Лечење глаукома затвореног угла

Бомбардовање ириса и затварање угла предње коморе услед зеничног блока доводе до наглог повећања интраокуларног притиска и развоја секундарног глаукома код пацијената који пате од увеитиса. У случају оштећеног одлива интраокуларне течности услед зеничног блока, комуникација између предње и задње коморе може се обновити употребом аргонског или неодимијумског YAG ласерског иридотомије или хируршке иридектомије. Ласерска иридотомија може повећати или погоршати упалу у предњој комори. Да би се смањила вероватноћа ове компликације, треба спровести активни третман глукокортикоидима пре и после процедуре. За разлику од аргонског ласера, неодимијумски YAG ласер користи мање енергије, па је стога постоперативна упала изражена у мањој мери. Пошто је оклузија отвора за иридотомију могућа код активног инфламаторног процеса, треба извршити неколико иридотомија како би се трајно обновио проток интраокуларне течности. Понављање процедура је неопходно у приближно 40% случајева. Да би се смањио ризик од оштећења ендотела рожњаче, ласерска иридектомија се не сме изводити у случајевима тешког увеитиса у активној фази и едема рожњаче и у подручјима периферних предњих синехија.

Уколико је ласерска иридотомија неуспешна или постоје контраиндикације за ласерски третман, индикована је хируршка иридектомија. Показано је да је хируршка иридектомија ефикасна код увеитиса ако периферне предње синехије покривају мање од 75% угла предње коморе. Упркос већој ефикасности поступка у поређењу са ласерском иридотомијом, након хируршке иридектомије може се развити тешка постоперативна упала, која се сузбија прописивањем интензивне пре- и постоперативне антиинфламаторне терапије. Спорија прогресија катаракте се примећује код велике хируршке иридектомије него код ласерске иридотомије.

Када је угао предње коморе затворен због предње ротације цилијарног тела у одсуству зеничног блока, ласерска иридотомија или хируршка иридектомија су бесмислене. Када је угао предње коморе затворен, а интраокуларни притисак се повећава из овог ретког разлога, спроводе се имуносупресивна терапија и лечење лековима који смањују производњу интраокуларне течности. Ако је контрола интраокуларног притиска лековима немогућа и угао остаје затворен због формирања периферних предњих синехија, може бити потребна хируршка интервенција ради побољшања одлива.

Показано је да када је акутно затварање угла повезано са формирањем опсежних периферних предњих синехија, гониосинехиолиза смањује интраокуларни притисак и обнавља нормалну структуру угла предње коморе. Код деце и младих пацијената са неконтролисаним секундарним глаукомом користи се трабекулодијализа - одвајање трабекула од склералног избочења помоћу гониотомијског ножа, што омогућава да интраокуларна течност тече директно у Шлемов канал.

Због термичких ефеката и развоја ласерски изазване упале, која може проузроковати додатно оштећење трабекуларне мреже, аргон ласерска трабекулопластика се не препоручује пацијентима са секундарним глаукомом или очном хипертензијом услед увеитиса.

Главни патолошки механизам код секундарног инфламаторног глаукома је очна хипертензија. Пацијенти са увеитисом су релативно млади и обично немају примарну патологију главе очног живца, па имају дужу отпорност на очну хипертензију, као и отпорност на више нивое интраокуларног притиска без хируршке интервенције. Међутим, ако је немогуће контролисати интраокуларни притисак на максималном нивоу лековима, или ако је очни живац оштећен или се појаве дефекти видног поља, неопходна је хируршка интервенција ради нормализације интраокуларног притиска.

Хируршке интервенције које се изводе код пацијената са инфламаторним глаукомом укључују трабекулектомију са или без антиметаболита и имплантацију дренажних уређаја Ахмеда, Бервелда и Молтена. Најбољи хируршки третман за пацијенте са секундарним глаукомом још увек није пронађен.

Приликом извођења било којих хируршких процедура код пацијената који пате од увеитиса, постоји ризик од развоја постоперативне упале недељу дана након операције. Процењује се да се у 5,2-31,1% случајева хируршког лечења глаукома повезаног са увеитисом развија постоперативна упала или погоршање увеитиса. Ризик од развоја постоперативне упале смањује се ако је око мирно пре операције. У неким случајевима је неопходно да нема погоршања увеитиса најмање 3 месеца пре операције. Да би се смањио ризик од развоја постоперативне упале, локална и/или системска имуносупресивна терапија се повећава недељу дана пре планиране операције, која се затим постепено смањује у постоперативном периоду у складу са инфламаторним одговором. Периокуларни глукокортикоиди се примењују интраоперативно. Приликом извођења хитних антиглаукомских интервенција са активним инфламаторним процесом, треба очекивати погоршање болести, стога, у постоперативном периоду, може бити неопходна интензивна локална примена високих доза глукокортикоида (0,5-1,5 мг/кг) орално или чак интравенозно.

Добар ефекат се постиже применом трабекулектомије код пацијената са инфламаторним глаукомом (73-81%). Међутим, поузданост ових података је непозната. Када се трабекулектомија изводи код пацијената са увеитисом, постоперативна упала убрзава зарастање хируршког отвора, што доводи до одсуства ефекта операције филтрирања. Ефикасност трабекулектомије код пацијената са увеитисом може се повећати интензивном преоперативном антиинфламаторном терапијом и терапијом антиметаболитима, као што је митомицин, који је ефикаснији од 5-флуороурацила. Поред повећања ефикасности операција филтрирања, употреба ових лекова повећава ризик од постоперативне хипотензије, спољашње филтрације и ендофталмитиса, чија инциденца након трабекулектомије достиже 9,4%. Прогресија катаракте се такође често примећује након операција усмерених на побољшање филтрације код инфламаторног глаукома.

Када су операције за побољшање филтрације неефикасне у лечењу пацијената са секундарним глаукомом, врши се дренажна имплантација. Показано је да су ове операције ефикасније од поновљене трабекулектомије код пацијената са увеитисом. Постоперативне компликације, као што су одвајање хороидеје, крварење у хороидеји и прорез у предњој комори, чешће су код инфламаторног глаукома него код примарног глаукома отвореног угла.

У случају неуспешног лечења лековима и хируршким путем, као последње средство за нормализацију интраокуларног притиска, врши се уништавање цилијарног тела. Циклокриотерапија. Контактна и бесконтактна ласерска циклоаблација подједнако ефикасно смањују интраокуларни притисак. Главни недостатак ових метода лечења је индуковање израженог инфламаторног одговора и развој субатрофије ока у приближно 10% случајева.