Леш-Ниханов синдром

Наследна болест коју карактеришу метаболички поремећаји засновани на прекомерном стварању мокраћне киселине, поремећаји неуропсихијатријских функција који по симптомима подсећају на церебралну парализу, аномалије у понашању које се манифестују у склоности ка самоповређивању и опсесивној агресивности у комбинацији са менталном ретардацијом назива се Леш-Ниханов синдром.

Ова не баш честа болест одавно привлачи пажњу, њен први опис датира из средине 13. века. И тек 1964. године, студент медицине М. Леш и његов учитељ В. Нихан, описавши ову болест као самосталну, овековечили су своја имена у њеном називу. А три године касније, група научника је открила да је узрокована недостатком ензимске активности катализатора метаболизма пурина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

Епидемиологија ове болести у њеном класичном облику процењује се као један случај од 200–380 хиљада становника. Учесталост варијација синдрома је непозната. Готово све епизоде су регистроване код мушкараца, ретке епизоде синдрома код жена објашњавају се ненасумичном инактивацијом X хромозома. Тренутно је познато више од 600 случајева мутације GPRT гена.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци Леш-Нихановог синдрома

Ова болест је одређена патологијом метаболичког процеса пуринских нуклеотида, узрокованим наследним ензимским недостатком ГПРТ (друге фосфорибозилтрансферазе), који катализује секундарну конверзију гванина и хипоксантина у одговарајуће мононуклеотиде.

Ген GPRT се налази на дугом краку X хромозома и преноси се на мушкарце наредних генерација од мајке, односно фактори ризика су епизоде овог синдрома у претходним генерацијама.

Одсуство хипоксантин-гванин фосфорибозилтрансферазе је главна тачка патогенезе ове болести. Под таквим условима, пурини се разлажу и ослобађају у облику мокраћне киселине. Организам укључује компензаторни механизам који убрзава синтезу пуринских база како би надокнадио губитке од њиховог уништења. Брзина биосинтезе пурина премашује брзину њиховог уништења, што је главни разлог за прекомерну производњу мокраћне киселине и доводи до презасићености крвне плазме натријум уратима.

Као резултат тога, они кристалишу у различитим органима и ткивима тела, формирајући тофусе (гутичне формације). Кристали мокраћне киселине, завршавајући у зглобовима, изазивају упалу и гути артритис.

Бубрези такође реагују на хиперурицемију убрзавањем излучивања мокраћне киселине, што може довести до стварања уратних формација. То може бити не само песак, већ и камење које може блокирати излучивање урина и изазвати хематурију и инфекцију уринарног система.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

И даље постоји много питања у вези са патогенезом поремећаја нервног система и понашања код Леш-Нихановог синдрома. Хемијске и визуелизационе студије неуропроцеса указују на то да пацијенти имају значајно смањење (до 90%) нивоа допамина у базалним ганглијама, вези између области мождане коре одговорних за асоцијативно мишљење и координацију покрета. Ово може објаснити појаву поремећаја кретања и одступања у понашању.

Бихемијски процеси који се јављају као резултат одсуства хипоксантин-гванин фосфорибозилтрансферазе и утичу на базалне ганглије и, посебно, допамин, још увек нису разјашњени. Због ензимског недостатка, хипоксантин, а не мокраћна киселина, концентрисан је у цереброспиналној течности. Киселина се не синтетише у можданом ткиву и не продире кроз крвно-мождану баријеру. Аномалије у понашању очигледно нису узроковане презасићеношћу крвне плазме натријум уратима или концентрацијом хипоксантина. Овде су у игри друге околности, пошто делимичан губитак ензимске активности узрокује само гихт, а развој Леш-Нихановог синдрома се јавља уз апсолутно одсуство ензимске активности ГПРТ-а.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми Леш-Нихановог синдрома

Значајан део пацијената већ у првој години живота показује моторичке поремећаје, од 0,5 до 1,5 године почињу да примећују некоординисане невољне покрете, карактеристичне за екстрапирамидалне поремећаје. На основу клиничке слике, деци се често погрешно дијагностикује церебрална парализа.

Мали број пацијената са овом патологијом има симптоме који указују на повећану производњу мокраћне киселине. Мајке беба могу видети „наранџасти песак“ у пеленама, односно таложење соли мокраћне киселине (кристалурија) или црвених крвних зрнаца у урину (микрохематурија). Први знаци овог синдрома могу се изразити потпуном или делимичном дисфункцијом бубрега или хематуријом услед стварања камена у уринарном систему.

У детињству се агресија према себи готово не примећује, међутим, са годинама је овај симптом карактеристичан за све пацијенте. Присуство аутоагресије у комбинацији са интелектуалном ретардацијом и хиперурикемијом је дијагноза ове болести.

Спољашњи симптоми који омогућавају дијагнозу ове генетске патологије класификовани су у следеће групе:

• поремећаји нервног система - хипертоничност мишића, конвулзивна спремност, хиперкинеза, често повраћање без очигледног узрока, одложени развој, како физички тако и ментални (деца почињу да седе, ходају, говоре са закашњењем од норме), може се приметити дизартрија, епилептични синдром, пареза горњих или доњих екстремитета;
• метаболички поремећаји – стална жеђ, често и обилно мокрење, артритис (углавном погађа зглобове прстију), гихтни чворови у ушним режњевима, кристалурија, одложени раст и пубертет;
• аномалије у понашању - повећана нервоза, изненадне промене расположења са превлашћу агресивног става према себи, стварима, људима око себе; од тренутка ницања зуба, трагови повреда појављују се на телу, унутрашњој страни образа, прстима.

Почетни стадијум болести карактерише психомоторна ретардација, накнадно се додаје мишићна хипертонија и комбинација хиперкинезе и хипокинезе. Са појавом зуба, склоност ка самоповређивању постаје изражена. Аутоагресија се манифестује грицкањем усана, ноктију, прстију, гребањем коже лица до крварења. Праг бола није смањен, па је самоповређивање праћено крицима изазваним болом. Пацијенти у овој фази су агресивни не само према себи, већ и према људима око себе, животињама и стварима.

Клинички типови Леш-Нихановог синдрома класификују се према степену активности хипоксантин-гванин фосфорибозилтрансферазе. Класични тип болести се примећује у одсуству ензимске активности HPRT.

Са његовим делимичним недостатком (1,5-2% норме), преовлађују симптоми из централног нервног система.

Ако недостатак прелази 8% норме, онда су менталне способности практично без одступања, али ову врсту прате тешке манифестације гихта.

Аутоагресија није типична за латентне варијанте болести, али понекад пацијенти доживљавају благу дистонију.

Компликације и посљедице

Последице и компликације синдрома у његовом класичном облику повезане су са многим психолошким и неуролошким проблемима, пацијенти нису у стању да се самостално крећу, не могу да брину о себи и најчешће се налазе у психијатријским болницама. Физичко стање је незадовољавајуће (гихт, камен у бубрегу), очекивани животни век је низак.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Дијагностика Леш-Нихановог синдрома

Болест се дијагностикује клиничком тријадом: хиперурикемија, поремећаји нервног система; ментална ретардација у комбинацији са абнормалним понашањем. За постављање дијагнозе потребне су консултације са неурологом, реуматологом и генетичарем.

Физички развој пацијента се испитује како би се утврдило да ли одговара његовом узрасту. Синдром карактерише заостајање у расту, сексуални развој, који се може уопште не јавити. Обично се приликом испитивања физичког стања код већине пацијената налазе трагови трауме - ожиљци, цикатрикси, ампутације делова усана, језика, прстију. Пацијенти показују опсесивно ирационално понашање, прелазећи у агресију према неживим предметима и другим људима.

Постоје кршења интелигенције (IQ≈60), неуролошких функција - са нормалном осетљивошћу, приметни су поремећаји координације, неуроциркулаторна дистонија, конвулзивне контракције мишића, хореоатски покрети. Тежина поремећаја нервног система лишава пацијенте способности самосталног кретања.

Као део дијагностичких мера, пацијентима се прописују клинички тестови урина и крви, биохемија крви - за одређивање нивоа мокраћне киселине. Главна инструментална дијагностика је ултразвучни преглед бубрега.

Дијагноза синдрома у раној фази је тешка јер се све три карактеристике још нису манифестовале. Његово присуство се може посумњати примећивањем физичке и интелектуалне заосталости, која је праћена хиперпродукцијом мокраћне киселине, што доводи до нефролитијазе или хематурије. Касније, када зуби ничу, самоповређивање пацијента може подстаћи идеју о Леш-Нихановом синдрому. Али пошто је аутоагресија карактеристична и за друге менталне патологије, време је за диференцијалну дијагностику.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференцијална дијагноза

Ова патологија се разликује од других синдрома које карактеришу самоповређивање по локализацији рана - угрижени прсти, усне, слузокожа усне дупље. Самоповређивање је нужно праћено хиперурицемијом и поремећајима нервног система, сличним по клиничким карактеристикама церебралној парализи. Диференцијална дијагностика омогућава прилично тачно разликовање Леш-Најхановог синдрома од других болести на основу укупности симптома.

Одлучујућа тачка у дијагностичким мерама је генетско истраживање – утврђивање нивоа GPRT-а и препознавање мутација његовог гена.

Третман Леш-Нихановог синдрома

Пацијентима са класичним обликом болести препоручује се хоспитализација. У лечењу ове болести, главни фокус је на нормализацији синтезе мокраћне киселине како би се спречиле негативне последице из генитоуринарног система и запаљенски процеси у зглобовима. У овом случају се користе лекови који успоравају процес прекомерне производње мокраћне киселине и надокнађују губитак течности, посебно током периода њеног интензивног губитка, на пример, са честим повраћањем.

Код хиперурикозурије, каменци се уклањају лековима или хируршким путем. Код гихтног артритиса користе се нестероидни антиинфламаторни лекови.

Лечење лековима се нужно комбинује са исхраном без пурина, а пацијенти треба да пију што више чисте воде. Као додатни фактор, може се користити само исхрана на бази биљака, која помаже у алкализацији урина и растварању кристала мокраћне киселине.

Да би се смањио ниво мокраћне киселине и, као последица тога, смањили запаљенски процеси у гихтним чворовима и наслагама соли, терапија алопуринолом даје приметан ефекат. То је лек који ремети процес прекомерне производње мокраћне киселине. Уростатски ефекат се постиже захваљујући његовој способности да инхибира ензимску активност ксантин оксидазе, катализатора за реакцију оксидације хипоксантина. Спречавањем производње мокраћне киселине, алопуринол смањује њен садржај у крви и подстиче растварање њених соли. Трајање и режим лечења прописује лекар у зависности од нивоа мокраћне киселине.

Просечна дневна доза алопуринола је од 100 до 300 мг, може се узимати једнократно. Препоручена почетна доза је 100 мг/дан, њено подешавање се врши не више од једном недељно ако је потребно. Дневна доза која одржава ниво мокраћне киселине је у просеку од 200 мг до 600 мг, када се лечи високим дозама - од 600 мг до 800 мг. Када је доза већа од 300 мг/дан, лек се узима у једнаким деловима (једна доза не прелази 300 мг).

Повећање дозе подразумева праћење нивоа оксипуринола у крвној плазми (главни метаболит алопуринола).
Деци старији од 15 година се лек прописује дневно брзином од 10-20 мг по 1 кг тежине (подељено у три дозе). Највиша педијатријска доза је 400 мг/дан.

Алопуринол се не прописује за тешке патологије бубрега и јетре, алергије, током погоршања гихта, а са опрезом за срчане болести и хипертензију.

Овај лек генерално не изазива нежељене ефекте, али се они не могу искључити из било ког органа и система тела.

Као алтернатива алопуринолу (ако се не толерише), прописује се Пробенецид, који спречава реапсорпцију мокраћне киселине, што повећава њено излучивање.

У случајевима хроничног гихта, терапија пробенецидом почиње дозом од 250 мг два пута дневно током месец дана. Недељу дана након почетка лечења, доза се може повећати на 500 мг два пута дневно. Највиша доза је 2000 мг/дан. Под условом да током пола године узимања пробенецида пацијент није имао погоршање гихта, а такође, садржај мокраћне киселине у крвној плазми није већи од дозвољеног нивоа, доза се смањује сваких шест месеци за 500 мг до најниже ефикасне дозе. Пробенецид се прописује деци од две године, терапија почиње дозом од 25 мг/кг тежине са повећањем на 40 мг/кг, уз паузе од најмање 6 сати.

Потребно је узети у обзир да дејство Пробенецида, које доводи до ослобађања мокраћне киселине, може изазвати пароксизам гихта. Такође, овај лек спречава излучивање неких лекова урином, на пример, антибиотика, НСАИЛ, деривата сулфонилуреје, повећавајући њихову акумулацију у крвној плазми.

Пробенецид се не прописује за пароксизме гихта; камење, посебно уратне каменце; порфирију; хематопоетску патологију; млађу од две године; секундарну хиперурицемију као резултат неоплазми или хемотерапије; алергије.

Пацијенти са бубрежним каменцима морају одржавати велику количину урина са неутралним нивоом киселости. У овом случају се користе уравнотежене мешавине соли, на пример, Полицитра.

Значај неутралног нивоа киселости урина показује чињеница да је у киселом урину (на пример, pH ≈ 5,0) способност мокраћне киселине да се раствара 0,15 г/л, а у неутралном урину – 2 г/л.

Хиперурикемија мора бити коригована, јер се корекција не јавља приликом узимања Пробенецида, али алопуринол добро инхибира прекомерну производњу мокраћне киселине.

Неуролошки поремећаји се лече на основу симптома, на пример, алпразолам, баклофен или диазепам могу смањити анксиозност, елиминисати нападе и смањити поремећаје моторичке функције.

Алпразолам је психотропни лек који има умерен хипнотички ефекат, ублажава симптоме депресије и има благи антиконвулзивни ефекат.

Пацијенти који узимају овај лек доживљавају смањење анксиозности и страха, као и стабилизацију емоционалног стања.
Утицај Алпразолама на кардиоваскуларни и респираторни систем код пацијената без ових патологија није примећен.

Лечење одраслих пацијената почиње дозом од 0,1-0,2 мг два или три пута дневно. Након недељу дана од почетка терапије, доза се повећава, ако је потребно, почевши од вечерње дозе. Просечна дневна доза је од 3 до 6 мг, највиша је 10 мг.

Трајање лечења у акутним случајевима је од три до пет дана; максимално трајање лечења је три месеца.

Да би се прекинуло узимање лека, доза се смањује за 0,5 мг свака три дана, јер нагли прекид лечења доводи до формирања синдрома повлачења. На почетку лечења примећују се поспаност, летаргија, губитак снаге, смањена концентрација и психомоторне способности и друге негативне реакције. Лек се не прописује у случајевима нетолеранције на лактозу, са дисфункцијом респираторних органа, јетре и бубрега.

Диазепам је бензодиазепински транквилизатор који подстиче опуштање мишића, ублажава конвулзивну спремност, има изражен смирујући ефекат и појачава дејство γ-аминобутерне киселине, која делује као инхибиторни медијатор ЦНС-а.

Диазепам повећава стабилност ткива нервног система током гладовања кисеоником, чиме се повећава праг бола и сузбијају вегетативни напади.

Има дозо-зависно дејство на централни нервни систем: до 15 мг дневно - стимулативно, више од 15 мг - хипноседативно.
Као резултат узимања лека, пацијенти осећају смањење анксиозности, страха и емоционалне напетости. Повремено се примећује смањење афективности.

Као психотропни лек, користи се 2,5 до 10 мг два, три или четири пута дневно. У психијатрији, за дисфорична стања, дозира се 5 до 10 мг два до три пута дневно. По потреби, дневна доза се постепено повећава до максимума (60 мг).

У педијатрији, за лечење реактивних и психосоматских поремећаја, као и спастичних стања, препоручује се парентерална примена за децу млађу од 3 године (дозирање индивидуално), а за децу старију од 3 године, орално, почевши од 2,5 мг дневно. По потреби, доза се постепено повећава, док стање детета прати медицинско особље.

Диазепам се у већини случајева добро подноси, али приликом лечења потребно је узети у обзир могућност нежељених последица његове употребе као што су губитак снаге, конфузија, поспаност, емоционални, визуелни, моторички, говорни поремећаји. Лек може изазвати зависност.

Диазепам се не препоручује за употребу код особа склоних самоубиству, са патолошким замором мишића, са епилепсијом. Не користи се код респираторних поремећаја, глаукома, атаксије, порфирије,
срчане инсуфицијенције.

Најтеже је носити се са аномалијама у понашању, углавном аутоагресијом; најефикасније су сложене методе, укључујући бихејвиоралну и медикаментозну терапију. Користе се габапентин и бензодиазепини; у најтежим случајевима могу се користити неуролептици; користе се за ублажавање егзацербација.

Комплексна терапија нужно укључује витамине и микроелементе; за хиперурицемију се прописују витамини Б, витамин Ц, калијум, неуропротектори - витамин А, Д, фолна киселина, биотин.

У скоро свим случајевима генетских патологија, физиотерапија се користи као део комплекса мера лечења. У случају Леш-Нихановог синдрома, користи се широк спектар физиотерапеутских метода лечења - електроспавање, галванизација, масаже, борове купке. Физиобалнеотерапија се препоручује за спречавање напада гихта, посебно радонске купке имају добар урикозурични ефекат. За ублажавање упале користе се апликације блата и парафинско-озокеритна терапија.

За уклањање мокраћне киселине и спречавање стварања камена, препоручује се пијење слабо минерализованих минералних вода са алкалним pH вредностима.

Општи комплекс лечења такође укључује терапијске вежбе.

Народни лекови

Поред лекова, физиолошке и психолошке терапије, можете, након консултације са лекаром, користити народне лекове и искористити неке савете:

• Обавезно се придржавајте дијете без пурина и пијте доста течности, око 18 чаша дневно;
• омиљене супе треба да буду од грашка, сочива, пасуља, каше - пшеница, овсена каша, хељда, пиринач, просо, јечам, шаргарепа (сирова и кувана), кукуруз, малина и пистаћи - ови производи садрже молибден, који помаже у уклањању мокраћне киселине и тиме спречава развој гихта;
• Хељда, јечам и овсена каша, сочиво су такође богати бакром, који контролише присуство мокраћне киселине у крви и учествује у стварању омотача нервних влакана.

У дијететској исхрани, молибден и бакар се пожељно конзумирају заједно, као да су створени једно за друго. Бакром су богати ораси, ражени хлеб, кисело млеко, жуманца (сирова), листови спанаћа и зелене салате, шпаргле, першун, кромпир.

У народној медицини, разне не баш сложене децокције и инфузије се користе за уклањање наслага соли.

На пример, декокција целера и першуна: узмите 100 г стабљика са листовима и кореном ових биљака на пола литра воде, кувајте смесу најмање пет минута, оставите да одстоји пола сата, затим процедите и исцедите; додајте сок једног лимуна и две кашике меда; попијте све током дана.

Трајање третмана је један месец, понављати се у интервалима од недељу дана.

Или декокт од махуна пасуља: ситно уситњене суве махуне (једна кашика) залити једним литром кључале воде и кувати два сата у воденом купатилу. Процедити и пити по једну кашику три пута дневно.

Јабуке су доступне током целе године. Исеците три велике или пет мањих јабука на кришке (не љуштите). Прелијте их водом и кувајте четврт сата испод поклопца. Одвар треба оставити да одстоји 4 сата и пити га у малим порцијама током целог дана.

Биљне купке: 200 г цветова камилице, невена или жалфије прелити у 1,5 л кључале воде, оставити да одстоји најмање два сата, процедити и додати у купку за стопала на 34ºC, смањити температуру на 26ºC, спустити стопала и купати се 20 минута. Добро је поступак обавити пре спавања, препоручено трајање курса је 20 дана, након 20 дана поновити курс.

Чишћење од соли за лење. Купите 1 кг меда и сувог грожђа. Ујутру на празан стомак поједите шаку сувог грожђа и не пијте нити једите ништа друго два сата. Следећег дана ујутру на празан стомак поједите једну кашику меда и не пијте нити једите ништа друго два сата. И тако даље - сваки дан, док се мед и суво грожђе не потроше.

Само биљни третман, наравно, не може превазићи тако озбиљан генетски дефект као што је Леш-Ниханов синдром. И не може се свака биљка комбиновати са комплексом лекова, тако да је консултација са лекаром пре употребе обавезна.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Хомеопатија

Као део медицинске науке, попут модерне традиционалне медицине, а не једна од врста народне медицине, хомеопатија је подложна одређеним принципима лечења.

Хомеопатични лекар, као и сваки други, мора да утврди шта се дешава са пацијентом и да пропише лечење. Преглед се обавља на традиционалан начин - прикупљање анамнезе, преглед и процена резултата дијагностичких процедура. Ови подаци се упоређују са патогенезом лека - што је патогенеза лека сличнија дијагностичким подацима, то је већи ефекат изабраног лека.

Прописивање хомеопатског лека заснива се на збиру патолошких манифестација са њиховим индивидуалним током у комбинацији са конституцијом, узимајући у обзир начин живота пацијента и наследност. Хомеопатски лекар мора одредити индивидуални лек за одређени организам.

Правилно одабран хомеопатски препарат помаже у значајном побољшању здравља и отклањању хроничних болести. Терапеутски ефекат хомеопатског лечења обично се јавља у року од три месеца до две године.

У хомеопатији постоје лекови за стања која су описана као слична Леш-Нихановом синдрому. Најприкладнији лек је Литијум карбоникум:

Литијум карбонат је ушао у хомеопатске апотеке као лек против гихта. Литијумове соли трансформишу соли мокраћне киселине у растворљиве, које се затим излучују из организма. Пацијент има деформисане зглобове са гихтним чворовима, болне, отечене, осетљиве на додир. У свим зглобовима, посебно коленима и малим прстима, постоји осећај готово паралитичке укочености. Артритис, акутни и хронични.

Лек се такође користи за уролитијазу (оксалати и урати). Калкулозна колика, чести болови у пределу срца, посебно ујутру. Пролази након одласка у тоалет. Симптоми укључују главобољу, смањење оштрине и јасноће вида и брзи замор очију.

У зависности од симптома, могу се изабрати и други лекови, на пример:

• Колхикум (Colchicum) или ливадски шафран се такође користи у фитотерапији као лек за гихт. Симптоми укључују гихтне пароксизме са карактеристичном локализацијом у малим зглобовима. „Гихтно“ стопало: артритис палца, бол у петама. Оток, бол у костима и мишићима, колике, поремећаји варења, замућен вид. Бол се појачава увече и ноћу, а погоршава га хладноћа и физичка активност. Бол се смањује топлотом и одмором.
• Аконит (Аконит) Гутни пароксизми са болом, анксиозношћу, немиром, паником, неуралгијом, нервозним преоптерећењем, ранама, мишићном слабошћу доњих екстремитета.
• Ледум (Ledum) или мочварни дивљи рузмарин бол и упала малих и великих зглобова, повреде и ране и њихове последице.
• Гвајакум (Guaiacum) Формирање тофуса, болни грчеви, грчеви у мишићима, редовна потреба за истезањем и исправљањем укочених мишића, потреба за јабукама, тврдоглавост, гихтна дијатеза.

Дозирање и режими лечења се прописују само појединачно; нема препоручених доза лека, као у традиционалној медицини, у класичној хомеопатији.

Хируршко лечење

Хируршке операције се изводе код таквих пацијената због уролитијазе у случајевима неефикасног терапијског лечења. Индикације за операцију су: престанак протока урина у бешику због блокаде уретера каменом, септикемија изазвана калкулозним пијелонефритисом; чести пароксизми бубрежне колике у одсуству тенденције ка спонтаном изласку камена; хематурија опасна по живот.

Хируршко лечење обухвата и отворене и инструменталне хируршке интервенције, укључујући дробљење камена у бешици цистолитотриптером, ласером, ултразвуком и ендоскопом.

Превенција

Присуство Леш-Нихановог синдрома у претходним генерацијама захтева обавезно медицинско генетско саветовање.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Прогноза

Уз неопходну медицинску негу, животни век пацијената са овим синдромом је обично 30-40 година, неки успевају да живе до 50 година. Квалитет живота је низак, постоји потпуни недостатак самосталности и инвалидитет.

Узрок смрти пацијената су често компликације калкулозног пијелонефритиса, бубрежне дисфункције, аспирационе пнеумоније, истовремено многи пацијенти умиру изненада, па чак ни обдукција не открива узрок смрти.

[ 37 ]