Лечење уједа отровних змија: противотров

Општи приступ лечењу уједа отровних змија

Одмах након уједа, жртва треба да се удаљи од змије на безбедну удаљеност или да буде премештена на ту удаљеност. Жртва треба да избегава напетост, да се смири, да се загреје и брзо транспортује до најближе медицинске установе. Уједени уд треба имобилизовати у функционалном положају испод нивоа срца, уклонити све прстење, сатове и стежућу одећу. Да би се спречило ширење отрова током имобилизације, уд треба компресовати (на пример, кружним завојем под притиском); ово се може користити код уједа коралних змија, али се не препоручује у Сједињеним Државама, где је већина уједа од јамичарки. Компресија уда у овом случају може изазвати артеријску исхемију и некрозу. Пружаоци прве помоћи треба да одржавају проходност горњих дисајних путева и дисање, дају О2 _, успоставе интравенски приступ на нетакнутом екстремитету, док истовремено организују да се жртва што пре транспортује до најближе медицинске установе. Користи од било којих других прехоспиталних интервенција (нпр. подвези, орално усисавање отрова са или без реза, криотерапија, електрични удар) нису доказане и могу проузроковати штету и одложити неопходно лечење. Међутим, подвези који су већ примењени, ако не постоји ризик од исхемије удова, могу се оставити на месту док се пацијент транспортује у болницу док се тровање не искључи или се не започне дефинитивно лечење.

У одељењу за хитне случајеве, пажња треба да се усмери на проходност дисајних путева, респираторни статус и кардиоваскуларни статус. Обим екстремитета треба мерити по доласку и сваких 15 до 20 минута након тога док увећање не престане; корисно је обележити маргине локалног отока перманентним маркером како би се проценила прогресија локалних манифестација тровања. Сви нетривијални уједи звечарке захтевају комплетну крвну слику (укључујући тромбоците), коагулациони профил (нпр. протромбинско време, парцијално тромбопластинско време, фибриноген), производе разградње фибрина, анализу урина и серумске електролите, азот урее у крви и креатинин. Код умереног до тешког тровања, пацијентима треба урадити крвну групу и укрштено подударање, ЕКГ, рендгенски снимак грудног коша и ЦПК тест, обично свака 4 сата током првих 12 сати, а затим свакодневно или по потреби. У случају уједа коралне змије са неуротоксичним отровом, потребно је пратити засићење крви кисеоником, одредити почетне параметре и динамику функционалних плућних тестова (на пример, вршни проток, витални капацитет плућа).

Све жртве уједа звечарке захтевају пажљиво медицинско посматрање најмање 8 сати након уједа. Пацијенти без очигледних знакова тровања могу бити пуштени у року од 8 сати након одговарајуће неге ране. Жртве уједа коралне змије треба посматрати најмање 12 сати, обраћајући посебну пажњу на могућност респираторне парализе. Тровање, у почетку процењено као умерено, може постати тешко у року од неколико сати. Без сталног посматрања и одговарајућег лечења, пацијент може умрети.

Лечење може да укључује респираторну подршку, бензодиазепине за агитацију, опиоидне аналгетике за бол, надокнаду течности и вазопресоре за шок. Већина коагулопатија реагује на адекватне количине неутралишућег антивенома. Трансфузије крви (нпр. испрана црвена крвна зрнца, свеже замрзнута плазма, криопреципитат, тромбоцити) могу бити потребне, али се не смеју давати док пацијент не прими адекватан антивеном. Трахеостомија је индикована ако се јави тризмус, ларингоспазам или прекомерна саливација.

Противоотров

Код умереног и тешког тровања, поред агресивне симптоматске терапије, важну улогу игра правилан избор антидота.

У лечењу тровања звечарком, коњски антидот је замењен овчијим поливалентним имуним FAb антидотом против отрова јамице змије (пречишћени FAb IgG фрагменти се узимају од оваца имунизованих отровом змије змије). Ефикасност коњског антидота зависи од времена и дозе; најефикаснији је у року од 4 сата након уједа, а његова ефикасност опада након 12 сати, иако може спречити коагулопатију када се примени након 24 сата. Према новијим подацима, дејство поливалентног имуног FAb антидота против отрова јамице змије није ни зависно од времена ни од дозе и може бити ефикасно чак и након 24 сата од уједа. Такође је безбеднији од коњског антидота. Међутим, и даље може изазвати ране реакције (кожне или анафилактичке) и касне реакције преосетљивости (серумска болест). Серумска болест се развија код 16% пацијената у року од 1-3 недеље након примене FAb антидота. Доза - 4-6 бочица реконституисаног поливалентног имуног ФАб антидота за отров породице јамичарки, раствореног у 250 мл 0,9% раствора натријум хлорида, примењује се полако брзином од 20-50 мл/сат током првих 10 минута. Затим, ако се не јаве неповољне реакције, преостала доза се примењује током следећег сата; иста доза се може поновити ако је потребно за лечење коагулопатије или корекцију физиолошких параметара. За децу се доза не смањује (тј. доза се не прилагођава телесној тежини или висини). Мерењем обима захваћеног екстремитета на 3 тачке проксимално од места уједа и мерењем ширења границе едема сваких 15-30 минута, може се донети одлука о потреби примене додатних доза. Чим едем престане да се повећава, садржај 2 бочице растворене у 250 мл 0,9% раствора натријум хлорида примењује се након 6, 12 и 18 сати како би се спречило поновно појављивање едема екстремитета и других ефеката отрова.

За уједе водене змије, доза се може смањити. За уједе бакарноглавих змија и патуљастих звечарки, противотров обично није потребан, осим за децу, старије особе и пацијенте са одређеним болестима (нпр. дијабетес, коронарна болест срца).

За уједе коралне змије, коњски антидот се примењује у дози од 5 бочица ако се сумња на тровање и додатних 10-15 бочица ако се појаве знаци тровања. Доза је иста за одрасле и децу.

У случајевима када је потребан еквини антидот, одређивање осетљивости на еквини серум кожним тестирањем је упитно. Кожно тестирање нема предиктивну вредност за развој непосредних реакција преосетљивости, а негативан кожни тест не искључује у потпуности могућност такве реакције. Међутим, ако је кожни тест позитиван, а тровање је опасно по удове или живот, антагонисти Х1- и Х2-рецептора се примењују на одељењу интензивне неге припремљеном за лечење анафилактичког шока пре употребе антидота. Ране псеудоанафилактичке реакције на антидот су честе, обично због пребрзе примене. Инфузија се привремено прекида и дају се епинефрин, антагонисти Х2- и Х3-рецептора и интравенске течности, у зависности од тежине реакције. Антидот се обично наставља са нижом концентрацијом разблаживањем и споријом брзином. Серумска болест се може јавити 7-21 дан након третмана и манифестује се као грозница, осип, малаксалост, уртикарија, артралгија и увећани лимфни чворови. Серумска болест се лечи блокаторима Х1 рецептора и скраћеним курсом оралних глукокортикоида.

[ 1 ], [ 2 ]

Додатне мере

Пацијентима је потребна профилакса против тетануса на основу њихове имунолошке историје. Инфекција места уједа змије је ретка, а антибиотици се користе само када се појаве клиничке манифестације. Ако је потребно, прописују се цефалоспорини прве генерације (нпр. орални цефалексин, интравенски цефазолин) или пеницилини широког спектра (нпр. орални амоксицилин + [клавуланска киселина], интравенски ампицилин + [сулбактам]). Накнадни избор антибиотика треба да се заснива на резултатима културе ране.

Ране од уједа треба третирати као и све остале ране, очистити их, а место уједа прекрити асептичним завојем. У случају уједа у уд, он се имобилише у функционалном положају, ставља удицу и подиже. Рана се свакодневно прегледа, дезинфикује, а завој се мења. Хируршко уклањање пликова, крвних мехурића или површинске некрозе врши се од 3. до 10. дана (може бити потребно неколико фаза). За дебридман ране могу се прописати стерилне хидромасажне купке и други физиотерапеутски поступци. Фасциотомија за компартмент синдром је ретко потребна, али се користи када притисак у интерфасцијалном простору пређе 30 mm Hg у року од сат времена, изазове васкуларне поремећаје и не смањује се променом положаја уда, интравенском применом манитола у дози од 1-2 g/kg или приликом узимања антидота. Моторичку активност, снагу мишића, осећај и пречник уда треба пратити 2 дана након уједа. Да би се избегле контрактуре, имобилизација се често прекида периодима лаганог вежбања, преласком са пасивних на активне покрете.

У Сједињеним Државама, регионални центри за контролу тровања и зоолошки вртови су одлични извори информација у случајевима уједа змије код људи, чак и ако змија није ендемска за то подручје. Ове установе воде списак лекара обучених за лечење уједа змија, а именик, који објављују и периодично ажурирају Америчко удружење зоолошких вртова и акваријума и Америчко удружење центара за контролу тровања, каталогизује локацију и количину бочица противотрова за све познате и доступне отровне змије, као и за егзотичније врсте.

[ 3 ]