Лечење вагиналних и материчних малформација

Циљ лечења малформација вагине и материце је стварање вештачке вагине код пацијенткиња са аплазијом вагине и материце или одливом менструалне крви код пацијенткиња са њеним кашњењем.

Индикација за хоспитализацију је сагласност пацијенткиње на конзервативну или хируршку корекцију развојног дефекта материце и вагине.

Лечење лековима за малформације материце и вагине се не користи.

Немедикаментозно лечење вагиналних и материчних малформација

Такозвана бескрвна колпопоеза се користи само код пацијенткиња са аплазијом вагине и материце употребом колпоелонгатора. Приликом извођења колпоелонгације по Шерстњеву, вештачка вагина се формира истезањем слузокоже вагиналног предворја и продубљивањем постојеће или током процедуре настале „јамице“ у пределу вулве помоћу заштитника (колпоелонгатора). Пацијенткиња регулише степен притиска уређаја на ткиво посебним завртњем, узимајући у обзир сопствене сензације. Пацијенткиња самостално изводи процедуру под надзором медицинског особља.

Да би се побољшала еластичност ткива вагиналног вестибулума, врши се колпоелонгација уз истовремену употребу креме Овестин и гела Контрактубекс. Неоспорне предности методе су њен конзервативизам и одсуство потребе за почетком сексуалног односа одмах након његовог завршетка.

Трајање прве процедуре је у просеку 20 минута, након чега се повећава на 30-40 минута. Једна серија колпоелонгације је око 15-20 процедура, почевши са једном процедуром дневно са преласком после 1-2 дана на две процедуре. Обично се спроводе 1-3 серије колпоелонгације са размаком од око 2 месеца.

Код велике већине пацијената са аплазијом вагине и материце, колпоелонгацијом се може постићи формирање добро растегнуте неовагине која може проћи два попречна прста до дубине од најмање 10 цм. Ако је конзервативни третман неефикасан, индикована је операција.

Хируршко лечење малформација вагине и материце

Код пацијенткиња са аплазијом вагине и материце користи се хируршка колпопоеза.

Први извештаји о покушајима извођења ове операције датирају из почетка 19. века, када је Г. Дипуитрен покушао да створи канал у ректовезикалном ткиву користећи оштру и тупу методу 1817. године. Пре увођења ендоскопских технологија, колпопоезу је пратио изузетно висок ризик од интра- и постоперативних компликација.

Да би спречили зарастање створеног ректоуретралног отвора, покушали су да користе његову дуготрајну тампонаду и дилатацију, уметање протеза у створени тунел између бешике и ректума (Гагарови дилататори од сребра и нерђајућег челика, фантом са комбутек-2 и колацином итд.). Међутим, ови поступци су изузетно болни за пацијенте и недовољно ефикасни. Касније су извођене бројне верзије колпопоезе са трансплантацијом кожних режњева у створени тунел. Након таквих операција често се формирало ожиљно наборање неовагине и некроза имплантираних кожних режњева.

Године 1892, В. Ф. Снегирев је извео колпопоезу из ректума, која није била широко коришћена због своје високе техничке сложености и велике учесталости интра- и постоперативних компликација (формирање ректовагиналних и параректалних фистула, стриктуре ректума). Касније су предложене методе колпопоезе из танког и дебелог црева.

До сада, неки хирурзи користе сигмоидну колпопоезу, која међу својим предностима укључује могућност извођења ове операције много пре почетка сексуалне активности када се ова врста дефекта открије у детињству. Негативне карактеристике ове врсте колпопоезе су њена екстремна трауматичност (потреба за извођењем лапаротомије, изолације и спуштања дела сигмоидног колона), појава пролапса зидова неовагине код великог броја оперисаних пацијената, инфламаторне компликације, до перитонитиса, апсцеса и цревне опструкције, ожиљачко сужавање улаза у вагину, као резултат чега апстиненција од сексуалне активности. Психотрауматска ситуација за пацијенте је исцедак из гениталног тракта са карактеристичним цревним мирисом и честим пролапсом вагине током сексуалног односа. Приликом прегледа спољашњих гениталија, јасно се визуализује демаркациона граница црвене боје на нивоу улаза у вагину. Не може се а да се не сложимо са мишљењем Л.В. Адамјана и др. (1998) да је ова метода корекције, која се не изводи због виталних индикација, трауматична, праћена високим ризиком од компликација како током операције, тако и у постоперативном периоду, и тренутно је само од историјског интереса.

У савременим условима, „златни стандард“ хируршке колпопоезе код пацијенткиња са аплазијом вагине и материце је колпопоеза из карличног перитонеума уз лапароскопску асистенцију. Године 1984, Н. Д. Селезнева и др. први су предложили колпопоезу из карличног перитонеума уз лапароскопску асистенцију користећи принцип „сијајућег прозора“, чију је технику 1992. године унапредио Л. В. Адамјан и др.

Ову хируршку интервенцију изводе два тима хирурга: један изводи ендоскопске фазе, други - перинеалну фазу.

Под ендотрахеалном анестезијом се врши дијагностичка лапароскопија, током које се процењује стање карличних органа, покретљивост перитонеума везикоректалне шупљине, идентификује се број и локација мишићних гребена. Манипулатор обележава овај део перитонеума и помера га надоле, стално га држећи.

Други тим хирурга започиње перинеалну фазу операције. Перинеална кожа се дисецира дуж доње ивице малих усана на растојању од 3-3,5 цм у попречном смеру између ректума и мокраћне бешике у висини задње комисуре. Канал се ствара у строго хоризонталном смеру, без промене угла, оштрим и претежно тупим методом. Ово је најважнија фаза операције због могућности повреде мокраћне бешике и ректума. Канал се ствара до карличног перитонеума.

Следећа важна фаза операције је идентификација перитонеума, која се спроводи помоћу лапароскопа осветљавањем (диафаноскопија) паријеталног перитонеума из трбушне дупље и његовим уношењем меким пинцетом или манипулатором. Перитонеум се хвата у тунелу стезаљкама и дисецира маказама. Ивице перитонеалног реза се спуштају и зашивају одвојеним викрилним шавовима за ивице кожног реза, формирајући улаз у вагину.

Завршна фаза операције је формирање куполе неовагине, што се изводи помоћу лапароскопа. Конци типа „кисеоник“ се постављају на перитонеум мокраћне бешике, мишићне гребене (рудименте материце) и перитонеум бочних зидова мале карлице и сигмоидног колона. Купола неовагине се ствара на растојању од 10-12 цм од реза коже перинеума.

Првог-другог дана, у неовагину се убацује газни тампон са вазелинским уљем или Левомеколом. Сексуална активност може почети 3-4 недеље након операције, а редован сексуални однос или вештачко бужирање ради одржавања лумена неовагине је обавезан услов за спречавање срастања њених зидова.

Студије удаљених резултата показале су да су скоро сви пацијенти задовољни својим сексуалним животом. Током гинеколошког прегледа, нема видљиве границе између вагиналног вестибулума и створене неовагине, дужина је 11-12 цм, еластичност и капацитет вагине су сасвим довољни. Примећује се умерено наборање и мањи мукозни исцедак из вагине.

У случају непотпуно рудиментарне, али функционалне материце и синдрома бола, обично узрокованог ендометриозом (према МРИ и накнадном хистолошком прегледу), њихово уклањање из карличног перитонеума се врши истовремено са колпопоезом. Уклањање функционалних мишићних врпци/врпци је могуће у случају јаког синдрома бола код младих пацијенткиња без колпопоезе. Колпопоеза се изводи у другој фази лечења: хируршком (из карличног перитонеума пре почетка сексуалне активности) или конзервативном (колпоелонгација по Шерстњеву).

Сличне тактике лечења су једини оправдани метод корекције вагиналне аплазије код пацијенткиња са рудиментарно функционишућом материцом. Да би се одабрао метод хируршке корекције, неопходно је имати јасну представу о анатомској и функционалној адекватности материце. Функционална материца са аплазијом грлића материце или цервикалног канала је рудиментаран, неразвијен орган који није у стању да у потпуности обавља своју репродуктивну функцију, и нема потребе да се дефектна материца сачува по сваку цену. Сви покушаји да се орган сачува и створи анастомоза између материце и предворја вагине коришћењем сигмоидне или перитонеалне колпопоезе били су неуспешни због развоја тешких постоперативних инфективних компликација које су захтевале поновљене операције. У савременим условима, екстирпација функционалне рудиментарне материце код вагиналне аплазије може се извести лапароскопски.

Фазе екстирпације функционалне рудиментарне материце лапароскопским приступом:

• дијагностичка лапароскопија (ревизија карлице, хистеротомија, отварање и пражњење хематометре, ретроградна хистероскопија којом се потврђује одсуство наставка материчне дупље у лумен цервикалног канала);
• стварање канала до функционалне рудиментарне материце и карличног перитонеума коришћењем перинеалног приступа:
• екстирпација функционалне рудиментарне материце лапароскопским приступом (пресецање утерусних лигамената, јајовода, властитих јајничких лигамената, отварање везикутеринског набора, пресецање утерусних крвних судова, ексцизија материце);
• колпопоеза из карличног перитонеума за пацијенте спремне за почетак сексуалне активности; за пацијенте који не планирају сексуалне контакте, након операције и зарастања шавова, може се извршити колпоелонгација.

Код одређеног броја оперисаних пацијенткиња са вагиналном аплазијом и рудиментарном материцом, хистолошким прегледом уклоњеног узорка открива се нефункционални ендометријум, а у дебљини рудиментарне материце детектују се аденомиоза и бројне ендометриоидне хетеротопије, што је, очигледно, узрок јаког болног синдрома.

Нажалост, девојкама са вагиналном аплазијом (делимичном или потпуном) и функционалном материцом са симптомима „акутног абдомена“ често се поставља погрешна дијагноза (акутни апендицитис, итд.). Као резултат тога, изводе се апендектомија, дијагностичка лапаротомија или лапароскопија, уклањање или ресекција материчних привесака, погрешна и штетна дисекција очигледног атретичног химена, итд. Спровођење хируршких интервенција у обиму пункције и дренаже хематоколпоса, укључујући накнадну бужирање апластичног дела вагине, је неприхватљиво. Ово не само да не елиминише узрок болести, већ и компликује даље спровођење адекватне корекције због развоја инфективног процеса у трбушној дупљи (пиоколпос, пиометра, итд.) и ожиљне деформације вагине.

Тренутно, оптимална метода за корекцију непотпуне вагиналне аплазије са функционалном материцом је вагинопластика методом клизног режња. Да би се смањио ризик од операције, објективно проценило стање материце и додатака и, ако је потребно, кориговала пратећа гинеколошка патологија, вагинопластику треба пожељно изводити уз лапароскопску асистенцију. Поред тога, стварање пнеумоперитонеума помаже у померању доње ивице хематоколпоса надоле, што значајно олакшава операцију чак и ако је недовољно попуњен.

Фазе вагинопластике методом клизног режња.

• Укрштена дисекција вулве са мобилизацијом режњева у дужини од 2-3 цм.
• Стварање тунела у ретровагиналном ткиву до доњег пола хематоколпоса. Ова фаза операције је најсложенија и најодговорнија због ризика од повреде бешике и ректума, који су уско повезани са апластичним делом вагине.
• Мобилизација доњег пола хематоколпоса на дужини од 2-3 цм од основних ткива.
• X-обликовани рез доњег пола хематоколпоса (под углом од 45" у односу на прави укрштени рез).
• Пункција и пражњење хематоколпоса, прање вагине антисептичким раствором, визуелизација грлића материце.
• Ивице вулве и доња ивица испражњеног хематоколпоса су спојене на начин клинастог жлеба (принцип зупчаника).

Након операције, убацује се лабав тампон натопљен вазелинским уљем, након чега следи свакодневна санација вагине и поновљено убацивање тампона током 2-3 дана.

У случају функционалног затвореног рога материце, рудиментарна материца и хематосалпинкс се уклањају лапароскопом. Да би се смањила траума главне материце у ситуацијама када је рудиментарна материца интимно повезана са главном материцом, Л.В. Адамјан и М.А. Стрижакова (2003) су развили метод хируршке корекције затвореног функционалног рога који се налази у дебљини главне материце. Изводе се лапароскопија, ретроградна хистерорезектоскопија и ресекција ендометријума затвореног функционалног рога материце.

Хируршко лечење двоструке материце и вагине са делимичном аплазијом једне од њих састоји се у дисекцији зида затворене вагине и стварању комуникације између ње и функционалне вагине димензија 2x2,5 цм под лапароскопском контролом.

• Вагинална фаза:
  • отварање хематоколпоса;
  • пражњење хематоколпоса;
  • прање вагине антисептичким раствором;
  • ексцизија затвореног вагиналног зида (стварање „овалног прозора“).
• Лапароскопска фаза:
  • разјашњење релативног положаја материца, стања јајника и јајовода;
  • контрола пражњења хематоколпоса;
  • пражњење хематосалпинкса;
  • откривање и коагулација жаришта ендометриозе;
  • санација трбушне дупље.

Код девојчица са атрезијом химена, под локалном анестезијом се прави рез у облику слова X и хематоколпос се празни.

Приближни периоди неспособности за рад

Болест не изазива трајни инвалидитет. Могући периоди инвалидитета - 10-30 дана одређени су брзином опоравка након операција.

Даље управљање

Код пацијената са аплазијом вагине и материце, препоручљиво је понављати курсеве колпоелонгације 2-3 пута годишње у одсуству сталног сексуалног партнера како би се спречила неовагинална стриктура након хируршке колпопоезе.

Ради благовремене дијагнозе цикатрицијалних промена у вагини након хируршке корекције вагине и материце, индиковано је диспанзерско посматрање са прегледом једном на 6 месеци до 18 година.

Информације за пацијенте

Одсуство самосталне менструације код особа старијих од 15 година, циклични бол у доњем делу стомака који се повећава по интензитету и менарха су индикације за консултацију са гинекологом детињства и адолесценције ради благовременог откривања малформација материце и вагине. У случају јаког бола током првог сексуалног односа или немогућности сексуалне активности, покушаје сексуалног односа треба прекинути како би се избегле пенетрирајуће мутилирајуће руптуре перинеума и уретре код пацијената са вагиналном аплазијом.

Прогноза

Уз благовремени приступ гинекологу у квалификованом гинеколошком одељењу опремљеном савременом дијагностичком и хируршком опремом, прогноза за ток болести је повољна. Пацијенткиње са аплазијом вагине и материце у контексту развоја метода потпомогнуте репродукције имају могућност да користе услуге сурогат мајки у оквиру програма вантелесне оплодње и ембриотрансфера.