Јаки опиоиди и хронични бол

Раније је речено да хронични патолошки бол може постати независна болест са озбиљним последицама по многе органе и системе. Патолошки бол губи своје заштитне функције, има маладаптивни и патолошки значај за организам. Непремостиви, јаки, патолошки бол изазива менталне и емоционалне поремећаје, распад централног нервног система, честе суицидалне акције, структурне и функционалне промене и оштећења унутрашњих органа и кардиоваскуларног система, дистрофичне промене ткива, поремећај вегетативних функција и ендокриног система, секундарну имунодефицијенцију. Постоји велики арсенал ненаркотичних аналгетика за лечење хроничног бола. Али у оним ситуацијама где је њихова употреба ограничена појавом нежељених ефеката (гастро-, нефро- и хепатотоксичност) или је њихов аналгетски потенцијал исцрпљен, поставља се питање о могућности употребе јаких опиоидних аналгетика за лечење хроничног неонколошког бола. Лекари су препознали да се са правне и етичке тачке гледишта пацијентима са хроничним болом не може ускратити примена опиоидних аналгетика који пружају максимално ублажавање бола; опиоиди су почели да се користе за лечење бола код реуматоидног артритиса, болова у леђима и неуропатског бола.

Прописивање опиоидних (наркотичних) аналгетика за неонколошке болове је могуће само када лекари имају високу теоријску обуку и озбиљно клиничко искуство у лечењу хроничних болних синдрома. Лекар мора бити у стању да јасно утврди природу и узрок бола, размотри и користи цео арсенал метода лечења лековима и нелековима за одређеног пацијента, укључујући и хируршке.

Опиоидни аналгетици су главни третман за соматогене болне синдроме умереног и високог интензитета у различитим областима медицине. По аналгетичком дејству значајно превазилазе све познате неопиоидне аналгетике. Опиоидни аналгетици имају централни механизам деловања, који се остварује интеракцијом са опиоидним рецепторима у различитим деловима централног нервног система.

Класа савремених опиоидних аналгетика обухвата лекове са различитим аналгетичким дејством и различитим спектром других додатних својстава, што је од великог значаја за правилан избор опиоида у специфичним клиничким ситуацијама. Разлике у својствима различитих опиоида су последица њихових различитих односа са опиоидним рецепторима:

1. афинитет за одређену врсту рецептора (му-; капа-; сигма-рецептори),
2. степен везивања за рецептор (јачина и трајање ефекта),
3. конкурентска способност (антагонизам) према одређеној врсти рецептора.

Сходно томе, опиоиди могу бити агонисти или стагонисти одређених рецептора, што одређује спектар својстава својствених сваком опиоиду.

Опиоиди различитих група се разликују по степену изражавања таквих специфичних својстава као што је способност изазивања толеранције и зависности.

Толеранција, односно отпорност на опиоидну аналгезију, повезана је са „навикавањем“ рецептора на дозу коришћеног опиоида и смањењем аналгетичког ефекта током дуготрајне терапије (код морфијума, толеранција почиње да се јавља након 2-3 недеље), што захтева постепено повећање аналгетичке дозе опиоида.

Зависност од дрога (физичка и/или ментална) може се развити у различитим временима од почетка терапије. Физичка зависност се манифестује када се употреба дрога нагло прекине, карактеристичним синдромом апстиненције (психомоторна агитација, језа, грчеви у стомаку, мучнина, повраћање, саливација итд.) и захтева посебну терапију. Ментална зависност (наркоманија или зависност од дрога) карактерише се неодољивом психолошком потребом за набавком дроге (чак и у одсуству бола) како би се избегла тешка емоционална искуства и јака нелагодност при престанку употребе дрога.

Да бисте идентификовали ризик од развоја зависности од дрога, можете користити упитнике CAGE и CAGE-AID. Разлике су у томе што је први упитник осмишљен да идентификује ризик од зависности од алкохола, док други садржи питања за идентификовање зависности од дрога.

Питање	Да	Не
Да ли сте икада желели (генерално или у последња 3 месеца) да смањите унос алкохола или лекова?
Да ли су људи око вас коментарисали (генерално или у последња 3 месеца) вашу употребу алкохола или дрога?
Да ли сте се икада осећали кривим због конзумирања алкохола или дрога?
Да ли сте икада попили пиће или узели лекове одмах ујутру да бисте смирили живце или излечили мамурлук (генерално или у последња 3 месеца)?

Способност изазивања зависности (тзв. наркотички потенцијал) различито се изражава код опиоида различитих група. Неки опиоиди (грамал, буторфанол, налбуфин), због минималног наркотичког потенцијала, нису класификовани као наркотичке дроге и спадају у ненаркотичке аналгетике. Агонисти му-рецептора (осим трамадола) имају већу способност изазивања зависности. Због високог друштвеног значаја овог опасног својства опиоидних аналгетика, све земље имају посебан систем контроле употребе наркотичних дрога како би се спречила могућа злоупотреба. Разлике између различитих опиоида у наркотичком потенцијалу одређују карактеристике њиховог рачуноводства, прописивања, издавања и употребе.

Да би се смањио ризик од развоја психолошке зависности при употреби опиоида код пацијената са хроничним болом, потребан је прелиминарни избор и систематско праћење употребе препоручених доза наркотичних аналгетика.

Већина опиоида се метаболише у јетри, а њихови метаболити се излучују путем бубрега, тако да ефекат опиоида може бити појачан код пацијената са оштећеном функцијом ових паренхималних органа и може се манифестовати као депресија ЦНС-а (седација, респираторна депресија).

Контраиндикације за употребу свих опиоидних аналгетика су: преосетљивост (нетолеранција) на одређени лек, интоксикација алкохолом или лековима који депресирају централни нервни систем (хипнотици, наркотици, психотропни лекови), истовремена примена МАО инхибитора и период од 2 недеље након њиховог повлачења, тешка инсуфицијенција јетре или бубрега, епилепсија, синдром одвикавања од лекова, трудноћа и дојење. Потребан је опрез приликом прописивања опиоида старијим и сенилним пацијентима (безбедна доза аналгетика може бити 1,5-2 пута нижа него код особа средњих година).

У последње време, трансдермални терапијски системи (ТТС) за дозирано давање лекова (естрогена, андрогена, лидокаина) се све више уводе у практичну медицину.

ТТС омогућава пацијенту да самостално примењује лек без услуга медицинског особља; поступак је неинвазиван, што несумњиво доприноси већој сагласности пацијената са лечењем.

Прописивање свих наркотичних аналгетика треба спроводити само у случају неефикасности или нетолеранције претходно спроведене етиопатогене терапије и ниског ризика од развоја зависности, познавања лекара свих карактеристика прописаног лека, интеракција лекова, компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]