Техника хистероскопије

Гасна хистероскопија

Ширење окружења

Код гасне хистероскопије, угљен-диоксид се користи за проширење материчне дупље. Рубин је први пријавио употребу CO2 _у хистероскопији 1925. године. Хистерофлатор се користи за довод гаса у материчну дупљу. Приликом извођења дијагностичке хистероскопије, довољан притисак у материчној дупљи је 40-50 mm Hg, а брзина протока гаса је већа од 50-60 ml/min. Најважнији показатељ је брзина довода гаса. Када се гас доводи брзином од 50-60 ml/min, чак ни његов улазак у вену није опасан, јер се угљен-диоксид лако раствара у крви. Када је брзина довода CO2 _већа од 400 ml/min, јавља се ацидоза, стога се токсични ефекат CO2 _{манифестује} у облику срчане дисфункције, а када је брзина довода гаса 1000 ml/min, наступа смрт (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). При притисцима изнад 100 mm Hg и брзинама протока _CO2 изнад 100 ml/min, пријављени су случајеви гасне емболије. Стога је неприхватљиво користити лапароскопски инсуфлатор или било које друге уређаје који нису намењени за хистероскопију за испоруку гаса у материчну шупљину. То може довести до неконтролисане испоруке гаса великом брзином и изазвати горе описане компликације.

Дијагностичка хистероскопија обично траје неколико минута, а мала количина гаса која уђе у трбушну дупљу се обично брзо апсорбује без изазивања икаквих компликација. Понекад, ако су јајоводи добро проходни, гас улази у трбушну дупљу, што може изазвати благи бол у десном рамену, који се сам повлачи после неког времена. Гасна хистероскопија се лако изводи и пружа веома добар преглед материчне дупље, посебно код пацијенткиња у постменопаузи и у пролиферативној фази менструалног циклуса. Ако има крви у материчној дупљи, CO2 _{изазива} стварање мехурића, ограничавајући преглед. У таквој ситуацији, потребно је прећи на течну хистероскопију.

CO2 не подржава сагоревање, _тако да се може безбедно користити у електрохирургији, као што је то учињено у фази увођења хистероскопске стерилизације коагулацијом отвора јајовода.

Међутим, за дуготрајне операције, угљен-диоксид је неприхватљив, јер не пружа адекватне услове због значајног цурења кроз јајоводе, цервикални канал и хируршки канал.

Поред тога, гасна хистероскопија се не препоручује код деформација грлића материце, када је немогуће створити довољну затегнутост и постићи потпуно ширење материчне дупље, а при покушају коришћења адаптерских цервикалних капа постоји ризик од повреде грлића материце. Када је миометријум инвадиран канцерогеним тумором, херметичко затварање грлића материце адаптером може допринети руптури тела материце чак и уз незнатан притисак гаса.

Због могућег ризика од гасне емболије, CO2 _се не користи за киретажу материчне дупље. Недостаци гасне хистероскопије такође укључују тешкоће у добијању _CO2.

Употреба угљен-диоксида је препоручљива приликом извођења дијагностичке хистероскопије и у одсуству крвавог исцедка.

Дакле, гасна хистероскопија има следеће недостатке:

1. Немогућност извођења хируршких интервенција у материчној шупљини.
2. Немогућност извођења хистероскопије у случају крварења из материце.
3. Ризик од гасне емболије.
4. Висока цена.

Техника

Приликом извођења гасне хистероскопије, боље је не дилатирати цервикални канал, али ако је потребно, Хегарови дилататори до броја 6-7 се убацују у цервикални канал.

У зависности од величине грлића материце, бира се адаптерска капа одговарајуће величине. У канал адаптера се убацује Хегар дилататор до бр. 6-7, помоћу којег се (након вађења форцепса са грлића материце) капа ставља на грлић материце и фиксира на њему стварањем негативног притиска у капи помоћу посебног шприца или вакуумског усисавања.

Након вађења дилататора из адаптерске каниле, тело хистероскопа без оптичке цеви се убацује у материчну дупљу. 40-50 мл изотоничног раствора натријум хлорида се убризгава у материчну дупљу кроз телесни канал (за испирање материчне дупље од крви), а затим се раствор уклања усисавањем.

_{Светлосни водич је повезан са оптичком цеви хистероскопа, оптика је фиксирана за тело хистероскопа. Цев за проток CO2} из хистерофлатора брзином од 50-60 мл/мин је повезана са једним од вентила у телу, док притисак у материчној дупљи не би требало да прелази 40-50 мм Хг.

Течна хистероскопија

Ширење окружења

Већина хирурга преферира течну хистероскопију. Са довољно јасном видљивошћу, течна хистероскопија омогућава лако праћење тока хистероскопских операција.

Течност се доводи у материчну шупљину под одређеним притиском. Пренизак притисак ће погоршати видљивост, спречавајући адекватно ширење материчне шупљине и тампонаду оштећених крвних судова. Превисок притисак ће обезбедити одличну видљивост, али ће течност ући у циркулаторни систем под притиском са ризиком од значајног преоптерећења течношћу и метаболичких поремећаја. Стога је пожељно контролисати притисак у материчној шупљини на нивоу од 40-100 mm Hg. Мерење интраутериног притиска је пожељно, али није неопходно.

Течност која истиче кроз излазни вентил или проширени цервикални канал мора се сакупљати и њена запремина се мора континуирано мерити. Губици течности не смеју бити већи од 1500 мл. Током дијагностичке хистероскопије, ови губици обично не прелазе 100-150 мл, током мањих операција - 500 мл. Када је материца перфорирана, губитак течности одмах нагло расте, она престаје да тече кроз вентил или грлић материце, остајући у трбушној дупљи.

За проширење материчне шупљине се разликују високомолекуларне и нискомолекуларне течности.

Течности високе молекулске тежине: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза. Одржавају неопходну дистензију материчне дупље, не мешају се са крвљу и пружају добар преглед. Чак 10-20 мл таквог раствора убризганог у материчну дупљу шприцем је довољно да обезбеди јасан преглед. Међутим, раствори високе молекулске тежине су прилично скупи и веома вискозни, што ствара потешкоће у раду. Пажљиво чишћење и испирање инструмената је неопходно како би се избегло зачепљење славина за довод и одлив течности када се ови раствори осуше. Најзначајнији недостатак ових медијума је могућност анафилактичке реакције и коагулопатије. Ако се хистероскопија одложи, декстран може ући у трбушну дупљу и, након што се апсорбује у васкуларни корито због својих хиперосмоларних својстава, изазвати његово преоптерећење, што може довести до плућног едема или ДИК синдрома. Клири и др. (1985) су у својим студијама показали да се за сваких 100 мл високомолекуларног декстрана који уђе у васкуларни слој, запремина циркулишуће крви повећава за 800 мл. Поред тога, апсорпција ових раствора из трбушне дупље одвија се споро и достиже врхунац тек до 3.-4. дана.

Због свих ових недостатака, течни медијуми високе молекулске тежине се тренутно користе изузетно ретко, а у неким земљама (на пример, у Великој Британији) њихова употреба у хистероскопији је забрањена.

Нискомолекуларни раствори: дестилована вода, физиолошки раствор, Рингеров и Хартманов раствор, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% раствор сорбитола, 5% раствор глукозе, манитол. То су главни дилатациони медијуми који се користе у савременој хистероскопији.

1. Дестилована вода се може користити за дијагностичку и оперативну хистероскопију, краткотрајне манипулације и операције. Важно је знати да када се више од 500 мл дестиловане воде апсорбује у васкуларни корито, повећава се ризик од интраваскуларне хемолизе, хемоглобинурије и, последично, бубрежне инсуфицијенције.
2. Физиолошки раствор, Рингеров и Хартманов раствор су доступни и јефтини медијуми. Ове течности су изотоничне са крвном плазмом и лако се уклањају из васкуларног система без изазивања озбиљних проблема. Изотонични раствори се успешно користе током хистероскопије у позадини крварења из материце, јер се лако растварају у крви, испирају крв и фрагменте исеченог ткива из материчне дупље и пружају прилично добру видљивост. Ови раствори су неприхватљиви у електрохирургији због своје електричне проводљивости и препоручују се само за дијагностичку хистероскопију, операције са механичком дисекцијом ткива и ласерску хирургију.
3. За електрохируршке операције користе се неелектролитски раствори глицина, сорбитола и манитола. Дозвољено је користити 5% раствор глукозе, реополиглуцин и полиглуцин. Они су прилично јефтини и приступачни, али њихова употреба захтева пажљиво праћење запремине унете и извучене течности. Разлика не би требало да прелази 1500-2000 мл како би се избегло значајно повећање запремине циркулишуће крви, што доводи до електролитских поремећаја, плућног и церебралног едема.
   • Глицин је 1,5% раствор аминокиселине глицина, његова употреба је први пут описана 1948. године (Несбит и Гликман). Када се апсорбује, глицин се метаболише и излучује из организма путем бубрега и јетре. Стога се глицин прописује са опрезом у случајевима дисфункције јетре и бубрега. Случајеви дилуционе хипонатремије су описани и код трансуретралне ресекције простате и код интраутерине резектоскопије.
   • 5% сорбитол, 5% глукоза - изотонични раствори, лако се мешају са крвљу, пружају прилично добру видљивост, брзо се елиминишу из организма. Ако велика количина ових раствора уђе у васкуларни корито, могућа је хипонатремија и постоперативна хипергликемија.
   • Манитол је хипертонични раствор који има јак диуретички ефекат, углавном уклањајући натријум и врло мало калијума. Као резултат тога, манитол може изазвати значајне електролитске поремећаје и плућни едем.

Дакле, течни медијуми који се користе за проширење материчне шупљине имају следеће недостатке:

• Смањење видног поља за 30°.
• Повећан ризик од заразних компликација.
• Ризик од анафилактичког шока, плућног едема, коагулопатије при употреби раствора високе молекулске тежине.
• Могућност преоптерећења васкуларног корита са свим последицама које из тога произилазе.

Техника

Приликом извођења течне хистероскопије коришћењем различитих механичких уређаја за испоруку течности, препоручљиво је максимално проширити цервикални канал ради бољег одлива течности (Хегарови дилататори до бр. 11-12).

Приликом коришћења система са константним доводом и одливом течности и оперативним хистероскопом (Континуирани проток), препоручљиво је проширити цервикални канал до броја 9-9,5.

Телескоп се поставља у тело хистероскопа и осигурава се закључавајућом копчом. На хистероскоп су причвршћени флексибилни светловод са извором светлости, проводник који повезује уређај са медијумом за дилатацију материчне дупље и видео камера. Пре уметања хистероскопа у материчну дупљу, проверава се довод течности намењене за дилатацију материчне дупље, укључује се извор светлости и фокусира камера.

Хистероскоп се убацује у цервикални канал и постепено се уводи унутра под визуелном контролом. Чека се време потребно за довољно ширење материчне дупље. Отвори јајовода служе као оријентири како би се осигурало да је хистероскоп у дупљи. Ако мехурићи гаса или крви ометају преглед, потребно је мало сачекати док их течност која истиче не изнесе.

Најбоље је прво уметнути хистероскоп са полуотвореним улазним вентилом и потпуно отвореним излазним вентилом. Ако је потребно, ови вентили се могу делимично затворити или потпуно отворити како би се регулисао степен растезања материчне шупљине и побољшала видљивост.

Пажљиво се прегледају сви зидови материчне дупље, подручје уста јајовода, цервикални канал на излазу, један по један. Током прегледа потребно је обратити пажњу на боју и дебљину ендометријума, његову кореспонденцију са даном менструално-јајног циклуса, облик и величину материчне дупље, присуство патолошких формација и инклузија, рељеф зидова, стање уста јајовода.

Уколико се открије фокална патологија ендометријума, врши се циљана биопсија помоћу биопсијских форцепса уметнутих кроз хируршки канал хистероскопа. Уколико нема фокалне патологије, телескоп се уклања из материце и врши се посебна дијагностичка киретажа слузокоже материце. Киретажа може бити механичка или вакуумска.

Главни узроци лоше видљивости могу бити мехурићи гаса, крв и недовољно осветљење. Приликом коришћења течне хистероскопије, потребно је пажљиво пратити систем за довод течности како би се избегао улазак ваздуха под притиском и одржавала оптимална брзина протока течности за испирање материчне шупљине од крви.

Микрохистероскопија

Тренутно су позната два типа Хамуовог микрохистероскопа - I и II. Њихове карактеристике су представљене горе.

Микрохистероскоп I је оригинални вишенаменски инструмент. Може се користити за испитивање слузокоже материце и макро- и микроскопски. Макроскопски, слузокожа се испитује помоћу панорамског снимка, а микроскопски преглед ћелија се врши контактном методом након интравиталног бојења ћелија.

Прво се врши стандардни панорамски преглед, при чему се посебна пажња посвећује, ако је могуће, атауматском проласку кроз цервикални канал под сталном визуелном контролом.

Постепеним увођењем хистероскопа, прегледа се слузокожа цервикалног канала, затим се панорамски прегледа цела матерична дупља, ротирајући ендоскоп. Уколико се сумња на атипичне промене у ендометријуму, директни окулар се замењује бочним и врши се панорамски преглед слузокоже материчне дупље са 20-струким увећањем. Овим увећањем могуће је проценити густину жлезданих структура ендометријума, као и присуство или одсуство дистрофичних и других промена, природу локације крвних судова. Истим увећањем се врши детаљан преглед слузокоже цервикалног канала, посебно њеног дисталног дела (цервикоскопија). Затим се изводи микроколпохистероскопија.

Прва фаза прегледа грлића материце помоћу микрохистероскопа (увећање од 20 пута) је колпоскопија. Затим се грлић материце третира раствором метилен плавог. Увећање се мења на 60 пута и врши се микроскопски преглед директним окуларом додиривањем његовог дисталног краја ткива грлића материце. Слика се фокусира завртњем. Ово увећање омогућава испитивање ћелијских структура и идентификацију атипичних подручја. Посебна пажња се посвећује зони трансформације.

Друга фаза микроколпоскопије је преглед грлића материце са увећањем слике од 150 пута, преглед на ћелијском нивоу. Преглед се спроводи кроз бочни окулар, дистални крај се притиска уз епител. Са таквим увећањем се испитују само патолошка подручја (на пример, зоне пролиферације).

Техника микроколпохистероскопије је прилично компликована и захтева велико искуство не толико у хистероскопији колико у цитологији и хистологији. Сложеност процене слике лежи и у чињеници да се ћелије испитују након интравиталног бојења. Из наведених разлога, микрохистероскоп I и микроколпохистероскопија нису нашли широку примену.

Микрохистероскоп II се широко користи у оперативној хистероскопији. Овај модел омогућава панорамски преглед материчне дупље без увећања, макрохистероскопију са увећањем од 20 пута и микрохистероскопију са увећањем од 80 пута. Техника примене је иста као што је горе описано. Користећи микрохистероскоп II, оперативне хистероскопске интервенције се изводе коришћењем полукрутих и крутих хируршких ендоскопских инструмената. Поред тога, користи се резектоскоп са истим телескопом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]