Лечење крварења из носа

Циљ лечења крварења из носа

Заустављање крварења из носа.

Лечење крварења из носа лековима

Најчешћи узрок крварења из носа код одраслих је артеријска хипертензија. Крварење из носа се најчешће јавља на позадини хипертензивне кризе, што захтева именовање хипотензивне терапије.

Рекурентна крварења из носа код хипертензије настају због хроничног ДИК синдрома и релативног дефицита фактора коагулације плазме изазваног еритроцитозом - полицитемијом (тј. дефицит фактора коагулације по јединици крвних зрнаца), што доводи до стварања растреситих еритроцитних тромба, који се лако одбацују приликом вађења тампона из носне шупљине. За корекцију ових поремећаја неопходна је интравенска кап по кап примена антитромбоцитних средстава и хемодилуционих средстава: актовегин (400 мг на 200 мл 0,9% раствора натријум хлорида или 250 мл инфузионог раствора), пентоксифилин {100 мг на 200 мл 0,9% раствора натријум хлорида), реомакродекс (200 мл). У случају упорних, рекурентних крварења из носа, може се прописати трансфузија свеже замрзнуте плазме и фактора VIII коагулације крви. Примена 5% раствора аминокапроинске киселине је контраиндикована код ове групе пацијената.

Главни метод лечења хемофилних хеморагија је терапија замене. Треба напоменути да је фактор VIII лабилан и практично се не чува у конзервираној крви и нативној плазми. У том смислу, само крвни производи припремљени под условима који обезбеђују очување VIII су погодни за терапију замене.

Лек избора за лечење масивног крварења код пацијената са хемофилијом је лек ептаког алфа активиран - рекомбинантни фактор коагулације крви VIIa.

Овај лек у фармаколошким дозама везује се за велику количину ткивног фактора, формирајући комплекс ептаког-ткивни фактор, што појачава почетну активацију фактора X. Поред тога, ептаког алфа у присуству калцијумових јона и анјонских фосфолипида је у стању да активира фактор X на површини активираних тромбоцита, делујући „заобилазећи“ систем коагулационе каскаде, што га чини универзалним хемостатским средством. Ептаког алфа делује само на месту крварења и не изазива системску активацију процеса згрушавања крви. Доступан је као прашак за припрему раствора за ињекције. Након разблаживања, лек се примењује интравенозно 2-5 минута као болус ињекција. Доза лека је 3-6 КЕД/кг телесне тежине. Лек се примењује свака 2 сата до појаве клиничког ефекта. Нежељена дејства: грозница, главобоља, мучнина, повраћање, слабост, промене крвног притиска, црвенило, свраб. Контраиндикације: преосетљивост на протеине крава, миша и хрчка. Током трудноће, употреба за виталне индикације. Случајеви предозирања и интеракције лекова нису индиковани.

Лечење тромбоцитопеније треба да буде строго патогенетски; међу стеченим тромбоцитопенијама, имунолошке лезије које захтевају глукокортикоиде су најчешће. Дневна доза преднизолона је 1 мг/кг телесне тежине: дели се у 3 дозе. Након нормализације броја тромбоцита, доза глукокортикоида се смањује док се хормони потпуно не прекину.

Заменска терапија за тромбоцитопенични хеморагични синдром подразумева трансфузију тромбоцитне масе. Индикације за трансфузију тромбоцитне масе одређује лекар на основу динамике клиничке слике. У одсуству спонтаног крварења и изгледа за планиране хируршке интервенције, низак, чак и критичан ниво тромбоцита (мање од 30x10 ⁹ /л) није индикација за трансфузију тромбоцитне масе. Ако се крварење из носа на позадини тромбоцитопеније не може зауставити у року од 1 сата, потребно је трансфузирати 15-20 доза тромбоцитне масе (I доза тромбоцитне масе садржи 10 ⁸ тромбоцита) без обзира на број тромбоцита у анализи.

Аминокапроинска киселина у релативно малим дозама (0,2 г/кг или 8-12 г по одраслом пацијенту дневно) смањује крварење код многих дисагрегационих тромбоцитопатија, појачава реакцију ослобађања интраплазматских фактора, смањује време капиларног крварења. Хемостатски ефекат аминокапроинске киселине објашњава се не само њеним стимулативним дејством на функцију тромбоцита и инхибиторним дејством на фибринолизу, већ и другим ефектима - нормализујућим дејством на пропустљивост и отпорност капилара, инхибицијом Хагемановог фактора и каликреинског моста између XII и VII фактора. Ово, очигледно, објашњава чињеницу да аминокапроинска киселина смањује крварење не само код квалитативних дефекта тромбоцита, већ и код тромбоцитопеније. Лечење овим леком није индиковано у присуству макрохемагварног и ДИК синдрома. Лек се примењује интравенозно кап по кап, 100 мл 5-6% раствора.

Цикличне аминокиселине, аминометилбензоева киселина и транексаминска киселина, имају фармакотерапеутске ефекте сличне онима аминокапроинске киселине. Ови лекови значајно смањују микроциркулаторно крварење (крварење из носа, крварење из материце). Транексаминска киселина је најчешће коришћена. Прописује се орално у дози од 500-1000 мг 4 пута дневно. У случају масивног крварења, 1000-2000 мг лека разблаженог у 0,9% раствору натријум хлорида се примењује интравенозно млазним путем. Доза и начин примене се затим одређују клиничком ситуацијом и лабораторијским параметрима процеса згрушавања крви.

Код тромбоцитопатског и тромбоцитопеничног крварења користи се зтамзилат. Лек практично нема утицаја на број и функцију тромбоцита, али повећава отпорност ендотелне ћелијске мембране, чиме се исправља секундарна вазопатија на позадини поремећаја хемостазе тромбоцита. Обично се зтамзилат прописује орално по 0,5 г 3-4 пута дневно; код масивних крварења из носа прописује се интравенска млазница 12,5% раствора од 2 мл 2 пута дневно, а дозвољено је и повећање дозе на 4 мл (3-4 пута дневно).

У случају крварења из носа изазваног оштећењем јетре (укључујући алкохол), неопходно је надокнадити недостатак витамина К. Недостатак К-витамин-зависних фактора захтева интензивну терапију због брзог напредовања болести. Добар ефекат се постиже трансфузијом донорске плазме или интравенском применом концентрата К-витамин-зависних фактора. Истовремено, менадион-натријум бисулфит се прописује у дози од 1-3 мг. Лечење само овим леком није довољно, јер његово дејство на ниво К-витамин-зависних фактора почиње након 10 сати, а њихово приметно повећање се јавља након 16-24 сата, а побољшање индикатора протромбинског теста - тек након 48-72 сата након почетка лечења. Стога, текуће крварење увек захтева трансфузијску терапију.

У случају масивног крварења изазваног узимањем индиректних антикоагуланса, трансфузије плазме се врше у великим количинама (до 1,0-1,5 л дневно у 2-3 дозе), доза менадион-натријум-бисулфита се повећава на 20-30 мг дневно (у тешким случајевима - до 60 мг). Дејство менадион-натријум-бисулфита потенцира преднизолон (до 40 мг дневно). Витамин П, аскорбинска киселина и препарати калцијума нису ефикасни у овим случајевима.

У случају крварења изазваног предозирањем натријум хепарином, потребно је смањити дозу овог другог или прескочити 1-2 ињекције, а затим га отказати, постепено смањујући дозу. Уз то, могуће је прописати увођење 1% раствора протамин сулфата интравенозно у дози од 0,5-1 мг на сваких 100 ИЈ натријум хепарина.

Током лечења стрептокиназом или урокиназом, може доћи до крварења из носа са брзим падом нивоа фибриногена у крви испод 0,5-1,0 г/л. У овим случајевима, када се прекине примена стрептокиназе, мора се прописати натријум хепарин и инфузирати свежа замрзнута плазма, која садржи значајну количину плазминогена и антитромбина III, у сврху замене. Таква терапија захтева свакодневно праћење нивоа антитромбина III у крви.

Препарати калцијума се такође користе за побољшање хемостазе, јер је присуство Ca2 ⁺ јона неопходно за конверзију протромбина у тромбин, полимеризацију фибрина и агрегацију и адхезију тромбоцита. Међутим, калцијум се налази у крви у количинама довољним за згрушавање крви. Чак и код хипокалцемијских конвулзија, згрушавање крви и агрегација тромбоцита нису поремећени. У том смислу, уношење калцијумових соли не утиче на коагулациона својства крви, али смањује пропустљивост васкуларног зида.

[ 1 ], [ 2 ]

Технике за заустављање крварења из носа

Пре свега, потребно је смирити пацијента и ослободити га свих предмета који му стежу врат и тело (кравата, каиш, уска одећа), дати му полуседећи положај. Затим ставити облогу са ледом или хладном водом на корен носа, а грејну подлогу на стопала. У случају мањих крварења из предњих делова носне преграде једне од половина носа, у њега уметнути памучни штапић са 3% раствором водоник-пероксида и прстима стиснути крила носа неколико минута. Ако је локализација крвавог суда прецизно утврђена (тачкастом пулсирајућом „фонтаном“), онда се након примене анестезије са 3-5% раствором дикаина помешаним са неколико капи адреналина (1:1000), овај суд каутеризује (каутеризација) такозваним лапис „бисером“, електрокаутером или YAG-неодимијумским ласером; може се користити и криодеструкција. „Бисерица“ се прави на следећи начин: кристали сребрног нитрата се сакупљају на врху алуминијумске жице и пажљиво загревају изнад пламена спиртне лампе док се не истопе и не формирају округлу перлу, која је чврсто срасла са крајем алуминијумске жице. Катеризација се спроводи само на страни крвавог суда, међутим, ако је овај поступак неопходан и, с друге стране, да би се спречило стварање перфорације носне преграде, спроводи се најраније 5-8 дана након прве катеризације. Након катеризације, пацијент не сме да се напреже, дува нос или самостално врши механичке ефекте на коре које се формирају на носној прегради. Након катеризације, памучни штапићи натопљени вазелинским уљем, каротолином или уљем пасјаковог трна се убацују у носну шупљину 2-3 пута дневно.

Ако је закривљеност носне преграде или њеног гребена препрека заустављању крварења из носа, онда је могућа прелиминарна ресекција њеног деформисаног дела. Често се, за радикално заустављање крварења из носа, прибегава ексфолијацији слузокоже са перихондријумом и пресецању крвних судова носне преграде. Ако се утврди присуство крварећег полипа носне преграде, онда се он уклања заједно са исподлежећим делом хрскавице.

Да би се зауставило крварење из носа, често се користи предња, задња или комбинована назална тампонада.

Предња назална тампонада се користи у случајевима када је локализација извора крварења очигледна (предњи делови носне преграде) и заустављање крварења из носа једноставним методама је неефикасно.

Постоји неколико метода предње назалне тампонаде. За њено извођење потребни су газни тампони ширине 1-2 цм и различите дужине (од 20 цм до 1 м) натопљени вазелинским уљем и антибиотиком широког спектра, назална огледалца различите дужине, назалне или ушне форцепсе, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) помешан са неколико капи адреналина хлорида (1:1000) за апликациону анестезију.

Микуличева метода

Тампон дужине 70-80 цм се убацује у носну шупљину у правцу хоана и чврсто се поставља у облику петљи. Предњи крај тампона се обмота око снопа вате, формирајући „сидро“. Преко се ставља завој сличан праћци. Када се завој натопи крвљу, враћа се без вађења тампона. Мана ове врсте тампонаде је што задњи крај тампона може да продре у ждрело и изазове рефлекс повраћања, а ако доспе у гркљан, знаци његове опструкције.

Лоренс-Лихачев метод

То је побољшана верзија Микуличеве методе. Конац је везан за унутрашњи крај тампона, који остаје споља заједно са предњим крајем тампона и причвршћен је за сидро, чиме се спречава да задњи крај тампона склизне у ждрело. А. Г. Лихачов је унапредио Лоренсову методу предложивши да се задњи крај тампона повуче у задње делове носа и тиме не само спречи његово упадање у назофаринкс, већ и да се сабије назална тампонада у његовим задњим деловима.

Метода ВИ Војачека

Тампон у облику петље се убацује у једну од половина носа до пуне дубине, чији крајеви остају споља. Кратки (уметни) тампони се сукцесивно убацују у добијену петљу до пуне дубине носне шупљине, без скупљања у наборе. Тако се у шупљину поставља неколико уметних тампона, раздвајајући тампон у облику петље и вршећи притисак на ткива унутрашњег дела носа. Ова метода се може сматрати најнежнијом, јер накнадно вађење уметних тампона није повезано са њиховим „откидањем“ од ткива носа, већ се дешава у окружењу других тампона. Пре вађења тампона у облику петље, његова унутрашња површина се испире анестетиком и 3% раствором водоник-пероксида, због чега се, након извесног излагања, лако уклања повлачењем на бочном крају.

Код предње назалне тампонаде, тампони се држе 2-3 дана, након чега се уклањају, а тампонада се по потреби понавља. Делимично уклањање тампона (или тампона код Војачекове методе) је такође могуће како би се олабавили и накнадно уклањање учинило безболнијим.

Зајфертова метода. Р. Зајферт, а касније и други аутори, предложили су нежнију методу предње назалне тампонаде, која се састојала у надувавању гуменог балона у крварећој половини (на пример, прст из хируршке рукавице везан за металну или гумену цев са уређајем за закључавање), који је испунио све носне пролазе и компресовао крвареће судове. После 1-2 дана, ваздух је испуштан из балона, а ако крварење није настављено, он је уклоњен.

Ако је предња назална тампонада неефикасна, изводи се задња назална тампонада.

Задња назална тампонада

Задња назална тампонада се често изводи у хитним ситуацијама када пацијент обилно крвари из уста и обе половине носа, па поступак захтева одређене вештине од лекара. Методу је развио Ж. Белок (1732-1870), истакнути француски хирург који је предложио посебну закривљену цев за задњу назалну тампонаду, унутар које се налази дугачак флексибилни трн са дугметом на крају. Цев са трном се убацује кроз нос до хоана, а трн се гура у уста. Затим се конци тампона везују за дугме трна и цев заједно са трном се извлачи из носа заједно са концима; када се конци извуку, тампон се убацује у назофаринкс. Тренутно се уместо Белокове цеви користи гумени Нелатон уролошки катетер. Ова метода је до данас опстала у модификованом облику.

За задњу назалну тампонаду користи се гумени катетер Нелатон #16 и посебан назофарингеални тампон направљен од чврсто збијене газе у облику паралелопипеда, везан унакрсно са две јаке дебеле свилене нити дужине 60 цм, које након израде тампона формирају 4 краја. Просечна величина тампона за мушкарце је 2x3,7x4,4 цм, за жене и адолесценте 1,7x3x3,6 цм. Појединачна величина тампона одговара двема дисталним фалангама првих прстију савијеним заједно. Назофарингеални тампон се натопи у вазелинско уље, а након истискивања овог другог, додатно се натопи у раствор антибиотика.

Након апликативне анестезије слузокоже одговарајуће половине носне дупље, катетер се убацује у њу док се његов крај не појави у ждрелу иза меког непца. Крај катетера се извлачи из усне дупље пинцетом, а за њега се чврсто везују два конца тампона, који се уз помоћ катетера извлаче кроз нос. Тампон се убацује у усну дупљу лаганим повлачењем конца. Другим прстом леве руке тампон се убацује иза меког непца, а истовремено се десном руком повлачи за конце до хоана. Потребно је осигурати да се приликом уметања тампона меко непце не увија у назофаринкс заједно са њим, у супротном може доћи до његове некрозе. Након што се назофарингеални тампон чврсто фиксира за отворе хоана, асистент држи конце у затегнутом положају, а лекар изводи предњу назалну тампонаду према В. И. Војачеку. Међутим, предња назална тампонада се не сме изводити. У овом случају, нити се фиксирају са три чвора на газином сидру, чврсто причвршћеном за ноздрве. Две друге нити које излазе из усне дупље (или једна, ако је друга одсечена), у опуштеном положају, фиксирају се лепљивом траком за зигоматични регион. Ове нити ће касније послужити за вађење тампона, што се обично ради после 1-3 дана. По потреби, тампон се може држати у назофаринксу још 2-3 дана под „покрићем“ антибиотика, али у овом случају се повећава ризик од компликација из цеви за спутум и средњег ува.

Тампон се уклања на следећи начин. Прво се сидро уклања пресецањем нити које га држе на месту. Затим се тампони за уметање ваде из носне шупљине испирањем 3% раствором водоник-пероксида. Након њиховог уклањања, тампон са петљом се обилно натопи изнутра водоник-пероксидом и држи неко време да се натопи и олабави веза са носном слузокожом. Затим се шупљина тампона за уметање осуши сувим танким газним тампоном и иригира 5% раствором дикаина и неколико капи раствора адреналина хидрохлорида (1:1000). Након 5 минута, настављајући да натапате тампон са петљом водоник-пероксидом, пажљиво се извади. Након што се уверите да крварење није поново почело (ако је крварење мање, зауставља се водоник-пероксидом, раствором адреналина итд.), приступите вађењу назофарингеалног тампона. Ни у ком случају не треба снажно вући нити које излазе из усне шупљине, јер то може повредити меко непце. Потребно је, под визуелном контролом, чврсто ухватити конац који виси из назофаринкса и повући га надоле, увући тампон у грло и брзо га извадити.

Код хемопатија различите етиологије, назална тампонада и каутеризација крварећих судова често су неефикасне. У овим случајевима, неки аутори препоручују намакање тампона у коњском или антидифтеријском серуму, уметање газних кесица са хемостатским сунђером или фибринским филмом у носну дупљу у комбинацији са рендгенским зрачењем носа и слезине, једном у три дана, укупно 3 пута. Ако су горе описане технике неефикасне, прибегава се лигацији спољашње каротидне артерије, а у екстремним случајевима, за виталне индикације, лигацији унутрашње каротидне артерије, што је преплављено озбиљним неуролошким компликацијама (хемиплегија) па чак и смрћу на операционом столу.

Прогноза

Прогноза је генерално повољна.

[ 3 ]