају из мегакариоцита коштане сржи.

Бројање тромбоцита се врши у крвном размазу на 1000 еритроцита. Познавајући број еритроцита у 1 µl крви, одређује се и број тромбоцита. Такође се користе електронски аутоматски бројачи као што су „Celloscope“ и „Culter“.

Смањење броја тромбоцита (тромбоцитопенија) и резултирајуће крварење развијају се знатно чешће него тромбоцитоза и јављају се код Верлхофове болести, аутоимуних болести, лекова и излагања зрачењу.

Стање тромбоцитно-микроциркулаторне хемостазе огледа се у показатељима као што су трајање крварења према Дјуку I и повлачење крвног угрушка.

Капиларни отпор се процењује помоћу „симптома штипка“: на месту штипка појављује се крварење. „Симптом турникета“ има слично значење: манжетна тонометра се примењује на раме 3 минута под притиском од 50 mm Hg; са позитивним симптомом појављује се значајан број петехија.

Користећи посебне уређаје, могуће је проучавати таква својства тромбоцита као што су агрегација и адхезија.

Коагулациона хемостаза карактерише се интегралним индикатором коагулације - временом згрушавања целе крви. Од клиничког значаја је и одређивање тромбинског и протромбинског времена, протромбинског индекса и низа других индикатора.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]