Техника фиброендоскопије за страна тела

Методологија за спровођење фиброендоскопије са страним телима. У свим случајевима, боље је узети езофагогастродуоденоскоп са крајњом оптиком за преглед. Не треба узимати нови уређај, јер се приликом уклањања страних тела уређаји често оштећују. Ако се страно тело открије у дуоденуму након претходног прегледа уређајем са крајњом оптиком, користи се дуоденоскоп.

У случају страних тела која се налазе у једњаку, уређај се убацује само под визуелном контролом, почињући преглед од предела орофаринкса, корена језика, пириформних синуса - страна тела се често ту заглављују, а рендгенска дијагностика није ефикасна. Већина страних тела једњака се заглављује између I и II физиолошких сужења, што одговара Ламеровом троуглу, где се формира физиолошки дивертикулум. Зид једњака овде не учествује у перисталтици и страна тела се овде задржавају. Када се једњак растегне ваздухом, она падају ниже. Често је могуће провући уређај испод страног тела. Често страна тела имају необичан изглед: на кости се налазе остаци меса, метал брзо потамни, добијајући тамну или црну боју. Страна тела су често прекривена слузи, остацима хране, што компликује дијагностику. Ако се страно тело унапред зна, добро је, али понекад је његову природу изузетно тешко утврдити. Страна тела у једњаку се обично лако дијагностикују: узак лумен, страна тела су често појединачна. Страна тела у желуцу су често вишеструка. Потребно је покушати испрати страна тела млазом воде.

Затим се страна тела сортирају помоћу инструмента - страна тела се често налазе на великој кривини. Дијагноза страних тела у дуоденуму је тешка. Овде се заглављују страна тела са оштрим крајевима и ивицама. Приликом прегледа дуоденума користи се техника „набирања“. По правилу, није могуће извадити страна тела из танког црева.

Методе вађења страног тела

Уклањање страних тела из једњака. Страна тела се могу уклонити из једњака помоћу крутих и флексибилних езофагоскопа. Сваки уређај има своје индикације за употребу. У присуству великих страних тела која се не могу поуздано ухватити малим инструментима који се провлаче кроз инструментални канал фиброскопа, предност се даје крутим ендоскопима. Лумен крутог езофагоскопа је прилично велики и кроз њега се може провући широк спектар инструмената потребне величине.

Избор типа ендоскопа за уклањање страног тела зависи од:

1. природа, величина, облик и структура страног тела;
2. његова локализација и компликације које су се развиле;
3. стање и старост пацијента;
4. доступност одговарајућих алата;
5. искуство ендоскописте.

Најновији дизајни флексибилних ендоскопа, специјални манипулатори и детаљна техника прегледа омогућавају уклањање већине страних тела из једњака током фиброезофагоскопије. У зависности од врсте страног тела, користе се различите технике. Општи технички захтеви за уклањање страних тела су следећи:

1. све манипулације треба изводити под сталном визуелном контролом;
2. Безбедније је уклонити страно тело уз константан довод ваздуха како би се исправили набори и повећао лумен органа;
3. Хватање страног тела мора бити чврсто, а његово вађење глатко, без насиља или присиљавања, посебно у подручјима физиолошке констрикције и крикофарингеалном региону, где је лако оштетити зидове једњака;
4. Након уклањања страног тела, потребно је одмах извршити дијагностичку езофагоскопију како би се искључило оштећење једњака и разјаснило стање зидова једњака у подручју где се страно тело налазило.

Значајне тешкоће настају приликом вађења оштрих предмета (игле, чиоде): непрецизним покретима ендоскопа или инструмента за хватање, они могу продрети у зид једњака и нестати из вида. Ако је страно тело смештено на такав начин да га је немогуће уклонити из једњака, користи се следећа метода: тело се убацује у желудац, окреће и уклања у повољан положај. Оштар предмет који је продро у зид се извлачи из њега помоћу форцепса и извлачи помоћу петље.

Приликом вађења кости, ухватите је инструментом и примените тракцију према себи. Ако је то лако учинити, страно тело се уклања заједно са ендоскопом. Ако се током тракције открије еластични отпор, кост је фиксирана: ако се током тракције формира набор, кост је уграђена у нивоу слузокоже; ако се не формира набор, кост је уграђена у мишићни слој. Потребно је покушати померити зид од једне од ивица; да бисте то урадили, ухватите страно тело близу слузокоже. Ако то не успе, мора се уметнути крути ендоскоп и згњечити кост у њеном средњем делу. Комади меса у једњаку се хватају омчом и покушава се да се изваде тракцијом. Ако склизну у желудац, не уклањају се.

Већина пацијената након уклањања страног тела може бити под надзором локалног лекара. Уколико постоји сумња на перфорацију једњака због неуспешних покушаја уклањања страног тела и потреба за посматрањем пацијената, треба их хоспитализовати на хируршком одељењу.

Неуспеси ендоскопског уклањања страних тела узроковани су кршењем техничких метода, недостатком потребних инструмената, неправилним избором врсте ендоскопа и врсте анестезије итд. У просеку, стопа неуспеха је од 1 до 3,5%. У овим случајевима се користе различите врсте езофаготомије за уклањање страних тела.

Уклањање страних тела из желуца и дванаестопалачног црева. Пре стварања фиброскопа, хируршка метода - лапаротомија и гастротомија - углавном се користила за уклањање страних тела заглављених у желуцу или дванаестопалачном цреву. Стварање модерних ендоскопа радикално је променило ову ситуацију. Тренутно је главна метода за уклањање страних тела, како случајно прогутаних тако и оних формираних у желудачној шупљини, ендоскопска.

Већина прогутаних ситних предмета се излучује природним путем. Значајан део (до 85%) страних тела заглављених у желудачној дупљи (безоари) или заосталих током операције (свилене лигатуре, „изгубљени“ дренажи, металне спајалице итд.) уклања се помоћу ендоскопа, а само 12-15% страних тела се уклања хируршки. Операција се препоручује тек након ендоскопске дијагностике ако је немогуће уклонити страно тело током ендоскопије. Најчешћи неуспеси се примећују током ендоскопског уклањања великих безоара који се не могу згњечити, равних страних тела (стакло, плоче) и великих предмета, чије уклањање може повредити кардију и једњак.

Успех ендоскопског уклањања страних тела из желуца у великој мери зависи од начина припреме желуца. Храна, течност и слуз отежавају откривање страног тела и његово чврсто хватање инструментом. У неким случајевима, ако у желуцу постоји садржај, страно тело се може открити променом положаја пацијента, али је боље испрати желудац пажљивим усисавањем садржаја. Хватање предмета је много лакше када се користе ендоскопи са два манипулациона канала. У овом случају, један инструмент фиксира и држи страно тело, а други га чврсто хвата. Најчешће се користе петље које се користе за полипектомију и корпе. Захваћени предмет се повлачи до сочива ендоскопа и уклања заједно са њим под сталном визуелном контролом. Оштри предмети морају се хватати ближе тупом крају, што помаже у спречавању повреда слузокоже у тренутку екстракције. Ово се такође олакшава што ближим приближавањем предмета ендоскопу.

Мала и оштра страна тела најчешће се заглављују у дванаестопалачном цреву. Хватају се и уклањају на исти начин као и страна тела из желуца.

Уклањање лигатура.Савремени ендоскопи омогућавају елиминисање неких последица претходних операција. Након ресекције желуца, шивења перфорираних чирева, примене бајпас билиодигестивних анастомоза, свилене лигатуре често остају у лумену желуца и дванаестопалачног црева, што узрокује разна болна стања. Поред тога, уклањање лигатура доводи до престанка упале у зони анастомозе. Уклањање лигатура је технички једноставна манипулација, може се изводити без додатних анестетичких помагала како у болничким, тако и у амбулантним условима. Лигатуре се уклањају помоћу биопсијских форцепса или клешта са јаким хватом. Ако лигатура има облик петље (обично приликом примене континуираног увијајућег шава), чврсто је фиксирана за ткива, не одваја се значајном силом и вуча по њој изазива бол, онда лигатуру треба пресећи маказама или електрокоагулатором. Конац треба пажљиво извлачити из ткива, понекад у неколико фаза. Након уклањања чврсто фиксиране лигатуре, скоро увек се примећује умерено крварење, које се обично само зауставља и не захтева додатне медицинске манипулације.

Уклањање дренаже из жучних канала.Током хируршких интервенција, у лумену жучних канала могу остати гумени или пластични дренови, који, након што су испунили своју функцију у непосредном постоперативном периоду, накнадно изазивају развој тешких болести (механичка жутица, гнојни холангитис, папилитис, хронични панкреатитис, тешки дуоденитис итд.). Пре стварања ендоскопске методе, у таквим случајевима су се предузимале поновљене хируршке интервенције. Уклањање „изгубљеног“ дренажа ендоскопом је високо ефикасна терапијска манипулација која би требало у потпуности да замени хируршку методу уклањања дренажа из жучних канала.

Код транспапиларне дренаже, њено хватање и уклањање не изазивају потешкоће. Под визуелном контролом, полипектомијска петља се набацује на крај дренаже који вири из БДС-а и затеже. Захваћена дренажа се чврсто повлачи до ендоскопа и, уклањањем ендоскопа, страно тело се уклања у лумен дуоденума и даље у желудац. Овде се, након што се утврди ниво хватања и осигура да предњи (захваћени) крај дренажне цеви неће повредити једњак, ендоскоп се уклања заједно са дренажом.

Након уклањања дренаже, препоручљиво је извршити ревизију дуоденума, а у неким случајевима и жучних канала. За ревизију жучних канала користи се БДС катетеризација и ретроградна холангиографија.

Вађење безоара. Мали безоари обично нису чврсто причвршћени за желудачну слузокожу; могу се лако одвојити и померити са места где су се формирали. То се може урадити помоћу биопсијских форцепса и екстрактора. Нема потребе за вађењем безоара који није већи од 1,5-2,0 цм. Ако је безоар густе конзистенције и не може се ухватити форцепсом или другим уређајима (корпом), безоар се може оставити у желуцу или преместити у дванаестопалачно црево крајем ендоскопа. Ако безоар није фиксиран, изаћи ће сам природним путем.

Велики безоари, пречника већег од 5 цм, обично се не могу уклонити ендоскопом. Уклањају се након што се згњече на неколико комада. Фито- и трихобезоари се најлакше уништавају. У ту сврху се користе петље полипектомије, понекад у комбинацији са електротермокоагулацијом. Безоари се могу уништити снажним пинцетом, сукцесивно одгризајући комаде са њих. Фрагменти безоара се уклањају петљама, хватајући корпама или њиховим пропуштањем (углавном малих) у дванаестопалачно црево. Згњечење и уклањање безоара је прилично дуготрајан поступак који захтева много стрпљења и од ендоскописте и од пацијента.

Велики фрагменти који остану у гастроинтестиналном тракту могу изазвати компликације, као што је акутна опструктивна цревна опструкција. Након вађења безоара из желуца или дванаестопалачног црева, потребно је пажљиво испитати место где је фиксиран, укључујући и извођење циљане биопсије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]