Лечење рака бубрега са метастазама у плућима

Рак бубрега заузима 8. место у структури онколошког морбидитета код мушкараца и 12. место код жена у Украјини. Ситуацију отежава чињеница да у време почетног лечења 32-34% пацијената има удаљене метастазе (УМ), а код 30-40% радикално оперисаних пацијената оне се јављају у каснијем датуму. Дакле, више од половине пацијената који имају рак бубрега суочава се са проблемом удаљених метастаза.

Најчешће се удаљене метастазе рака бубрега јављају у плућима. Пацијенти са овом патологијом могу се поделити у 2 групе:

• пацијенти са метастазама на плућима откривеним током почетних консултација (Ml);
• пацијенти који су подвргнути радикалној нефректомији и чије су се метастазе на плућима развиле касније (МО).

Историјски гледано, лечење метастатског рака бубрега прошло је кроз неколико фаза: прва фаза је укључивала само хируршко уклањање метастаза; друга, почев од средине 1970-их, укључивала је комбиновано лечење, укључујући хируршко лечење и накнадну имунотерапију; трећа фаза, од 2006. године, укључивала је комбиновано лечење, које често укључује хируршко лечење и циљану терапију (ЦТ).

Употреба циљане терапије показала је довољну ефикасност, што је подстакло неке специјалисте да преиспитају препоручљивост извођења хируршких интервенција код ове групе пацијената. Међутим, већина истраживача и даље сматра да комбинација хируршког лечења и циљане терапије даје најбоље резултате.

У клиници Доњецког регионалног антитуморског центра оперисано је 16 пацијената због рака бубрега, којима је такође хируршки уклоњено плућно метастазирање. Код 6 њих, метастазе у плућима су откривене у време дијагнозе (Мл), а код 10 (МО) метастазе у плућима су се појавиле неко време након радикалног лечења.

Хируршко лечење плућних метастаза код М1

Од 6 пацијената са Ml 5, урађена је палијативна нефректомија са ресекцијом плућа (лобектомија, уклањање тумора, атипична ресекција), а код 1 пацијента само ресекција плућа (лобектомија) без палијативне нефректомије. Један пацијент из ове групе, који је подвргнут палијативној нефректомији, преминуо је у постоперативном периоду након лобектомије због плућне емболије. Два пацијента су преминула много касније због прогресије тумора, живевши у просеку 19,9 месеци. Два пацијента која су подвргнута нефректомији и ресекцији плућа су жива до данас и живела су, респективно, 2,0 и 44,5 месеца.

Посебно треба поменути лечење 2 пацијента са примарним метастатским раком бубрега (Ml).

Пацијенту А., рођеном 1946. године, дијагностикован је калцином десног бубрега Т3Н0М1 (пулмонум) 2003. године. Урађена је палијативна нефректомија. Хистолошки закључак: слабо диференцирани карцином бубрежних ћелија, хиперплазија лимфоидног ткива у лимфним чворовима. Затим је пацијент подвргнут 2 курса имунотерапије реафероном у дози од 6 милиона јединица. Међутим, примећена је негативна динамика на позадини имунотерапије и током наредних 5 година подвргнут је 5 операција за уклањање метастаза на оба плућна крила (4 атипичне ресекције и 1 лобектомија). Тренутно је пацијент жив без знакова континуиране болести.

Треба напоменути да се у случају метастаза у оба плућна крила, извођење неколико операција (циторедуктивна нефректомија и узастопне торакотомије са различитих страна са уклањањем метастаза у плућима) не без разлога сматра дугим и болним процесом. Појавом и развојем торакоскопских операција, једностепене билатералне торакоскопске метастазектомије су постале широко коришћене. Истовремено, наше искуство показује да је уз пажљиву визуелну и палпаторну интраоперативну ревизију понекад могуће открити знатно већи број малих метастаза него помоћу ЦТ-а. Детекција таквих метастаза такође изгледа тешка уз видеоторакоскопију.

Хируршко лечење плућних метастаза у М0

Десет пацијената са раком бубрега (РБ) подвргнуто је ресекцијама плућа (енуклеација тумора, атипична ресекција, лобектомија, плевропулмонектомија) у клиници због метастаза које су се појавиле неко време након радикалног лечења, у распону од 6 до 242 месеца (20,2 године). У просеку, метастазе су откривене након 88,8 месеци (7,4 године).

Од 10 пацијената у овој групи, 8 је живо, а 2 су умрла од прогресије тумора. Просечан животни век 2 преминула је 34,2 месеца од тренутка дијагнозе и 11 месеци након ресекције плућа.

Код 8 тренутно живих пацијената, време након ресекције плућа кретало се од 12 дана до 993 дана (32,7 месеци), са просеком од 17,7 месеци.

Пет пацијената је подвргнуто ресекцијама плућа 2 и 3 пута са размаком од 1-5 месеци. Од њих, троје је живо и живело је у просеку 24,3 месеца (2,0 године) након прве ресекције плућа.

Просечно време преживљавања пацијената са дијагнозом рака бубрега (РБ), који су примили радикално лечење и који су потом развили метастазе на плућима, али нису подвргнути ресекцији плућа, било је 18,4 месеца након нефректомије (9 пацијената је умрло услед прогресије тумора).

Посебно је значајан случај пацијента К., који је подвргнут радикалној нефректомији због карцинома десног бубрега T3N0M0. Три године касније, пронађене су метастазе у оба плућна крила. Вишеструке метастазе су уклоњене једна по једна са оба плућна крила. Годину дана касније, уклоњена је метастаза у максиларном синусу. Тренутно прима циљану терапију; нема података о наставку болести.

Поред хируршког лечења, сви пацијенти су примали имунотерапију, углавном интрон-А у дозама од 6-9 милиона јединица сваког другог дана, курсна доза од 30 до 60 милиона јединица. Број курсева је био од 3 до 5. Три пацијента су примала циљану терапију Нексаваром. Нисмо приметили никакве тешке компликације повезане са применом имунотерапије и циљане терапије. Истовремено, значајан недостатак конзервативне терапије је недостатак прогностичких фактора за њену ефикасност.

Као резултат лечења и дугорочног посматрања, могу се извући следећи закључци.

У присуству метастаза рака бубрега у плућа (Мл), палијативна нефректомија и хируршко уклањање плућних метастаза могу не само продужити живот пацијената, већ и излечити неке од њих.

Ако рак бубрега метастазира у плућа, оправдане су вишеструке операције.

У присуству метастаза у оба плућна крила, извођење једностепених билатералних торакоскопских операција смањује број операција и побољшава квалитет живота пацијената.

Употреба циљане терапије, а када то није могуће, имунотерапије, може побољшати резултате хируршког лечења.

Доц. А. Г. Кудрјашов, проф. А. Ју. Попович, др медицине Ју. В. Остапенко, Р. С. Чистјаков. Лечење рака бубрега са метастазама у плућима // Међународни медицински часопис - бр. 4 - 2012