Лигаменти коленског зглоба

Конвенционално, сви стабилизатори се не деле у две групе, како је раније било прихваћено, већ у три: пасивне, релативно пасивне и активне. Пасивни елементи стабилизационог система укључују кости, синовијалну капсулу зглоба, релативно пасивни укључују менискусе, лигаменте коленског зглоба, фиброзну капсулу зглоба, а активни укључују мишиће са својим тетивама.

Релативно пасивни елементи који учествују у стабилизацији коленског зглоба укључују оне који активно не померају тибију у односу на фемур, али имају директну везу са лигаментима и тетивама (на пример, менискусима), или су саме лигаментне структуре које имају директну или индиректну везу са мишићима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Функционална анатомија капсуло-лигаментног апарата колена

У зглобу до 90°. ЗЦЛ стиче улогу секундарног стабилизатора за спољашњу ротацију тибије при 90° флексије, али игра мању улогу код пуне екстензије тибије. Д. Велтри (1994) такође напомиње да је ЗЦЛ секундарни стабилизатор код варус девијације тибије.

БЦЛ је примарни стабилизатор валгус девијације тибије. Такође је примарни ограничавач спољашње ротације тибије. Улога БЦЛ-а као секундарног стабилизатора је да ограничи предње померање тибије. Дакле, код нетакнутог предњег укрштеног лигамента (ACL), трансекција БЦЛ-а неће променити предњу транслацију тибије. Међутим, након повреде ACL-а и трансекције БЦЛ-а, долази до значајног повећања патолошког померања тибије напред. Поред БЦЛ-а, медијални део зглобне капсуле такође донекле ограничава предње померање тибије.

Међузглобни лигамент (MCL) је примарни стабилизатор варусне девијације тибије и њене унутрашње ротације. Постеролатерални део зглобне капсуле је секундарни стабилизатор.

Причвршћивање лигамената коленског зглоба

Постоје две врсте припоја: директно и индиректно. Директни тип карактерише чињеница да већина колагенских влакана директно продире у кортикалну кост на месту њиховог припоја. Индиректни тип је одређен чињеницом да значајан број колагенских влакана на улазу наставља у периосталне и фасцијалне структуре. Овај тип је карактеристичан за значајна по дужини места припоја за кост. Пример директног типа је фемурални припој медијалног колатералног лигамента коленског зглоба, где се прелаз флексибилног јаког лигамента у круту кортикалну плочу врши кроз четворозидне структуре, наиме: лигаменте коленског зглоба, неминерализовану фиброзну хрскавицу, минерализовану фиброзну хрскавицу, кортикалну кост. Пример различитих врста припоја унутар једне лигаментне структуре је тибијални припој предњег укрштеног лигамента (ACL). С једне стране, постоји велико распрострањено индиректно припој, где већина колагенских влакана наставља у периостеум, а са друге стране, постоје и неки фиброхрскавичави спојеви са директним уласком колагенских влакана у кост.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Изометричност

Изометричност је одржавање константне дужине лигамента коленског зглоба током артикулација. У шарнирном зглобу са опсегом покрета од 135°, концепт изометричности је изузетно важан за правилно разумевање његове биомеханике у норми и патологији. У сагиталној равни, покрети у коленском зглобу могу се окарактерисати као веза четири компоненте: два укрштена лигамента и коштаних мостова између њихових порекла. Најсложенији распоред се налази у колатералним лигаментима, што је повезано са недостатком потпуне изометрије током артикулација под различитим угловима флексије у коленском зглобу.

Укрштени лигаменти коленског зглоба

Укрштени лигаменти коленског зглоба снабдевају се крвљу из средње артерије. Општу инервацију обезбеђују нерви поплитеалног плексуса.

Предњи укрштени лигаменти коленског зглоба су везивноткивна трака (просечно дугачка 32 мм, широка 9 мм) која се протеже од задње медијалне површине латералног кондила фемура до задње интеркондиларне јаме на тибији. Нормалан предњи укрштени лигамент (ACL) има угао нагиба од 27° при 90° флексије, ротациона компонента влакана на местима причвршћивања на тибији и фемуру је 110°, угао интрафасцикуларног увијања колагенских влакана варира у распону од 23-25°. При пуној екстензији, влакна ACL-а се протежу приближно паралелно са сагиталном равни. Постоји блага ротација лигамента коленског зглоба у односу на уздужну осу, облик тибијалног полаза је овалан, дужи у антеропостериорном смеру него у медијално-латералном смеру.

Задњи укрштени лигамент коленског зглоба је краћи, јачи (просечне дужине 30 мм) и потиче од медијалног фемурског кондила, облик полазишта је полукружан. У свом проксималном делу је дужи у антеропостериорном смеру и има изглед закривљеног лука у дисталном делу на фемуру. Висок фемурски припој даје лигаменту готово вертикалан ток. Дистални припој ПЦЛ-а налази се директно на задњој површини проксималног краја тибије.

Предњи укрштени лигамент (ACL) је подељен на уски, антеромедијални сноп, који се истеже током флексије, и широки постеролатерални сноп, који има затегнутост влакана током екстензије. ВЗКЛ је подељен на широки антеролатерални сноп, који се истеже током флексије ноге, уски постеромедијални сноп, који доживљава затегнутост током екстензије, и менискофеморалну траку различитог облика, која је затегнута током флексије.

Међутим, ово је пре условна подела снопова укрштених лигамената коленског зглоба у односу на њихову затегнутост током флексије-екстензије, будући да је јасно да због њиховог блиског функционалног односа не постоје апсолутно изометријска влакна. Посебно су вредни пажње радови бројних аутора о секционо-попречној анатомији укрштених лигамената, који су показали да је површина попречног пресека ЗУЛ 1,5 пута већа од ИУЛ (статистички поуздани подаци су добијени у пределу фемурског припоја и у средини лигамента коленског зглоба). Површина попречног пресека се не мења током покрета. Површина попречног пресека ЗУЛ се повећава од тибије ка фемуру, а ИУЛ, напротив, од фемура ка тибији. Менискофеморални лигаменти коленског зглоба чине 20% запремине задњег укрштеног лигамента коленског зглоба. ЗУЛ је подељен на антеролатерални, постеромедијални и менискофеморални део. Импресионирани смо закључцима ових аутора, јер су у складу са нашим разумевањем овог проблема, наиме:

1. Реконструктивна хирургија не обнавља трокомпонентни комплекс ПЦЛ-а.
2. Антеролатерални сноп ПЦЛ-а је двоструко већи од постеромедијалног и игра важну улогу у кинематици коленског зглоба.
3. Менискофеморални део је увек присутан, има сличне димензије попречног пресека као постеромедијални сноп. Његов положај, величина и снага играју значајну улогу у контроли задњег и постеролатералног померања тибије у односу на фемур.

Даљу анализу функционалне анатомије коленског зглоба је прикладније извршити идентификацијом анатомског региона, будући да постоји блиска функционална веза између пасивних (капсула, кости) релативно пасивних (менискуси, лигаменти коленског зглоба) и активних компоненти стабилности (мишићи).

[ 7 ]

Медијални капсуло-лигаментни комплекс

У практичном смислу, погодно је поделити анатомске структуре овог одељка на три слоја: дубоки, средњи и површински.

Најдубљи трећи слој обухвата медијалну капсулу зглоба, танку у предњем делу. Није дугачак, налази се испод медијалног менискуса, обезбеђујући његово јаче везивање за тибију него за фемур. Средњи део дубоког слоја представљен је дубоким листом медијалног колатералног лигамента коленског зглоба. Овај сегмент је подељен на менискофеморални и менискотибијални део. У постеромедијалном делу, средњи слој (II) се спаја са дубљим (III). Ово подручје се назива задњи коси лигамент.

У овом случају, јасно је видљива блиска фузија пасивних елемената са релативно пасивним, што говори о конвенционалности такве поделе, иако она садржи веома специфично биомеханичко значење.

Менискофеморални делови лигамента коленског зглоба даље уназад постају тањи и имају најмању затегнутост током флексије у зглобу. Ово подручје је ојачано тетивом m. semimembranosus. Нека од влакана тетиве су уткана у коси поплитеални лигамент, који пролази попречно од дисталног дела медијалне површине тибије до проксималног дела латералног кондила фемура у праволинијском смеру до задњег дела зглобне капсуле. Тетива m. semimembranosus такође даје влакна спреда до задњег косог лигамента и до медијалног менискуса. Трећи део m. semimembranosus је директно причвршћен за постеромедијалну површину тибије. У овим подручјима, капсула је приметно задебљана. Друге две главе m. semimembranosus се причвршћују за медијалну површину тибије, пролазећи дубоко (у односу на средњи угаони лигамент) до слоја који је повезан са m popliteus. Најјачи део слоја III је дубоки листић средњег угаоног лигамента, који има влакна оријентисана паралелно са влакнима предњег угаоног лигамента при пуној екстензији. При максималној флексији, место инсерције средњег уског лигамента (MCL) се повлачи антериорно, узрокујући да лигамент иде скоро вертикално (тј. нормално на тибијалну висораван). Вентрална инсерција дубоког дела MCL-а лежи дистално и благо постериорно у односу на површински слој MCL-а. Површински листић MCL-а се протеже уздужно у средњем слоју. Остаје нормалан на површину тибијалне висораван током флексије, али се помера постериорно како се фемур помера.

Дакле, видљива је јасна међусобна повезаност и међузависност активности различитих снопова лигамента колена. Тако су у положају флексије предња влакна лигамента колена затегнута, док су задња влакна опуштена. То нас је довело до закључка да је код конзервативног лечења руптура лигамента колена, у зависности од локализације оштећења лигамента колена, потребно одабрати оптималан угао флексије у зглобу колена како би се максимизирало смањење дијастазе између покиданих влакана. Код хируршког лечења, шивење лигамента колена у акутном периоду такође треба извршити, ако је могуће, узимајући у обзир ове биомеханичке карактеристике лигамента колена.

Задњи делови II и III слоја зглобне капсуле повезани су у задњем косом лигаменту. Фемурално порекло овог лигамента коленског зглоба лежи на медијалној површини фемура иза порекла површинског листића BCL-а. Влакна лигамента коленског зглоба су усмерена уназад и надоле и причвршћују се у пределу постеромедијалног угла зглобног краја тибије. Мениско-тибијални део овог лигамента коленског зглоба је веома важан у причвршћивању задњег дела менискуса. Исто ово подручје је важно причвршћивање m. semimembranosus.

Још увек не постоји консензус о томе да ли је задњи коси лигамент засебан лигамент или је задњи део површинског слоја предњег укрштеног лигамента (BCL). У случају повреде предњег укрштеног лигамента (ACL), овај део коленског зглоба је секундарни стабилизатор.

Медијални колатерални лигаментни комплекс ограничава прекомерну валгус девијацију и спољашњу ротацију тибије. Главни активни стабилизатор у овој области су тетиве мишића великог „гушчијег стопала“ (pes anserinus), које покривају средњи угаони лигамент (MCL) током пуне екстензије тибије. MCL (дубоки део) заједно са ACL такође ограничава предње померање тибије. Задњи део MCL-а, задњи коси лигамент, јача постеромедијални део зглоба.

Најповршнији слој I састоји се од наставка дубоке фасције бутине и тетивног продужетка m. sartorius. У предњем делу површинског дела BCL-а, влакна слојева I и II постају нераздвојна. Дорзално, где су слојеви II и III нераздвојни, тетиве m. gracilis и m. scmitendinosus леже преко зглоба, између слојева I и II. У задњем делу, зглобна капсула је истањена и састоји се од једног слоја, са изузетком скривених дискретних задебљања.

Латерални капсуло-лигаментни комплекс

Латерални део зглоба се такође састоји од три слоја лигаментних структура. Зглобна капсула је подељена на предњи, средњи, задњи део, као и менискофеморални и менискотибијални део. У латералном делу зглоба налази се интракапсуларна тетива m. popliteus, која иде до периферног припоја латералног менискуса и причвршћена је за латерални део зглобне капсуле, испред m. popliteus садржи a. geniculare inferior. Постоји неколико задебљања најдубљег слоја (III). MCL је густи ланац уздужних колагенских влакана, који слободно леже између два слоја. Овај лигамент коленског зглоба налази се између фибуле и латералног кондила фемура. Фемурално порекло MCL лежи на лигаменту који повезује улаз тетиве m. popliteus (дистални крај) и почетак латералне главе m. gastrocnemius (проксимални крај). Мало постериорније и најдубље налази се lg. Аркуатум, који потиче од главе фибуле, улази у задњу капсулу близу lg. obliquus popliteus. Тетива m. popliteus функционише као лигамент. M. popliteus производи унутрашњу ротацију тибије са повећањем флексије ноге. То јест, он је више ротатор ноге него флексор или екстензор. Међуколенчани лигамент (MCL) је ограничавач патолошке варус девијације, упркос чињеници да се опушта са флексијом.

Површински слој (I) на латералној страни је наставак дубоке фасције бутине, која окружује илиотибијални трактус антеролатерално и тетиву бицепса фемориса постеролатерално. Међуслој (II) је пателарна тетива, која потиче од илиотибијалног тракта и зглобне капсуле, пролази медијално и припаја се за пателу. Илиотибијални тракт помаже средњем удубљењу зглоба (МУЗ) у латералној стабилизацији зглоба. Постоји блиска анатомска и функционална веза између илиотибијалног тракта и интермускуларног септума при приближавању месту инсерције код Гердијевог туберкулуса. Милер В. (1982) је ово означио као антеролатерални тибиофеморални лигамент, који игра улогу секундарног стабилизатора, ограничавајући предње померање тибије.

Постоје још четири лигаментне структуре: латерални и медијални менископателарни лигаменти коленског зглоба, латерални и медијални пателофеморални лигаменти коленског зглоба. Међутим, по нашем мишљењу, ова подела је веома условна, пошто су ови елементи део других анатомских и функционалних структура.

Више аутора издваја део тетиве m. popliteus као лигаментну структуру lg. popliteo-fibulare, будући да овај лигамент коленског зглоба заједно са lg. arcuaium, MCL, m. popliteus подржава PCL у контроли задњег померања тибије. Различите артикулационе структуре, на пример, масни јастучић, проксимални тибиофибуларни зглоб, овде не разматрамо, јер нису директно повезане са стабилизацијом зглоба, иако се њихова улога као одређених пасивних стабилизационих елемената не искључује.

Биомеханички аспекти развоја хроничне посттрауматске нестабилности колена

Бесконтактне методе мерења покрета зглобова током биомеханичког испитивања користили су Џ. Пери, Д. Мојнс, Д. Антонели (1984).

Електромагнетне уређаје за исте сврхе користили су Џ. Сидлс и др. (1988). Предложено је математичко моделирање за обраду информација о кретању у коленском зглобу.

Покрети зглобова могу се посматрати као различите комбинације транслација и ротација контролисаних помоћу неколико механизама. Постоје четири компоненте које утичу на стабилност зглоба, помажући да се зглобне површине одрже у међусобном контакту: пасивне структуре меких ткива, као што су укрштени и колатерални лигаменти коленског зглоба, менискуси, који делују или директно затезањем одговарајућих ткива, ограничавајући покрете у тибиофеморалном зглобу или индиректно стварајући компресивно оптерећење на зглоб; активне мишићне силе (активно-динамичке компоненте стабилизације), као што је вуча квадрицепса фемориса, мишићи тетиве колена, чији је механизам деловања повезан са ограничавањем амплитуде покрета у зглобу и трансформацијом једног покрета у други; спољашњи утицај на зглоб, као што су моменти инерције који настају током кретања; геометрија зглобних површина (апсолутно пасивни елементи стабилности), ограничавајући покрете у зглобу због подударности зглобних површина костију. Постоје три транслациона степена слободе кретања између тибије и фемура, описана као антеропостериорни, медијално-латерални и проксимално-дистални; и три ротациона степена слободе кретања, наиме флексија-екстензија, валгус-варус и спољашње-унутрашња ротација. Поред тога, постоји и такозвана аутоматска ротација, која је одређена обликом зглобних површина у коленском зглобу. Дакле, када је нога испружена, долази до њене спољашње ротације, њена амплитуда је мала и у просеку износи 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Стабилизујућа улога лигамената коленског зглоба

Низ експерименталних студија нам је омогућио да детаљније проучимо функцију лигамената. Коришћена је метода селективног сечења. Ово нам је омогућило да формулишемо концепт примарних и секундарних стабилизатора у норми и са оштећењем лигамената коленског зглоба. Сличан предлог смо објавили 1987. године. Суштина концепта је следећа. Лигаментна структура која пружа највећи отпор антеропостериорној дислокацији (транслацији) и ротацији која се јавља под утицајем спољашње силе сматра се примарним стабилизатором. Елементи који пружају мањи допринос отпору под спољашњим оптерећењем су секундарни ограничавачи (стабилизатори). Изоловано пресек примарних стабилизатора доводи до значајног повећања транслације и ротације, што ова структура ограничава. Приликом укрштања секундарних стабилизатора не примећује се повећање патолошког померања уз интегритет примарног стабилизатора. Код секционог оштећења секундарног и руптуре примарног стабилизатора долази до значајнијег повећања патолошког померања тибије у односу на фемур. Лигамент колена може деловати као примарни стабилизатор одређених транслација и ротација, а истовремено секундарно ограничавати покрете других зглобова. На пример, БЦЛ је примарни стабилизатор за валгусну девијацију тибије, али такође делује као секундарни ограничавач за предње померање тибије у односу на фемур.

Предњи укрштени лигамент коленског зглоба је примарни ограничавач предњег померања тибије при свим угловима флексије у коленском зглобу, преузимајући око 80-85% отпора овом покрету. Максимална вредност овог ограничења се примећује при флексији од 30° у зглобу. Изоловано пресецање предњег укрштеног лигамента доводи до веће транслације на 30° него на 90°. Предњи укрштени лигамент такође пружа примарно ограничење медијалног померања тибије при пуној екстензији и флексији од 30° у зглобу. Секундарна улога предњег укрштеног лигамента као стабилизатора је ограничавање ротације тибије, посебно при пуној екстензији, и представља веће ограничење унутрашње ротације него спољашње ротације. Међутим, неки аутори истичу да код изолованог оштећења предњег укрштеног лигамента долази до мање ротационе нестабилности.

По нашем мишљењу, ово је због чињенице да су и предњи укрштени лигамент (ACL) и задњи укрштени лигамент (PCL) елементи централне осе зглоба. Величина силе полуге за ACL на ротацију тибије је изузетно мала, а за PCL практично не постоји. Стога је ефекат на ограничење ротационих покрета од укрштених лигамената минималан. Изоловано пресек ACL и постеролатералних структура (тетиве m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare) доводи до повећања предњег и задњег померања тибије, варус девијације и унутрашње ротације.

Компоненте активно-динамичке стабилизације

У студијама посвећеним овом питању, више пажње се посвећује утицају мишића на пасивне лигаментне елементе стабилизације путем затезања или опуштања под одређеним угловима флексије у зглобу. Тако, мишић квадрицепса бутине има највећи ефекат на укрштене лигаменте коленског зглоба када је потколеница флексирана од 10 до 70°. Активација мишића квадрицепса бутине доводи до повећања затезања предњег укрштеног лигамента (ACL). Напротив, затезање задњег укрштеног лигамента (PCL) се смањује. Мишићи задње групе бутине (hamstring) донекле смањују затезање ACL када су флексирани више од 70°.

Ради доследности у презентацији градива, укратко ћемо поновити неке од података које смо детаљно размотрили у претходним одељцима.

Стабилизујућа функција капсуло-лигаментних структура и периартикуларних мишића биће детаљније размотрена мало касније.

Који механизми обезбеђују стабилност тако сложено организованог система у статици и динамици?

На први поглед, силе које овде делују уравнотежују једна другу у фронталној равни (валгус-варус) и сагиталној (предње и задње померање). У стварности, програм стабилизације коленског зглоба је много дубљи и заснован је на концепту торзије, односно механизам његове стабилизације заснован је на спиралном моделу. Дакле, унутрашња ротација тибије прати се њеном валгус девијацијом. Спољашња зглобна површина се помера више од унутрашње. Почињући покрет, кондили клизе у правцу осе ротације у првим степенима флексије. У флексионом положају са валгус девијацијом и спољашњом ротацијом тибије, коленски зглоб је много мање стабилан него у флексионом положају са варус девијацијом и унутрашњом ротацијом.

Да бисмо ово разумели, размотримо облик зглобних површина и услове механичког оптерећења у три равни.

Облици зглобних површина фемура и тибије су дискангруентни, односно конвексност прве је већа од конкавности друге. Менискуси их чине подударним. Као резултат тога, заправо постоје два зглоба - менискофеморални и мезикотибијални. Током флексије и екстензије у менискофеморалном делу коленског зглоба, горња површина менискуса долази у контакт са задњом и доњом површином фемурских кондила. Њихова конфигурација је таква да задња површина формира лук од 120° са полупречником од 5 цм, а доња површина - 40° са полупречником од 9 цм, односно постоје два центра ротације и током флексије један замењује други. У стварности, кондили се увијају у облику спирале и полупречник кривине се стално повећава у постероантериорном смеру, а претходно именовани центри ротације одговарају само крајњим тачкама криве дуж које се центар ротације креће током флексије и екстензије. Бочни лигаменти коленског зглоба потичу на местима која одговарају центрима његове ротације. Како се коленски зглоб истеже, лигаменти коленског зглоба се истежу.

У мениско-феморалном делу коленског зглоба долази до флексије и екстензије, а у мениско-тибијалном делу који формирају доње површине менискуса и зглобне површине тибије, долази до ротационих покрета око уздужне осе. Потоњи су могући само када је зглоб савијен.

Приликом флексије и екстензије, менискуси се такође крећу у антеропостериорном смеру дуж зглобних површина тибије: при флексији, менискуси се померају уназад заједно са фемуром, а при екстензији, померају се уназад, односно мениско-тибијални зглоб је покретан. Покрет менискуса у антеропостериорном смеру узрокован је притиском кондила фемура и пасиван је. Међутим, вуча на тетивама полумембранозуса и поплитеалних мишића узрокује део њиховог померања уназад.

Дакле, може се закључити да су зглобне површине коленског зглоба неконгруентне, ојачане су капсуло-лигаментним елементима, који су, када су оптерећени, подложни силама усмереним у три међусобно нормалне равни.

Централни ослонац коленског зглоба, који обезбеђује његову стабилност, јесу укрштени лигаменти коленског зглоба, који се међусобно допуњују.

Предњи укрштени лигамент потиче од медијалне површине латералног кондила фемура и завршава се у предњем делу интеркондиларне еминенције. Има три снопа: постеролатерални, антеролатерални и средњи. При флексији од 30°, предња влакна су затегнутија од задњих влакана, при 90° су подједнако затегнута, а при 120' задња и латерална влакна су затегнутија од предњих влакана. При пуној екстензији са спољашњом или унутрашњом ротацијом тибије, сва влакна су такође затегнута. При 30° са унутрашњом ротацијом тибије, антеролатерална влакна су затегнута, а постеролатерална влакна су опуштена. Оса ротације предњег укрштеног лигамента коленског зглоба налази се у постеролатералном делу.

Задњи укрштени лигамент потиче од спољашње површине медијалног кондила фемура и завршава се у задњем делу интеркондиларне еминенције тибије. Има четири снопа: антеромедијални, постеролатерални, менискофеморални (Wrisbcrg) и јако напред постављени, или Хамфријев лигамент. У фронталној равни, оријентисан је под углом од 52-59°; у сагиталној - 44-59°. Таква варијабилност је последица чињенице да обавља двоструку улогу: током флексије, предња влакна се истежу, а током екстензије, задња влакна. Поред тога, задња влакна учествују у пасивном супротстављању ротацији у хоризонталној равни.

Код валгус девијације и спољашње ротације тибије, предњи укрштени лигамент ограничава предње померање медијалног дела тибијалне висоравни, а задњи укрштени лигамент ограничава задње померање њеног бочног дела. Код валгус девијације и унутрашње ротације тибије, задњи укрштени лигамент ограничава задње померање медијалног дела тибијалне висоравни, а предњи укрштени лигамент ограничава предњу дислокацију медијалног дела.

При истезању мишића флексора и екстензора потколенице мења се затегнутост предњег укрштеног лигамента коленског зглоба. Тако, према П. Ренстрому и СВ Армсу (1986), при пасивној флексији од 0 до 75° затегнутост лигамента коленског зглоба се не мења, при изометријској затегнутости ишиокруралних мишића, предње померање тибије се смањује (максимални ефекат је између 30 и 60°), изометријска и динамичка затегнутост мишића квадрицепса праћена је затегнутошћу лигамента коленског зглоба обично од 0 до 30° флексије, истовремена затегнутост флексора и екстензора потколенице не повећава његову затегнутост при углу флексије мањем од 45°.

На периферији, коленски зглоб је ограничен капсулом са својим задебљањима и лигаментима, који су пасивни стабилизатори који се супротстављају прекомерном померању тибије у антеропостериорном смеру, њеном прекомерном одступању и ротацији у различитим положајима.

Медијални латерални или тибијални колатерални лигамент састоји се од два снопа: један је површински, налази се између туберкула фемурног кондила и унутрашње површине тибије, а други је дубоки, шири, протеже се испред и иза површинске фасције. Задња и коса дубока влакна овог лигамента коленског зглоба се истежу током флексије од угла од 90° до пуне екстензије. Тибијални колатерални лигамент чува потколеницу од прекомерне валгусне девијације и спољашње ротације.

Иза тибијалног колатералног лигамента коленског зглоба налази се концентрација влакана која се назива постеро-унутрашње фибро-тетивно језгро (noyau fibro-tendineux-postero-interne) или постеро-унутрашња угаона тачка (point d'angle postero-inteme).

Латерални колатерални лигамент или фибуларни колатерални лигамент класификује се као екстраартикуларни. Потиче од туберкула латералног кондила фемура и причвршћује се за главу фибуле. Функција овог лигамента коленског зглоба је да спречи потколеницу од прекомерне варусне девијације и унутрашње ротације.

На позади се налази фабелофибуларни лигамент, који потиче од фабеле и причвршћује се за главу фибуле.

Између ова два лигамента налази се постерокопљашње фибро-тетивно једро (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) или постерокопљашња угаона тачка (point d'angle postero-externe), формирана припојем тетиве поплитеалног мишића и најспољашњих влакана задебљања капсуле (спољашњи лук поплитеалног лука или лигаменти коленског зглоба).

Задњи лигамент игра важну улогу у ограничавању пасивне екстензије. Састоји се од три дела: средњег и два бочна. Средњи део је повезан са екстензијом косог поплитеалног лигамента коленског зглоба и завршним влакнима полумембранозног мишића. Прелазећи на поплитеални мишић, лук поплитеалног лигамента коленског зглоба са своја два снопа допуњује задње средње структуре. Овај лук јача капсулу само у 13% случајева (према Либахеру), а фабелофибуларни лигамент - у 20%. Постоји обрнута пропорција између значаја ових непостојаних лигамената.

Аларни лигаменти коленског зглоба, или пателарна ретинакула, формирани су мноштвом капсуло-лигаментних структура - феморопателарних, косих и укрштених влакана спољашњег и унутрашњег вастуса фемориса, косих влакана широке фасције бутине и апонеурозе сарторијус мишића. Варијабилност правца влакана и блиска веза са околним мишићима, који их могу истегнути када се контрахују, објашњавају способност ових структура да обављају функцију активних и пасивних стабилизатора, слично укрштеним и колатералним лигаментима.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Анатомске основе ротационе стабилности колена

Фибро-тетивна периартикуларна језгра (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) између зона задебљања зглобне капсуле представљена су лигаментима, међу којима се разликују четири фибро-тетивна језгра, другим речима, разликују се различити делови капсуле и активни мишићно-тетивни елементи. Четири фибро-тетивна језгра су подељена на два предња и два задња.

Предње медијално фибро-тетивно једро налази се испред тибијалног колатералног лигамента коленског зглоба и обухвата влакна његовог дубоког снопа, феморопателарни и медијални менископателарни лигамент; тетиву сарторијус мишића, грацилис мишић, коси део тетиве полумембранозног мишића, коса и вертикална влакна тетивног дела вастус фемориса.

Постеромедијално фибротендинозно једро налази се иза површинског снопа тибијалног колатералног лигамента коленског зглоба. У овом простору се разликују дубоки сноп поменутог лигамента коленског зглоба, коси сноп који долази од кондила, припој унутрашње главе гастрокнемијусног мишића и директни и рекурентни сноп тетиве полумембранозног мишића.

Антеролатерално фибротендинозно једро налази се испред фибуларног колатералног лигамента и обухвата зглобну капсулу, феморопателарне и латералне менископателарне лигаменте коленског зглоба и коса и вертикална влакна мишића тензор фасције лате.

Постеролатерално фибротендинозно једро налази се иза перонеалног колатералног лигамента коленског зглоба. Састоји се од поплитеалне тетиве, фабелоперонеалне тетиве, најповршинских влакана која долазе из кондила са влакнима спољашњег дела (лука) поплитеалног лука (лигамента коленског зглоба), припоја латералне главе гастрокнемијусног мишића и тетиве бицепса фемориса.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]