Лечење свраба коже

Недостатак познавања патофизиологије пруритуса објашњава тешкоћу у одабиру ефикасне опције лечења. Примарни фокус било којих терапијских мера у случају пруритуса треба да буде лечење основне болести. Поред тога, треба елиминисати провокативне факторе као што су сува кожа, контакт са иритансима, мере за одмашћивање коже (алкохолни облози), конзумирање одређене хране (алкохол, зачини) и промене температуре у окружењу. Треба избегавати дуготрајну употребу потенцијалних контактних алергена (антихистаминици, локални анестетици), као и доксепин (потенцијални антихистаминик), који се успешно користи локално код атопијског дерматитиса, али због своје хемијске структуре и повећане активности Т-ћелија има висок степен сензибилизације.

Пратеће мере (избегавање стреса, аутогени тренинг, помоћ психолога, корекција утицаја психосоцијалне средине; одговарајуће одевање, туширање, влажни облози; по потреби подмазивање коже уреом, која има директно антипруритично дејство) могу ублажити свраб.

У зависности од основне болести, препоручљиво је у рецепт укључити кортикостероиде, анестетике (фенол, камфор, ментол, полидоканол), клиоквенол, резорцинол, катран у одговарајућим базама. Као помоћна мера може се користити транскутана електрична неуростимулација или акупунктура. Новина у лечењу свраба је употреба капсаицина. Капсаицин је алкалоид екстрахован из биљке паприке (бибера).

Лечење свраба треба да се заснива на три аспекта. Прво, постоји узрочни приступ, у којем се елиминише специфични патоген. Ако то није могуће или није могуће довољно брзо, може се покушати ублажити симптоме, на пример, утицајем на ослобађање медијатора који посредују свраб. Ако ни ово не успе, може се покушати модулирати факторе који погоршавају свраб како би се симптоми учинили подношљивим.

Каузална терапија може успешно елиминисати симптоме акутних и умерених облика свраба, ако су узроци јасни. Дакле, у већини случајева могуће је елиминисати алерген који изазива акутну уртикарију или други алергијски егзантем (лекови; алергени у храни; псеудоалергени попут аспирина и адитива у храни; физички иританти попут хладноће, притиска и УВ зрака). Исто важи и за контактне алергене. Паразити се такође могу елиминисати применом одговарајућих средстава споља или изнутра. Код неких пацијената са малигним туморима као узроком свраба, успешан хируршки или медицински третман доводи до нестанка симптома са њиховим повратком у случају рецидива. Код лимфопролиферативних болести, према новијим извештајима, и свраб и сам бол реагују на алфа-интерферон. Успешно лечење других интерних болести (хронична бубрежна инсуфицијенција, болести јетре, дијабетес мелитус) такође доводи до ублажавања или елиминисања свраба. У случају свраба са неуротичним или менталним поремећајима, психотерапија са елиминацијом фактора стреса или лечење транквилизаторима, хипнозом или акупунктуром може бити успешно.

У клиничкој пракси, код бројних болести и код бројних патолошких процеса са сврабом непознатог порекла, немогуће је елиминисати основну болест или избећи узрочника. Овде почиње медицинска уметност ублажавања свраба било утицајем на дејство медијатора свраба на циљни орган, слободне нервне завршетке, или модулацијом преноса свраба дуж периферних и централних нервних путева.

Хистамин је једини поуздано идентификовани преносилац свраба у експерименталним и патолошким условима. Стога се код већине болести мастоцита, свраб и папуларни осип могу лечити антихистаминицима, али је рефлексно црвенило мање успешно. Старији антихистаминици, који имају централни седативни ефекат, мало се разликују у свом дејству на свраб и везикуларни осип од новијих неседативних лекова. Првенствено, свраб посредован хистамином јавља се код акутне и неких хроничних уртикарија, као и код неких облика физичке уртикарије, као што су механичка и пигментирана уртикарија, код већине пацијената са холинергичком уртикаријом. Свраб током зарастања рана, након уједа инсеката и контакта са биљкама (нпр. коприва) узрокован је мастоцитима или хистамином.

Неседативни антихистаминици потпуно сузбијају свраб код 70% пацијената са хроничном уртикаријом, а преостали пацијенти показују побољшање. Код пацијената са екцемом, већина добро контролисаних студија не показује одговор на различите антихистаминике. Антихистаминици, који такође утичу на ослобађање медијатора из мастоцита и миграцију еозинофила, показују, напротив, извесну ефикасност код атопијског дерматитиса (цетиризин, лоратадин). Генерално, антихистаминици се класификују као ниско ефикасни или неефикасни у лечењу свраба код екцемских болести. Локални антихистаминици делују у ограниченој мери код истих ових болести и треба их избегавати код деце због потенцијалних системских нежељених ефеката (контактна сензибилизација) када се примењују на велике површине.

Слаб ефекат антихистаминика код многих инфламаторних дерматоза је у супротности са брзим одговором свраба на глукокортикоиде, при чему се други параметри упале сузбијају заједно са симптомима свраба. У одсуству контраиндикација, кортикостероиди се системски користе код акутних болести (акутна уртикарија, акутни контактни екцем). Насупрот томе, контраиндиковани су код хроничних болести, осим за краткотрајно лечење егзацербација.

Фотохемотерапија (ПУВА) може смањити свраб код неких болести мастоцита и инфламаторних болести. Примери укључују пруриго нодуларис, паранеопластични свраб, пигментозу уртикарије и хипереозинофилни синдром. Код фотоуртикарије, УВ терапија се више користи у смислу „очвршћавања“ коже или изазивања толеранције. Ефекат УВ терапије је краткотрајан, траје само нешто дуже од трајања лечења, а сама ПУВА може изазвати свраб код неких пацијената.

Циклоспорин А је ефикасан чак и у малим дозама (5 мг/кг телесне тежине дневно) код екцема, уртикарије, атопијског дерматитиса, ублажавајући свраб, али није ни савршен, јер се рецидив јавља брзо након прекида узимања лека. Поред тога, потенцијално је нефротоксично средство.

Код интрахепатичне холестазе са смањењем ендогених жучних киселина у серуму, посебно холне киселине, као резултат лечења холестирамином или урсодеоксихолном киселином, хронични свраб заједно са алкалном фосфатазом је значајно смањен. Према најновијим подацима, код одраслих и деце, холестатски свраб добро реагује на рифампицин, иако треба узети у обзир његов висок степен нежељених ефеката, могуће унакрсне ефекте са другим лековима и релативно високу цену терапије. Помиње се релативно добар ефекат холестирамина, чији се ефекат може додатно појачати истовременом употребом УВ терапије. Антагонисти морфина (налоксон, налмефен) и плазмафереза су умерено корисни. Хируршке мере (дренажа жучне течности - стома, трансплантација јетре ако је индикована) драматично побољшавају симптоме свраба.

У лечењу свраба, поред општих модулирајућих мера, важно је смањити упалу. Није битно како се то ради: употребом спољашњих глукокортикоида или, у веома тешким случајевима, системском терапијом циклоспоринима. Важно је смањити инфилтрацију Т-ћелија са накнадним ослобађањем инфламаторних медијатора у епидермис. Ксероза код атопије је још један аспект лечења и захтева употребу супстанци које везују воду. Стога је уреа фундаментално индикована, као и катран, који ублажава свраб и слаби хиперпролиферацију кератиноцита и лихенификацију. Свраб код акутне упале коже и у хроничном стању атопијског дерматитиса треба третирати другачије. Субакутни стадијуми се могу лечити УВ зрачењем, али понекад УВА зрачење доводи до сузбијања упале и свраба и у акутној фази. Ако се користе антихистаминици, онда углавном увече и само седативи.

Пацијентима са сврабом коже препоручује се лечење пратећих болести. Прописана је дијета са искључењем облигатних и појединачних трофоалергена: беланца, месне чорбе, чоколаде, зачина, слаткиша, алкохола; употреба кухињске соли, димљених и конзервираних производа је ограничена. Индиковано је ферментисано млеко и биљни производи.

Као симптоматска терапија могу се користити седативи (валеријана, мајчина трава, транквилизатори); антихистаминици (супрастин, фенкарол, диазолин, еролин, лоратадин); десензибилизирајући (хемодез, препарати калцијума, натријум тиосулфат); анестетици (0,5% раствор новокаина, 1% раствор тримекаина); ентеросорбенти (белосорб, активни угаљ, полисорб, полифепан).

Локална терапија. Локална употреба обухвата прашкове, алкохолне и водене растворе, мућкане суспензије, пасте и масти. Антипруритичко дејство зависи од дозног облика. Следећа средства различитог састава имају локално антипруритичко дејство: 0,5-2,0% ментол; 1-2% тимол; 1-2% анестезин; 1-2% фенол (карболна киселина); алкохоли (1-2% резорцинол, 1-2% салицилна киселина, камфор; 30-70% етил); 1-2% раствори лимунске киселине; инфузије камилице и сукцесије. Ако нема ефекта, места која сврбе могу се кратко време подмазивати кортикостероидним мастима (локоид, елоком, адвантан, флуцинар, флуорокорт).

Антипруритично дејство пружају купке са водоник-сулфидом; купке са декоктом храстове коре, сукње (50-100 г), мекиња (300-500 г по купки); купање у мору; купке са екстрактом бора, морском сољу, скробом. Температура воде 38°C, трајање поступка 15-20 минута, 10-20 купки по сесији.

Приказани су хипноза, електросан, акупунктура, ласерска пункција, магнетна терапија, УХФ терапија, биоритмична рефлексотерапија и фонофореза хидрокортизона.

Ретиноиди код пацијената са атопијском предиспозицијом могу изазвати свраб уместо да га смање. Међутим, код лихен плануса, лихен склерозуса и лихен атрофикуса, свраб нестаје у року од неколико дана чак и при ниским дозама (етретинат или изотретеноин 10-20 мг дневно). Кожне манифестације, напротив, не реагују нужно на лек. Исто важи и за локални третман кремом са 2% естрогена или тестостерона.

Код лечења широко распрострањеног перианалног свраба, прво треба елиминисати узрок болести и нормализовати хигијену аналног подручја. У исхрани треба избегавати иритансе: цитрусно воће и зачине. Затим се препоручују ињекције 5% фенола у бадемовом уљу у поткожно ткиво дисталног ануса; у 90% случајева ова метода обезбеђује опоравак.

Ако је узрок свраба непознат или су горе наведене терапијске опције исцрпљене, могу се користити мере за ублажавање свраба. То укључује, пре свега, редовну негу коже масним спољним средствима, посебно у старости. Код пацијената са аквагеним сврабом, ово је третман избора.

Напад свраба могу значајно смањити сами пацијенти аутогеним тренингом. Пацијенте са сврабом треба питати како се обично перу. Пречесто прање врућом водом, прекомерна употреба сапуна доводи до смањења природног подмазивања мастима и сувоће коже, што погодује сврабу. Топлан сув ваздух из грејних уређаја и топлина постељине су фактори који погоршавају стање пацијента. Пацијенти често пријављују олакшање од ноћних напада свраба након хладног туширања. Такође је потребно додатно користити подмазивање коже мастима.

Укратко, свраб се контролише савременим фармаколошким средствима само у ограниченој мери. Изузеци су уртикаријалне реакције које добро реагују на антихистаминике и недавно откривене терапијске опције за лечење хроничног свраба код бубрежне инсуфицијенције и болести јетре. Свраб код хроничног екцема реагује на кортикостероиде, али су нежељени ефекти неприхватљиви за дуготрајну терапију. Генерално, проналажење узрока свраба је важна основа за успешну циљану терапију. Поред тога, свраб код већине пацијената може се бар ублажити вештом употребом тренутно доступних терапијских метода и средстава.