Лечење примарног глаукома отвореног угла

Циљ праћења пацијената са примарним глаукомом отвореног угла је одржавање или побољшање стања. Лекар и пацијент су заинтересовани за функционално очување видног органа пацијента током целог његовог живота. Да би се започело или променило лечење, потребно је доказати присуство или одсуство могућности развоја функционалних поремећаја услед глаукома код датог пацијента. Да би то урадио, лекар мора знати стадијум глаукома, тежину промена у тој фази глаукома и очекивано трајање глаукома. У ту сврху препоручује се коришћење глаукомског дијаграма.

Стадијум глаукома се одређује помоћу диск номограма. Степен оштећења се одређује серијским проценама анамнезе, видног поља и оптичког диска. Трајање оштећења од примарног глаукома отвореног угла се одређује разумном претпоставком о очекиваном животном веку пацијента.

Дијаграм глаукома и објашњење дијаграма глаукома од др Џорџа Спеха. Дијаграм глаукома помаже у идентификацији и разумевању клиничког тока глаукома код сваког пацијента.

Y-оса дијаграма представља стадијум глаукома, а x-оса очекивани животни век. Свака линија има одређени нагиб и кривину, и приказани су на различите начине:

• испрекидане линије представљају нагиб и закривљеност графикона добијених из серијских студија као што су поновљена годишња фотографија оптичког диска или поновљена периметрија;
• пуне линије одражавају клинички ток болести према анамнезним подацима;
• Испрекидане линије показују очекиване промене у будућности.

Ови хипотетички екстраполирани будући курсеви лечења заснивају се на природи претходних курсева и на знању о томе шта се догодило пацијенту од одређене тачке у процесу лечења.

График приказује токове лечења 7 пацијената са различитим манифестацијама глаукома.

• Пацијент у тачки „А“ има слабо изражене глаукомске промене и претпоставља се да још увек има трећину живота пред собом.
• Пацијент у тачки „Б“ има тешки глауком, са отприлике трећином живота пред собом.
• Пацијент у тачки „Ц“ има слабо изражене глаукомске промене и остало му је још неколико година живота.
• Пацијент има тежак глауком у тачки „Д“ и остало му је још неколико година живота.

Пацијент бр. 1 има трећину живота испред себе у тачки „А“, и налази се у раној фази глаукома. Пре отприлике трећине живота, пацијент је имао повећање интраокуларног притиска, те му је прописано лечење. Након прекида лечења, није примећено оштећење оптичког диска нити погоршање видних поља. Логично је претпоставити да ако интраокуларни притисак остане на нормалном нивоу, графикон ће се наставити према линији бр. 1. До краја живота, пацијент неће развити никакво глаукомско оштећење.

Пацијент бр. 2 у тачки „А“. Минималне глаукомске промене, преостала је трећина живота. Овај пацијент је имао константно повећање интраокуларног притиска. Развило се рано оштећење оптичког диска и оштећење видног поља. Ако се болест настави дуж испрекидане линије бр. 2 без лечења, развиће се очигледно асимптоматско оштећење. Међутим, пацијент неће ослепети до краја живота.

Пацијенти бр. 3 и бр. 4 у тачки „Б“. Тешки глауком, отприлике једна трећина живота испред њих. Пацијент бр. 3 има брзу прогресију промена, слепило ће се јавити много пре краја живота. Пацијент бр. 4, који је у детињству претрпео повреду ока и који је истовремено имао смањен вид као последицу глаукома изазваног стероидима, имао је стабилан вид већи део свог живота, па је логично очекивати да ће стање остати стабилно.

Пацијентима у тачкама „Ц“ и „Д“ је остало још неколико година живота, али пацијенти у тачки „Ц“ (као пацијенти бр. 1 и бр. 2 у тачки „А“) имају минималне глаукомске промене, док пацијенти у тачки „Д“ (као пацијент бр. 4 у тачки „Б“) имају тежак глауком.

Пацијент #5 има клинички ток који је сличан оном код пацијента #3 (изражен глауком са брзом прогресијом промена), али отприлике у средини живота ток глаукомског процеса је постао мање тежак. Међутим, без ефикасне интервенције, слепило ће се јавити пре краја живота пацијента. Упоредимо пацијенте #4 и #5, који имају исти степен глаукомских промена у тачки „Д“ и исти очекивани животни век (изражен глауком и неколико година пре краја живота). Пацијент #4 има стабилан клинички ток болести, тако да нема потребе за променом лечења. А пацијенту #5 је хитно потребно смањити интраокуларни притисак.

Пацијенту број 6 је такође остало још неколико година живота око тачке „Ц“, али је прогресија глаукома нешто спорија него код пацијената број 2 и број 5. Пацијент број 6 има веома мале глаукомске промене и не захтева лечење упркос прогресији болести. Значајно оштећење глаукома или губитак вида неће се развити чак ни без лечења, тако да пацијент неће искусити никакво функционално оштећење током целог живота.

Очекивани животни век пацијента број 7 у тачки „Ц“ је неколико година, али глауком напредује тако брзо да ће упркос кратком животном веку, слепило наступити много пре смрти.

Коришћење глаукомске карте за дефинисање и описивање клиничког тока болести омогућава и непријатељу и пацијенту да схвате да:

Пацијентима бр. 1, бр. 4 и бр. 6 није потребно лечење. Пацијент бр. 1 никада неће развити оштећење, пацијент бр. 4 има значајно оштећење, али без погоршања, а пацијент бр. 6 има тако споро напредовање болести да је пацијент неће осетити до краја живота.

Пацијентима бр. 3, 5 и 7 је хитно потребно лечење како би се спречило слепило много пре краја живота.

Потреба за лечењем код пацијента бр. 2 је двосмислена. Пошто овај пацијент неће имати никакве манифестације глаукома, лечење можда неће бити потребно. Међутим, развиће се извесна оштећења, па ако су оштећења непожељна, препоручује се терапија.

Одговарајуће лечење пацијента са примарним глаукомом отвореног угла подразумева балансирање ризика од бола или губитка функције без интервенције, потенцијалне користи од интервенције (успоравање или стабилизација оштећења вида и значајно побољшање) и потенцијалних ризика интервенције.

Једини доказано ефикасан третман за примарни глауком отвореног угла је смањење интраокуларног притиска. Развијене су смернице за одређивање количине за коју интраокуларни притисак треба снизити у сваком случају како би се спречило погоршање, стабилизовало стање или побољшало.

Ризици и користи лечења

Ризик од неинтервенције	Ризик повезан са интервенцијом	Предности интервенције
Бол	Локални нежељени ефекти: бол; црвенило; катаракта; инфекција; крварење; алергијске реакције; бљескови; повећана пигментација итд.	Побољшање визуелних функција
Губитак визуелних функција: минимално; умерено; пуно	Системски нежељени ефекти: Умор; Малаксалост; Кардиоваскуларне промене; Неуролошке промене; Психолошке промене; Промене у плућима, итд.	Стабилизација тока болести
-	-	Успоравање развоја патолошких процеса

Ризик од губитка функције без интервенције

Кратак

• Нема промена у очном нерву
• Нема историје слепила услед глаукома у породици
• Способност бриге о себи
• Доступна је квалитетна нега
• Процењени животни век је мањи од 10 година
• Интраокуларни притисак је испод 15 mmHg.
• Недостатак ексфолијације и промене карактеристичне за синдром дисперзије пигмента
• Одсуство кардиоваскуларних болести

Високо

• Промене у очном нерву
• Породична историја слепила услед глаукома или идентификација глаукомског „гена“
• Немогућност бриге о себи
• Недостатак приступачне квалитетне неге
• Процењени животни век је преко 10 година
• Интраокуларни притисак је изнад 30 mmHg.
• Ексфолијативни синдром
• Присуство кардиоваскуларних болести

Процењена корист од лечења*

• Очекивана корист је највећа када се интраокуларни притисак смањи за више од 30%
• Очекивана корист је могућа смањењем интраокуларног притиска за 15-30%
• Нема очекиване користи са смањењем интраокуларног притиска мање од 15%

* У неким случајевима, само стабилизација интраокуларног притиска се сматра корисном.

Ефикасност смањења интраокуларног притиска и ризик од развоја нежељених ефеката

Типично смањење интраокуларног притиска
Као одговор на терапију лековима	око 15% (опсег 0-50%)
Као одговор на трабекулопластику аргонским ласером	око 20% (распон 0-50%)
Као одговор на операцију усмерену на повећање филтрације	око 40% (опсег 0-80%)
Вероватноћа развоја нежељених ефеката као резултат лечења
Терапија лековима	30%
Трабекулопластика аргонским ласером	скоро одсутан
Операција усмерена на повећање филтрације	60%*

* Што је коначни интраокуларни притисак нижи, већа је вероватноћа развоја нежељених ефеката од операције.

Неки лекари препоручују циљано управљање интраокуларним притиском (ИОП), што је ниво интраокуларног притиска при коме не долази до даљег оштећења. Важно је запамтити да је циљани интраокуларни притисак само оквирни водич за лечење. Једини ефикасан начин праћења пацијента са примарним глаукомом отвореног угла је процена стабилности главе очног нерва, видних поља или оба. Дакле, ако су оптички нерв и видно поље стабилни упркос ИОП који је виши од израчунатог циља, није прикладно снижавати притисак на циљани ИОП. Насупрот томе, ако се достигне циљни притисак, а оптички нерв и видно поље наставе да се погоршавају, циљни притисак је превисок, постоји други узрок погоршања који није повезан са глаукомом или је неуронска штета већ толико озбиљна да прогресија наставља без обзира на ниво ИОП.

Дакле, примарни глауком отвореног угла један је од главних узрока неповратног слепила широм света. Дијагноза првенствено подразумева идентификовање оштећења очног живца. Циљ лечења је одржавање здравља пацијента кроз минималне интервенције неопходне за успоравање погоршања видних функција и њихово одржавање на довољном нивоу током целог живота пацијента. Да би то урадио, лекар мора знати стадијум глаукома, ниво промена глаукома и очекивани животни век пацијента.