Макрогенија

Макрогенија је једна од најтежих деформација лица, која чини 1,5 до 4,28% свих аномалија угриза.

[ 1 ]

Симптоми макрогеније

У зависности од степена изражености сагиталног, вертикалног и трансверзалног одступања зубних лукова са прекомерним симетричним билатералним развојем доње вилице (прогенија), В.А. Богатски разликује три степена ове деформације:

• I степен: загриз није испрекидан или је испрекидан само незнатно - до 2 мм: мандибуларни углови су закренути до 135° (уместо 127° у норми); сагитални однос између шестих зуба горње и доње вилице је поремећен за највише 5 мм, само су појединачни зуби абнормално распоређени; споља су приметни избочина доње трећине лица и увећање браде.
• II степен: сагитални размак између секутића до 1 цм; сагитални поремећај односа између антагонистичких очњака и антагонистичких шестих зуба достиже 1 цм; мандибуларни углови су закривљени до 138°; појединачни зуби или групе зуба су абнормално распоређени; у неким случајевима се примећује сужавање горње вилице, отворен или дубок загриз од 1, 2 или 3 степена. Губитак ефикасности жвакања креће се од 68% (у одсуству комбинације прогеније са отвореним загризом) до 76% (у комбинацији са отвореним загризом).
• Трећи степен: сагитални размак у фронталном делу је већи од 1 цм; сагитални поремећај односа између првих антагонистичких кутњака достиже 1,1-1,8 цм; мандибуларни углови су ротирани до 145°; зуби су абнормално постављени; примећује се отворени или дубоки (обрнути) загриз; губитак ефикасности жвакања је 72,5% у комбинацији са отвореним загризом и 87,5% у комбинацији са дубоким загризом.

За разлику од других класификација прогенија, класификација В.А. Богатског одражава сагиталне, трансверзалне и вертикалне разлике зубних лукова, што је веома важно узети у обзир приликом планирања операције.

Код комбинованих деформација вилица према прогеничном типу, примећује се закривљеност носне преграде, хронични ринитис и погоршање проходности носне дупље за проток ваздуха.

Промене на спољашњем уху састоје се углавном од деформације спољашњег слушног канала (узроковане прекомерним развојем главе доње вилице); опструкције слушне цеви (због честог ринитиса и болести носног дела ждрела); такође се примећују адхезивни и хронични гнојни отитис, као и поремећаји проводљивости звука (у оквиру 10-15 dB).

Спирометријске студије И. М. Миговича (1998) су доказале да већина пацијената са прогенијом са отвореним загризом има поремећену плућну вентилацију, што обавезује хирурга да пре операције изврши темељан преглед и санацију респираторног тракта пацијената.

Посебан локални преглед треба да почне израдом гипсане маске за лице, фотографисањем пацијента у три пројекције, узимањем отисака (алгеластом или стомалгином) и израдом два или три пара виличних и зубних модела од њих.

Модели су неопходни да би се одредила величина и облик зубних лукова, њихов однос и природа секундарних деформација горње вилице. Модели се користе за израду плана за предстојећу операцију, као и методе за најригиднију фиксацију фрагмената вилице након остеотомије. Један од парова модела је фиксиран у жичаном артикулатору како би се у њему „маневрисали“ исечени фрагменти вилице, симулирајући њихов положај након остеотомије. Да би се то урадило, из модела се исеца део који одговара предстојећој остеоектомији.

Телерадиографија омогућава добијање најкомплетније слике о природи аномалије и локализацији најдеформисанијих подручја костију лица, као и утврђивање који део кости (доња, горња вилица) изазива деформацију и који фрагмент треба уклонити или померити да би се добио нормалан профил и исправна оклузија. Поред тога, ова метода радиографије документује однос профила меких ткива и костију лица, што је такође важно за накнадну процену резултата операције.

Лечење макрогеније

Хируршко лечење мандибуларног прогнатизма је сложен задатак, јер не постоје довољно јасни стандардни критеријуми који би се могли користити за избор методе лечења. Стога, само пажљива преоперативна припрема пацијента обезбеђује довољан ефекат операције.

Мишљења хирурга се донекле разликују у погледу старосних индикација за хируршку интервенцију код прогенија. Неки сматрају да се може извести у било ком узрасту; други сматрају да су операције могуће тек почев од 13. године.

Сматрамо да ако у случају значајне неразвијености доње вилице, хируршку интервенцију треба извршити што је раније могуће, онда се код умерено изражене прогеније (I степен) операција може одложити до 13-15 година, односно док се не заврши раст костију лица. Што је мање изражен степен деформације прогеније, операција се касније може извршити. Код прогеније II-III степена, операцију треба извршити пре наведеног узраста.

Умерено изражена прогенија (степен I) обично не повлачи за собом значајну деформацију горње вилице. Стога, у таквим случајевима нема потребе за журбом са раном операцијом.

Исход хируршког лечења прогеније

Приликом процене исхода лечења, потребно је узети у обзир не само однос вилица, већ и висину доње трећине лица, облик углова доње вилице, као и браду и средње делове лица.

Жељене пропорције лица могу се постићи само ако се, поред главне операције (на телу и грани вилице), пацијент подвргне и додатним корективним операцијама (контурна пластика, ресекција тела доње вилице у пределу браде или углова вилице итд.).

Поновна појава прогеније може се јавити као резултат недовољно потпуног контакта између фрагмената вилице, промене правца вуче жвакаћих мишића или као резултат макроглосије.

Према расположивим подацима, недовољна адаптација коштаних површина виличне гране може довести до отвореног угриза и бити узрок раног рецидива - одмах након уклањања интермаксиларне фиксације.

Због крхкости младог коштаног калуса, повлачење жвакаћих мишића узрокује померање коштаних фрагмената. Ово се чешће примећује након операција изведених на грани „на слепо“ и у хоризонталном смеру; посебно, након Костекине операције, горњи фрагмент се може померити напред и нагоре (под дејством темпоралног мишића) и изгубити контакт са доњим фрагментом.

Пошто макроглосија доприноси појави рекурентне прогнатије, отвореног загриза или псеудоартрозе на месту остеотомије тела вилице, неки аутори препоручују смањење језика (ресекцију његовог дела истовремено са спровођењем остеоектомије у пределу тела вилице).

Недовољна ефикасност операције у козметичком смислу је због чињенице да се након ње на лицу ствара вишак ткива које се скупља у „хармонику“ као резултат смањења доње вилице. Ово је посебно изражено код гојазних старијих пацијената.

Оштећење једне од грана фацијалног живца може настати ако хирург не пробије кожу и испод ткива скалпелом пре уметања Кергерове игле и не убаци уски метални инструмент (лопатицу) у настали канал ране како би заштитио грану фацијалног живца. Нажалост, ова компликација је често неповратна, упркос физиотерапији и коришћеним лековима. У случају перзистентне парализе одређене групе мишића лица, мора се извршити одговарајућа корективна операција.

Да би се спречила ова компликација, препоручљиво је изводити операције интраоралним приступом, посебно када се изводе интервенције на проксималним деловима вилице.

Приликом извођења операција екстраоралним приступом, треба имати на уму да је мандибуларни угао код прогеније увек нешто виши од нормалног, те стога рез коже у субмандибуларној регији такође треба да буде постављен нешто ниже него у случају нормалног отварања флегмона или других операција. Оштећење паротидне пљувачне жлезде са накнадним формирањем пљувачне фистуле на једној или обе стране након Костеекове операције јавља се, према литератури, код приближно 18% пацијената. Међутим, у сваком случају, фистуле нестају саме од себе.