Лечење очног херпеса

Међу терапијским факторима за херпетичне болести ока, треба истаћи специфичне вирусостатске лекове. Ту спада 5-јод-2-деоксиуридин (ИДУ, или керецид), који се користи у 0,1% раствору у облику капи за очи. Лек је метаболит и има високу антивирусну активност. Његов механизам деловања је утицај на дезоксирибонуклеинску киселину ћелије, што спречава стварање вирусног инфективног агенса. Раствор 5-јод-2-деоксиуридина у поливинил алкохолу назива се хернлекс. Оба лека (керецид, херплекс) се успешно прописују у облику капи за херпетични кератитис, али углавном у случајевима површинске локализације процеса. У почетку је 5-јод-2-деоксиуридин прописиван без сметњи и дуже време, али су затим дошли до закључка да је неприкладно користити га дуже од 10 дана. Лек може имати токсични ефекат на епител рожњаче и коњунктиве, узрокујући фоликуларни алергијски коњунктивитис и тачкасти кератитис.

Добар вирусостатски лек, посебно за дубоки кератитис (дискформни тип), који се јавља без оштећења рожњачног епитела, јесте оксолин. У раствору се оксолин показао нестабилним, па се користи углавном у облику 0,25% масти. Токсичност оксолина је ниска, али приликом прописивања пацијентима треба упозорити на иритантно дејство лека (има дионину слично иритантно дејство, изазивајући осећај печења, коњунктивалну хиперемију, па чак и хемозу). Међутим, ово наизглед непожељно својство лека садржи позитиван фактор. На позадини лечења оксолином, због његових иритантних ефеката, убрзава се ресорпција инфламаторних инфилтрата у рожњачи.

Антивирусни лекови су од великог значаја у лечењу херпетичног кератитиса: теброфен, флоренал у облику 0,25-0,5% масти. У неким случајевима, употреба флоренал масти изазива благо пецкање у оку, на шта пацијента такође треба упозорити.

Нову еру у терапијском дејству на процесе херпесвируса отворили су интерферони и интерфероногени. Леукоцитни интерферон се користи по истој шеми као и код вирусног коњунктивитиса. Код дубоких облика кератитиса, интерферон се може користити у облику субкоњунктивалних ињекција од 0,3-0,5 мл. Ток лечења обично прописује 15-20 ињекција. Ефикасност лечења вирусног кератитиса повећава се комбинацијом интерферона и керецида.

Међу интерфероногенима, пирогенал се посебно добро показао и широко се користи у пракси. Прописује се у капима, интрамускуларно и испод коњунктиве очне јабучице. Последњи начини примене су пожељнији код дубоког кератитиса и иридоциклитиса. Лек има фибринолитичко дејство и успорава процес ожиљака. Пирогенал се примењује интрамускуларно сваког другог дана по 25 МПД, затим се доза повећава за 25-50 МПД (максимална појединачна доза за одраслу особу је 1000 МПД). У наредним данима, прописује се у дози која изазива повећање телесне температуре на 37,5-38 °C. Лечење се наставља док не престане повећање телесне температуре, након чега се доза сукцесивно повећава за 25-50 МПД. Ток лечења је 10-30 интрамускуларних ињекција пирогенала. Интервали између курсева су 2-3 месеца. Пирогенал се примењује субкоњунктивално по 25-30-50 МПД неколико пута дневно. Комбинација субкоњунктивалних ињекција пирогенала са гама глобулином у дози од 0,2 мл дневно или сваког другог дана треба да буде позитивно процењена. За курс лечења се прописује до 20 ињекција оба лека.

Категорија нових биосинтетских интерфероногена укључује поли-А:У, поли-Г:Ц у дози од 50-100 мцг под коњунктивом (0,3-0,5 мл лека). Ток лечења се састоји од 5 до 20 ињекција интерфероногена.

Антивирусни третман даје најбоље резултате ако се спроводи уз употребу десензибилизирајућих лекова. То укључује дифенхидрамин, препарате калцијума, укључујући и локално у облику капи. Наравно, најактивнији антиалергијски агенси су кортикостероиди (0,5% суспензија хидрокортизона, 0,5% емулзија кортизона, 0,1% раствор преднизолона, 0,1% раствор дексаметазона). Међутим, њихова употреба код вирусне инфекције рожњаче треба да се третира са изузетним опрезом. Смањењем инфламаторне реакције, ови лекови инхибирају стварање антитела и производњу ендогеног интерферона, чиме успоравају епителизацију и ожиљавање рожњаче погођене вирусом херпес симплекса. Доказано је да приликом лечења херпетичног кератитиса у експерименту са преднизолоном, вирус остаје у ткиву дуже него без лечења.

У медицинској пракси, на позадини интензивне терапије кортизоном, када је лек примењен под коњунктиву, било је случајева десцеметоцеле и перфорације рожњаче. Кортикостероиде треба прописивати само у капима за кератитис који се јавља без интензивног распадања ткива рожњаче, пожељно на позадини лечења гама глобулином у капима или под коњунктиву, јер то повећава антивирусни имунитет. Код идидоциклитиса, кортикостероиди се такође могу примењивати под коњунктиву, уз праћење интраокуларног притиска. Код пацијената који дуго примају стероиде, пнеумокок се може придружити херпес вирусу, што се види по појави жуте нијансе у инфилтрату рожњаче. У овом случају, препоручљиво је прописати 20% раствор натријум сулфацила, 1% тетрациклин или 1% еритромицинске масти. Повољнији ток херпесне инфекције несумњиво је олакшан применом витамина А и Б, екстракта алое и блокаде новокаином.

Метода аутохемотерапије у облику инстилације крви или субкоњунктивалне примене у циљу повећања титра антитела у оболелом оку доступна је свим офталмологима. Таква терапија се може спроводити 2-3 недеље након појаве болести, када се титар антивирусних антитела у телу пацијента повећава.

Лечење истог профила је употреба гама глобулина. Гама глобулин се може прописати као интрамускуларне ињекције од 0,5-3 мл 3 пута са паузом од 4-5 дана, као субкоњунктивалне ињекције од 0,2-0,5 мл сваког другог дана и као капи. Метода лечења кап по кап је природно пожељнија за површински кератитис, а уношење гама глобулина испод коњунктиве или интрамускуларно је прикладније за дубоку локализацију инфективног процеса у рожњачи, ирису и цилијарном телу.

У лечењу херпетичних болести ока, ради активнијег уношења лековитих супстанци и коришћења неуротрофичног ефекта једносмерне струје, корисно је користити медицинску електрофорезу кроз купку, затворених капака или ендоназално. Адреналин, алое, атропин, витамин Б1, хепарин, хидрокортизон, лидаза, новокаин, калцијум хлорид могу се унети електрофорезом. Избор лекова за њихову електрофоретску примену треба строго оправдати. Посебно, екстракт алое треба прописати током регресије херпетичног процеса, како би се решиле замућења рожњаче. Алое, витамини Б и новокаин су индиковани за побољшање трофике оболелог ткива, убрзавање епителизације рожњаче. Хепарин се уноси ради активирања обрнутог развоја херпетичног процеса, јер, према експерименталним подацима, инхибира раст вируса у култури ткива. Хидрокортизон, као и лидаза, подстиче ресорпцију инфилтрата, нежније ожиљавање ткива и смањење неоваскуларизације.

Пацијентима са херпесом ока прописују се дијадинамичке струје, микроталаси, ултразвучна терапија и фонофореза лековитих супстанци, посебно интерферона, дексаметазона. Спроводи се магнетотерапија. О. В. Ржечицкаја и Л. С. Луцкер (1979) предлажу употребу наизменичног магнетног поља (НМП) синусоидног облика у континуираном режиму. Број сеанси је од 5 до 20. Доказано је да наизменично магнетно поље повећава пропустљивост рожњаче, а то омогућава активније уношење различитих лековитих супстанци у око. Ова метода се назива магнетоелектрофореза. У случајевима тешког херпетичног кератитиса, магнетоелектрофореза се може користити, посебно, за уношење 5-јода, -2-деоксиуридина.

Посебно треба размотрити могућности криотерапије кератитиса. Изводи се под инстилационом анестезијом са 1% раствором дикаина, сваког другог дана. За курс лечења прописано је до 10 процедура. Излагање замрзавању ткива је 7 секунди. Крио-врх се уклања током периода одмрзавања. Неке офталмологе привлачи операција трепанонеуротомије. Метода спречава стварање перзистентних и грубих замућења рожњаче. У случају перфорације рожњаче, перзистентних улкуса, често рекурентног кератитиса, индикована је кератопластика. Нажалост, ова мера не доприноси превенцији рецидива кератитиса. Рецидиви се чешће јављају у подручју граничног прстена трансплантата. Успеси последњих година у проблему трансплантације рожњаче засновани на микрохируршким техникама, развој бешавних метода фиксирања трансплантата помоћу биолепка (гама глобулин) или меког хидрогелног контактног сочива учинили су кератопластичну операцију главном методом у комплексном лечењу херпетичних лезија рожњаче, које се јављају са распадањем ткива.

Понекад у практичном раду постоји потреба за хируршком интервенцијом на очној јабучици која је у прошлости претрпела херпес инфекцију. У овом случају, након избијања упале, требало би да прође 3-4 месеца. Пре интервенције, препоручљиво је користити интерферон у комбинацији са било којим интерфероногеном (курс пирогеналних ињекција). Последњих година, ласерска аргонска коагулација се користи за херпетичне чиреве рожњаче, стварајући температуру до 70°C у зони излагања зрачењу. Ласерска коагулација промовише нежније ожиљавање и има вирус-статички ефекат. Експерименталне студије су доказале да је у погледу терапијске ефикасности супериорнија од ИДУ и криотерапије, смањујући време лечења пацијента за 2-3 пута. Ласерска коагулација се такође оправдава у случајевима облика офталмолошког херпеса отпорних на лекове.

Треба напоменути да чак и након успешног лечења тешког херпетичног кератитиса, смањење осетљивости рожњаче (посебно код нетакнутог ока) се примећује дуги низ година, као и слабост епителног покривача оболеле рожњаче, а понекад и њено одбацивање. Лечење таквих стања, названих постхерпетичне епителиопатије, тренутно је слабо развијено. Индиковани су витамини група А и Б, криоинфлација, електрофореза новокаина, лизозим у капљицама, употреба капи дексаметазона у микродозама (0,001%) и ласерска коагулација. Антивирусни лекови су неприкладни за прописивање у овим случајевима.

Комплексни третман пацијената са офталмолошким херпесом даје позитивне резултате у 95% случајева. Међутим, сваки офталмолог зна да заустављање херпетичног процеса не значи потпуно излечење уз гаранцију одсуства могућих рецидива офталмолошког херпеса.

Превенција рецидива болести, питања превенције заузимају важно место у проблему херпетичне болести ока. Упркос клиничком опоравку, присуство латентне херпесне инфекције у организму диктира потребу искључивања негативних ефеката спољашње средине. Потребно је избегавати хипотермију. Прехладе, повреде ока, физичко и ментално преоптерећење су изузетно опасни - све су то фактори који доприносе смањењу отпорности организма, смањењу антивирусног имунитета. У случају честих, понекад годишњих, рецидива херпеса ока, углавном кератитиса и иритиса, индикована је употреба антихерпетичне поливакцине. Лечење не треба започињати у акутном периоду процеса. Након нестанка свих клиничких знакова упале, потребно је сачекати 1 месец и тек тада започети курс вакцинације. То је због чињенице да чак и када се вакцинација спроводи у хладном, односно међурецидивном периоду, могуће је погоршање процеса, што захтева прекид вакцинације и прописивање десензибилизирајућег и антивирусног лечења.

Метода антирецидивне терапије састоји се у интрадермалној ињекцији (на унутрашњој површини подлактице) 0,1-0,2 мл поливакцине са формирањем папуле са „лимуновом кором“. Даје се 5 ињекција са размаком од 2 дана између њих. Први курс вакцинације треба спровести у болници, а следећи, након 3-6 месеци (током прве године) може се спровести амбулантно. Затим се курсеви спроводе само амбулантно једном на сваких 6 месеци. Употреба херпес поливакцине не искључује локалну превенцију офталмолошког херпеса. Превентивна мера за следећи могући рецидив кератитиса је инстилација интерфероногена (пирогенал у количини од 1000 МПД, тј. 1 мл на 10 мл дестиловане воде, или Полудан у количини од 200 мцг на 5 мл дестиловане воде). Важна улога у борби против различитих клиничких манифестација очне патологије изазване вирусом херпес симплекса припада диспанзерској служби (сви пацијенти који пате од честих рецидива треба да буду под диспанзерским надзором).

Није мање важно знати још једну херпетичну инфекцију ока и његових додатака, названу херпес зостер (херпес зостер). Болест спада у категорију кожних, која се јавља са израженим неуралгичним болним синдромом, што се објашњава тропизмом вируса према нервном ткиву и кожи. Последњих година утврђено је да постоје две врсте неуродермотропног филтрабилног вируса, који одређује клиничку слику херпеса зостер и клиничку слику дечје болести - варичеле. Случајеви инфекције деце варичелима од пацијената са херпесом зостер су постали јасни. Инкубација херпеса зостер траје 2 недеље, болест се чешће јавља у јесен или пролеће, оставља за собом јак имунитет, практично без рецидива. Фактори који изазивају херпес зостер укључују заразне болести, трауме, интоксикацију, излагање хемијским, прехрамбеним, лековитим агенсима, посебно са алергијском предиспозицијом на њих. Болести претходи летаргија, апатија, главобоља и повећање телесне температуре. Након тога, на одређеном подручју, у зависности од тога који је интервертебрални ганглион и нервно стабло које се од њега пружа су захваћени (најчешће III или VII нерв), јавља се хиперемија коже, њен оток са формирањем папула и везикула. Везикуле се обично не отварају. Могу бити испуњене гнојем, крвљу. Касније се на месту везикула појављују коре, које отпадају до краја 3. недеље. На местима папула и везикула остају удубљења (багиње), слична онима која се понекад јављају код деце која су прележала богиње. Кожа на местима где се налазе елементи лишаја је прекомерно пигментисана или, обрнуто, депигментисана. Процес је праћен јаким неуралгичним болом, у комбинацији са израженом хипоестезијом или аналгезијом рута у захваћеном подручју. Херпес карактерише локација осипа само на једној страни тела без преласка на другу.

Исто важи и за пораз офталмолошког живца, који се јавља у 10% случајева херпес зостера у другим локализацијама. Процес се развија у зони гранања офталмолошког живца (кожа горњег капка, чело, слепоочница и теме до средње линије). У 50% случајева, тј. скоро код сваког другог пацијента, са офталмолошком локализацијом херпес зостера, око оболи. Може се јавити херпетични коњунктивитис, кератитис, иридоциклитис. То је због чињенице да одређене гране назоцилијарног живца (наиме дуги цилијарни живци), настале као резултат гранања стабла офталмолошког живца, обављају функцију сензорне и трофичке инервације.рожњаче, ириса и цилијарног тела, продирући у оптички нерв кроз склеру у перихороидални простор. Када су ове гране укључене у инфламаторни процес, јавља се клиничка слика херпетичног кератитиса, понекад и иридоциклитиса, који има особине карактеристичне за кератитис и иридоциклитис код инфекције вирусом херпес симплекса.

Да би се предвидело ширење херпес зостер на ткиво ока, потребно је пажљиво пратити стање коже у пределу унутрашњег угла капака и испод унутрашње комисуре капака. Чињеница је да осетљиву инервацију ових подручја коже врши подблоковски живац, који, као и дуги цилијарни живци, одлази од назоцилијарног стабла. Појава хиперемије коже, њена инфилтрација у назначеним подручјима, осип херпетичних елемената овде указују на укључивање подблоковског живца у процес, након чега су обично захваћени дуги цилијарни живци са појавом патолошких промена на очној јабучици.

Благовремене мере у виду повећане антивирусне и десензибилизирајуће терапије, локалне примене егзогеног интерферона и интерфероногена могу спречити развој вирусне инфекције у оку. У случају орбиталне локализације херпес зостер-а, офталмолог треба да координира именовање општег лечења са неурологом и дерматологом. За ублажавање бола, обично се прописује 50% раствор аналгина интрамускуларно, 1-2 мл. Индикована је употреба антибиотика широког спектра, витамина Б1, 1 мл 6% раствора интрамускуларно сваког другог дана, који треба наизменично мењати са витамином Б12, 200 мцг. Подручја коже захваћена херпесом подмазују се бриљантно зеленом, Кастеланијевом течношћу, понекад 2% раствором танина, 1% раствором сребрно нитрата. Корисно је наводњавање херпесне зоне раствором интерферона.

Лечење кератитиса, иридоциклитиса одговара лечењу прописаном за оштећење ока вирусом херпес симплекса. У процесу лечења пацијента са херпес зостером, потребно је запамтити потребу изолације деце од њега, пошто су, као што је горе наведено, вирус херпес зостер и вирус варичела готово идентични по многим карактеристикама.