Лечење псоријазе: фототерапија, локални и системски третман

Лечење псоријазе варира и укључује емолијенсе, салицилну киселину, препарате катрана, антралин, глукокортикоиде, калципотриол, тазаротен, метотрексат, ретиноиде, имуносупресоре, имунотерапеутске агенсе и фототерапију.

Фототерапија

Фототерапија се обично користи за лечење пацијената са екстензивном псоријазом. Механизам деловања је непознат, иако УВБ зраци инхибирају синтезу ДНК. Фототерапија псораленом и ултраљубичастим А зрачењем, орална употреба метоксипсоралена, фотосензибилизатора праћена излагањем дугим таласима УВА (330-360 nm). Фототерапија има антипролиферативни ефекат и помаже у нормализацији диференцијације кератиноцита. Почетна доза фототерапије је мала, али се касније може повећати. Предозирање лековима или УВА зрачењем може изазвати тешке опекотине. Иако је овај облик лечења лакши од употребе локалних средстава, дугорочна ремисија је могућа, али поновљени третман може изазвати рак коже. Потребно је мање УВ зрака код оралних ретиноида. Уски спектар УВБ зрачења је ефикасан третман и не захтева псорален. Ексимер ласерска терапија је врста фототерапије која користи изузетно узак спектар дугих таласа.

Системска (општа) фотохемотерапија (ПУВА терапија). У одсуству контраиндикација за ПТЦ, нужно се одређује осетљивост коже пацијента на ултраљубичасто зрачење. За то се користи биодоза или МЕД (минимална еритемална доза), односно минимално трајање зрачења при којем долази до јасно дефинисаног црвенила коже. Биодоза се изражава у минутима или у количини енергије по јединици површине: mJ/cm2 ⁽ UV-B), или J/cm2 ^. ПУВА терапија је најефикаснија код вулгарног облика псоријазе. Чишћење коже од псоријатичних осипа за 75-90% примећује се након 15-20 процедура ПУВА терапије.

Селективна фототерапија (СПТ). СПТ користи средњеталасне ултраљубичасте зраке (УВ-Б) на таласној дужини од 315-320 nm. Терапија почиње дозом УВ-Б зрачења од 0,05-0,1 J/cm2 ^{методом} 4-6 зрачења недељно са постепеним повећањем дозе УВ-Б зрачења за 0,1 J/cm2 ^за сваку наредну процедуру. Ток третмана обично обухвата 25-30 процедура.

Ароматични ретиноиди (АР). Неотигазон се користи у количини од 0,5 мг на 1 кг тежине пацијента. По потреби, доза лека се може повећати на 1 мг на 1 кг тежине пацијента дневно. Ток лечења траје 6-8 недеља. Неотигазон има добар терапеутски ефекат у лечењу псоријатичног артритиса, псоријазе дланова и табана и псоријатичних лезија нокатних плоча.

Ре-ПУВА терапија. Ова метода терапије заснива се на комбинованој употреби ПУВА терапије и АР. У овом случају, доза УФО и АР је значајно смањена (скоро на половину дозе). Ре-ПУВА терапија има изражен терапеутски ефекат у лечењу псоријатичне еритродерме (након уклањања акутних симптома), перзистентне и тешке вулгарне псоријазе, псоријатичног артритиса.

Локални лекови за псоријазу

Избор средстава за спољашњу терапију псоријазе је широк и зависи од стадијума и клиничког облика болести. Употреба локалних препарата смањује упалу, љуштење и инфилтрацију коже. Такви препарати укључују масти и креме које садрже салицилну киселину (2%), сумпор (2-10%), уреу (10%), дигранол (0,25-3%), као и глукокортикоидне креме, масти (дипросалик, белосалик, дермовате, локазален, итд.) и лосионе (за лезије коже главе) у зависности од стадијума и клиничког тока болести. Локални имуномодулатори (елидел, протопик) и калципатриол, примена цитостатика су такође ефикасни.

Емолијенси укључују креме, масти, вазелин, парафин и биљна уља. Они смањују перутање и најефикаснији су када се користе два пута дневно или одмах након купања. Лезије могу постати црвеније када се перутање смири. Емолијенси су безбедни и треба их користити за благе до умерене случајеве.

Салицилна киселина је кератолитик који омекшава љуске, олакшава њихово уклањање и повећава апсорпцију других производа, посебно корисно код третирања коже главе, јер љуштење коже може бити прилично озбиљно.

Подтипови псоријазе

Подтип	Опис	Лечење и прогноза
Гутатна псоријаза	Изненадна појава бројних плакова на телу деце и младих пречника од 0,5 до 1,5 цм након стрептококног фарингитиса	Лечење: Антибиотици за стрептококну инфекцију Прогноза: Добра уз континуирано лечење
Псоријатична еритродерма	Постепени или изненадни развој широко распрострањеног еритема са или без формирања плака. Најчешће због неодговарајуће употребе локалних или системских глукокортикоида или фототерапије.	Лечење: јаки системски лекови (нпр. метотрексат, циклоспорин) или интензивна локална терапија. Катран, антралин и фототерапија могу изазвати погоршање. Прогноза: добра ако се елиминишу узрочни фактори.
Генерализована пустуларна псоријаза	Изненадни почетак широко распрострањеног еритема са стварањем пустула	Лечење: употреба системских ретиноида Прогноза: могућ смртоносни исход због срчаног застоја
Пустуларна псоријаза дланова и табана	Постепена појава дубоких пустула на длановима и табанима које могу бити болне и онеспособљавајуће. Типичан осип можда неће бити присутан.	Лечење: употреба системских ретиноида
Псоријаза великих набора	Псоријаза препона, глутеалних подручја, пазуха, субстерналних, ретроаурикуларних подручја и пениса са неуклоњеном кожицом. Пукотине се могу формирати у центру или дуж ивица лезија.	Лечење: локална примена минимално активних глукокортикоида. Катран или антралин могу изазвати иритацију.
Псоријаза ноктију	Удубљење, зрнасто крхкоћање, флеке, промена боје и/или задебљање нокатне плоче са или без одвајања (онихолиза). Може подсећати на гљивичну инфекцију. Јавља се код 30-50% пацијената са другим облицима псоријазе.	Лечење: добро реагује на системску терапију. Могућа интралезионална примена глукокортикоида. Прогноза: обично се тешко лечи.
Акродерматитис Галопа	Лезије дисталних делова удова, понекад само једног прста, са накнадним формирањем љуски	Лечење: употреба системских ретиноида, калципотриола

Масти, раствори и шампони који садрже катран имају антиинфламаторно дејство и смањују хиперпролиферацију кератиноцита. Препарати катрана се обично наносе ноћу и испирају ујутру, а могу се користити и у комбинацији са локалним глукокортикоидима или са излагањем природном или вештачком ултраљубичастом Б светлу (280-320 nm) са постепеним повећањем изложености (Гекерманов режим).

Антралин је супстанца за локалну примену са антипролиферативним и антиинфламаторним дејством, чији механизам није познат. Ефикасна доза је 0,1% крема или маст са садржајем супстанце који се повећава на 1%. Антралин може изазвати иритацију и флеке на кожи, па је потребан опрез приликом примене на интертригинозна подручја. Иритација и флеке се могу избећи ако се антралин уклони 20-30 минута након примене. Много мање нелагодности се јавља када се користи липозомални антралин.

Глукокортикоиди се обично користе локално, али се могу давати и интралезионално. Системски глукокортикоиди могу убрзати прогресију пустуларне псоријазе и не треба их користити ни у једном облику псоријазе. Локални глукокортикоиди се користе два пута дневно, понекад са антралином или катраном угља, пред спавање. Глукокортикоиди су најефикаснији када се примењују ноћу са оклузивним завојима. Креме се примењују током дана без завоја. Избор јачине глукокортикоида одређује се обимом лезије. Како се лезија побољшава, глукокортикоиде треба користити ређе или на нижим нивоима јачине како би се минимизирало стварање стрија и телангиектазија. Идеално, након око 3 недеље, глукокортикоиде треба заменити емолијенсима током 1 до 2 недеље. Ово ће ограничити дозу глукокортикоида и спречити тахифилаксију. Локални глукокортикоиди су скупи јер су потребне веће количине лека (приближно 30 грама) за лечење целог тела. Употреба глукокортикоида током дужег временског периода на великим површинама тела може погоршати стање. За мале, инфилтриране, локализоване или широко распрострањене лезије, снажни глукокортикоиди су ефикасни са оклузивним завојима који се примењују ноћу и мењају ујутру. Рецидив се јавља раније након прекида примене локалних глукокортикоида него код других средстава.

Калципотриол је аналог витамина Д који помаже у нормализацији пролиферације и кератинизације кератиноцита. Може се користити у комбинацији са локалним глукокортикоидима (на пример, калципотриол се може користити радним данима, а глукокортикоиди викендом).

Тазаротен је локални ретиноид који је мање ефикасан од глукокортикоида, али је користан као додатак.

Системски третман псоријазе

Орални метотрексат је најефикаснији третман за тешке облике псоријазе, посебно псоријатични артритис или псоријатичну еритродерму или пустуларну псоријазу који не реагују на локалне лекове или фототерапију псораленом и ултраљубичастим А светлом.

Метотрексат сузбија пролиферацију епидермалних ћелија. Крвна слика, функција бубрега и функција јетре треба стално да се прате. Режим дозирања варира, тако да само лекар специјализован за ову област може да пропише метотрексат. Метотрексат се широко користи у лечењу посебно тешких случајева рефракторне псоријазе (артропатична, пустуларна, еритродерма) и других лимфопролиферативних процеса. Обично се прописује дневно у 2 дозе орално по 2,5 мг или 5 мг једном дневно интрамускуларно током 5 дана, након чега следи пауза од 3 дана. Према другој шеми, метотрексат се узима у дозама до 25 мг орално или 25-30 мг интрамускуларно, или интравенозно једном недељно. Да би се постигла клиничка ремисија псоријазе, обично се спроводе 4 или 5 таквих циклуса. Клиничко искуство показује да метотрексат (ЕБЕВЕ), уз висок терапеутски ефекат, има мање нежељених ефеката. Да би се избегли нежељени ефекти, препоручљиво је комбиновати га са калцијум фолинатом.

Употреба системских ретиноида (ацитретин, изотретиноин) може бити ефикасна код перзистентног тока вулгарне псоријазе, пустуларне псоријазе (за коју је изотретиноин пожељнији) и палмоплантарне псоријазе. Због тератогеног дејства и дуготрајног присуства ацитретина у организму, труднице га не би требало узимати, а трудноћу треба избегавати најмање 2 године након прекида лечења. Такође постоје ограничења у вези са трудноћом приликом употребе изотретиноина, али он не остаје у организму дуже од 1 месеца. Дуготрајно лечење може изазвати широко распрострањену идиопатску скелетну хиперостозу.

Циклоспорин је имуносупресив који се може користити за лечење тешких облика псоријазе. Ток лечења се спроводи неколико месеци (понекад и до 1 године), наизменично са другим врстама терапије. Утицај на бубреге и дугорочни ефекат на имуни систем спречавају дуготрајну употребу. Циклоспорин А (Сандимун-Неорал) се прописује орално у дози од 3-4 мг/кг/дан. Циклоспорин је индикован код пацијената са тешким облицима псоријазе када је конвенционална терапија неефикасна или постоје контраиндикације за друге методе лечења.

Други имуносупресори, као што су мокраћна киселина, 6-тиогуанин и микофенолат мофетил, нису потпуно безбедни и користе се само за тврдокорну псоријазу.

Имунотерапеутски агенси укључују инхибиторе фактора туморске некрозе (ТНФ)-алфа (етанерцепт и инфликсимаб), алефацепт и ефализумаб. Показано је да инхибитори ТНФ-алфа решавају псоријазу, али се њихова безбедност још увек испитује. Алефацепт је рекомбинантна мешавина људских протеина која се састоји од ЦД2 везаног за леукоцитно-функционално повезани антиген (ЛФА) тип 3 и Фц део људског ИгГ _v. Алефацепт сузбија број меморијских Т-ћелија без угрожавања броја Т-ћелија и ефикасан је у спречавању стварања плака. Ефализумаб је моноклонско антитело које се компетитивно везује за ЦД 11а, подскуп ЛФА-1, чиме блокира активност Т-ћелија.

Глукокортикоиди се прописују за пустуларну, артропатску псоријазу и псоријатичну еритродерму када су друге методе системске терапије контраиндиковане за пацијента, показале су се мање ефикасним или нису имале ефекта. Препоручљиво је користити триамцинолон или дексаметазон уместо преднизолона. Доза хормона се одређује индивидуално у зависности од тежине и клиничког тока псоријазе. Обично се прописују мале (25-30 мг/дан) или средње (40-50 мг/дан) дозе.

Последњих година развијене су и у клиничку праксу уведене фундаментално нове групе лекова, назване „биолошки“ агенси, који селективно утичу на одређене карике у патогенези болести и, у минималној мери, на нормалну функцију имуног система. Лекови инфликсимаб и етанерцепт блокирају фактор туморске некрозе алфа (TNF-a), смањују његову активност, и као резултат тога, инфламаторни процес у лезији се смањује. Ови лекови су одобрени за лечење псоријазе и псоријатичног артритиса. Други „биолошки“ агенси - езфализумаб и алефацепт - су антагонисти Т-ћелија и, сходно томе, блокирају ове ћелије. Индиковани су само за лечење псоријазе.

Избор терапије за псоријазу

Избор специфичних лекова и комбинација захтева блиску сарадњу са пацијентом, имајући у виду могућност нежељених реакција. Не постоји једна идеална комбинација, али треба следити једноставне третмане. Монотерапија је пожељнија, али комбинована терапија је такође норма. Ротациона терапија се састоји у замени једног третмана другим након 1-2 године како би се смањили нежељени ефекти хроничне употребе и контролисала отпорност на болести. Секвенцијални третман се састоји од почетне употребе јаких лекова (нпр. циклоспорина) ради постизања брзих резултата, након чега следе безбеднији лекови.

Блага псоријаза може се лечити емолијенсима, кератолитицима, катраном угља, локалним глукокортикоидима, калципотриолом и/или антралином, појединачно или у комбинацији. Излагање сунцу може се користити, али може погоршати стање.

За лечење умерене псоријазе плакова треба користити фототерапију или оралне лекове. Имуносупресори се користе за брзу, краткорочну контролу болести и у тешким случајевима. Имунотерапија се користи за умерене до тешке случајеве који нису реаговали на друге третмане.

Плакове на кожи главе је тешко лечити и отпорне су на системску терапију јер коса омета примену лекова и штити кожу од УВ зрака. Раствор од 10% салицилне киселине у минералном уљу може се утрљати у кожу главе пре спавања ручно или четкицом за зубе, затим покрити капом за туширање ради повећања пенетрације и избегавања контаминације, а затим испрати ујутру. Козметички прихватљивији раствори глукокортикоида могу се примењивати током дана. Лечење псоријазе треба наставити док се не постигне одговор. Ако плакови потрају, могу се користити интралезијске ињекције триамцинолон ацетонида у физиолошком раствору 2,5 или 5 мг/мл, у зависности од величине и тежине лезије. Ињекције могу довести до локалне атрофије, која је обично реверзибилна.