Лечење болова у леђима: стратегије за терапију лековима

Лекар опште праксе годишње консултује 20 од 1.000 људи због болова у леђима, од којих 10-15% мора бити хоспитализовано. А мање од 10% хоспитализованих добија понуду за операцију леђа.

Бол у леђима је изузетно чест симптом, који погађа 80% становништва Западне Европе у неком тренутку њиховог живота. Од сваких 1.000 индустријских радника, 50 сваке године не може да ради због болова у леђима у неком тренутку свог живота. У Великој Британији се сваке године изгуби 11,5 милиона радних дана због болова у леђима.

У већини случајева, бол у леђима пролази сам од себе: од оних који се консултују са лекаром опште праксе, 70% доживи побољшање у року од 3 недеље, 90% у року од 6 недеља, и то не зависи од лечења које пацијент прима. Међутим, треба имати на уму да бол у леђима може бити и манифестација озбиљне болести - малигне неоплазме, локалне инфекције, компресије кичмене мождине или коњског репа, и, наравно, такви случајеви морају бити брзо дијагностиковани. Старија старост пацијента нас приморава да озбиљније схватимо жалбе на бол у леђима. Тако, према једној студији, међу пацијентима старости од 20 до 55 година који се жале на бол у леђима, само 3% је дијагностиковано са такозваном спиналном патологијом (тумор, инфекција, инфламаторна болест), у поређењу са 11% код особа млађих од 20 година и 19% код особа старијих од 55 година.

Третмани за болове у леђима укључују:

• лечење акутног бола у леђима;
• одмор у кревету и вежбање;
• физички фактори;
• лековити производи;
• физиотерапију и процедуре;
• хируршка интервенција;
• тренинг за превенцију болова у леђима.

Лечење болова у леђима првенствено зависи од природе основне болести. Дели се на недиференцирану и диференцирану терапију.

Недиференцирана терапија има за циљ смањење синдрома бола или реакција пацијента на бол и елиминисање вегетативних реакција. Она обухвата: одмор у кревету док се бол не смањи; локалну суву топлоту; средства која одвлаче пажњу од рефлекса (сенф фластери, купе, масти); терапију вежбањем, масажу, витаминску терапију, физиотерапију, рефлексологију, корекцију психолошког статуса.

Значај лабораторијских тестова у диференцијалној дијагнози болова у леђима

Одступања	Могуће болести
Повећана СЕ	Спондилоартритис, реуматска полимијалгија, малигни тумори, туберкулоза, остеомијелитис, апсцес
Повећана активност алкалне фосфатазе	Метастазе у костима, Пеџетова болест, остеомалација, примарни хиперпаратиреоидизам
Патолошки врх на електроферограму серумских протеина	Мијеломска болест
Позитивна хемокултура	Сепса са развојем остеомијелитиса или апсцеса
Детекција специфичног антигена простате	Рак простате
Детекција HLA-B27	Спондилоартритис
Промене у анализама урина	Болести бубрега (каменци, тумори, пијелонефритис), Рајтерова болест
Позитивни туберкулински тестови	Туберкулоза костију или кичмене мождине

Диференцирано лечење болова у леђима вертеброгене природе зависи од њихових патогенетских механизама. Комплексна патогенетска терапија је усмерена на погођени сегмент, елиминацију мишићно-тоничких манифестација и миогених окидачких зона, жаришта неуромио-остеофиброзе, висцералних жаришта иритације, аутоалергијских процеса.

Поред тога, лечење треба диференцирати у зависности од фазе болести. У почетним фазама или током погоршања, лечење је усмерено на смањење, а затим и потпуно елиминисање синдрома бола, значајну улогу у томе имају имобилизација, деконгестиви, десензибилизирајући, антиспазмодични агенси, терапијске блокаде лекова, посебне врсте масаже, витаминска терапија (неуроРубин). Главно место заузимају нестероидни антиинфламаторни лекови (локални - гелови, масти; орални и парентерални - диклак) и мишићни релаксанти - толперизон хидрохлорид (мидокалм) интрамускуларно 100 мг (1 мл) 2 пута дневно. Након парентералне примене, 150 мг мидокалма се прописује 3 пута дневно орално.

Диференцијална дијагноза болова у леђима

Знакови	Групе разлога
	Механички	Упално	Меко ткиво	Фокални инфилтративни
Почетак	Променљиво, често акутно	Субакутно	Субакутно	Постепено
Локализација	Дифузно	Дифузно	Дифузно	Фокал
Симетрија процеса	Једнострано	Најчешће билатерално	Генерализовано	Једнострано или средња линија
Интензитет	Променљива	Умерено	Умерено	Изражено
Неуролошки симптоми	Карактеристика	Не	Не	Обично не
Јутарња укоченост	До 30 минута	Више од 30 минута	Променљива	Не
Реакција бола на одмор	Слабљење	Добитак	Променљива	Не (бол је константан)
Реакција бола на физичку активност	Добитак	Слабљење	Променљива	Не (бол је константан)
Бол ноћу	Слабо, зависи од позиције	Умерено	Умерено	Јако
Системске манифестације	Не	Карактеристика	Не	Могуће
Могуће болести	Остеохондроза, хернија/оштећење диска, прелом пршљенова, спондилолистеза	Спондилоартритис, реуматска полимијалгија	Фибромијалгија, миофасцијални синдром, истегнуће мишићно-лигаментног система	Тумор, инфекција костију или меких ткива

По достизању стационарне фазе и фазе регресије, водећи значај добијају друге методе, од којих је већина повезана са физиотерапијом: мануална терапија, истезање, трактни третман, масажа, разне методе електротерапије, акупунктура, локална анестезија, терапијска гимнастика, различити програми рехабилитације: дозирана физичка и рационална моторичка активност, учење пацијента новом, индивидуално одабраном моторичком режиму, употреба завоја, употреба уложака за равна стопала. Све се оне користе у лечењу сличних болести, а којој од њих треба дати предност одлучује лекар, и он бира методу у којој је бољи.

У различитим фазама лечења, прописују се средства за ресорпцију и стимуланси регенерације, хондропротектори (терафлекс). Многи аутори препоручују употребу антидепресива током целог лечења, без обзира на клиничке манифестације депресије.

Грешке: употреба неефикасног лечења; неадекватно коришћење времена при раду са пацијентом; опиоиди.

Питање хируршке интервенције у сваком конкретном случају одлучује се заједно са лекарима различитих специјалности: кардиологом, неурологом, реуматологом, ортопедом и неурохирургом.

Индикације за хируршко лечење неуролошких компликација деле се на апсолутне и релативне. Апсолутне индикације за хируршку интервенцију укључују: акутну компресију коњског репа или кичмене мождине, ирепозибилну килу са комплетним ликвородинамским и мијелографским блоком. Релативне индикације укључују једнострани или билатерални бол који не реагује на конзервативну терапију и доводи до инвалидитета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Знаци који могу указивати на прогностички озбиљну патологију

Бол изазван физичком активношћу и који нестаје након одмора ретко је малигни, и обрнуто. Наизменични или билатерални ишијас, посебно ако је праћен сензорним симптомима или слабошћу у доњим удовима или стопалима, указује на лезију коњског репа (поремећај мокрења такође подржава ово).

Симптоми анксиозности могу такође укључивати болом изазвано ограничење покретљивости лумбалне кичме у свим правцима, локализовану осетљивост костију на палпацију, билатерални неуролошки „испадање“, неуролошке промене које одговарају нивоима неколико спиналних коренова одједном (посебно ако су укључени сакрални живци), билатералне симптоме напетости спиналних коренова (на пример, према симптому подизања праве ноге). Убрзање ЕСР (више од 25 мм/х) је прилично вредан скрининг тест за разне озбиљне патологије.

Пацијенте за које се сумња да имају компресију кичмене мождине или кауда еквина или да имају погоршање унилатералних симптома треба одмах упутити специјалисти, а пацијенте за које се сумња да имају рак или инфекцију треба без одлагања упутити специјалисти.

Лечење „механичког“ бола у леђима

Већина људи са боловима у леђима се лечи конзервативно. Пацијенти треба да се одмарају, леже у хоризонталном положају или са благо исправљеним леђима, пожељно на тврдом душеку (испод душека се може поставити даска). Потребно је избегавати напрезање леђа: пацијент треба пажљиво да устане из кревета, не сме се савијати напред, превртати, истезати нагоре, седети на ниским столицама. Аналгетици ће помоћи у прекидању зачараног круга - бол у мишићима - грч: на пример, парацетамол до 4 г/дан орално, НСАИЛ, као што је напроксен 250 мг сваких 8 сати орално након оброка, али у акутним фазама могу бити потребни опиоиди. Топлота такође помаже. Ако спастична контракција мишића потраје, онда је потребно размотрити употребу диазепама 2 мг сваких 8 сати орално. Физиотерапија која се користи у акутној фази болести може смањити бол и грч мишића. Пацијенту који се опоравља треба дати упутства како да устане и које физичке вежбе да ради како би ојачао мишиће леђа. Многи пацијенти више воле да потраже помоћ од специјалиста за патологију костију или киропрактичара, али обично користе исте методе лечења као и физиотерапеути. Посебна запажања показују да мануелна терапија може ублажити јаке болове, али је ефекат обично краткотрајан. Ако бол не нестане након 2 недеље, онда је потребно размотрити рендгенски преглед, епидуралну анестезију или корсет. Касније, ако бол и даље траје, може бити потребно консултовати се са специјалистом како би се разјаснила дијагноза, повећала ефикасност мера лечења и како би се осећали сигурно у сопственим поступцима.

Гнојна инфекција

Понекад је прилично тешко поставити дијагнозу ове врсте, јер можда нема уобичајених знакова инфекције (грозница, локална осетљивост на палпацију, леукоцитоза периферне крви), али је седиментација еритроцита често повишена. Гнојна инфекција може бити секундарна у односу на примарни септички фокус. Спазам мишића изазива бол и ограничење сваког покрета. Око половине ових инфекција изазива стафилокока, али могу је изазвати и Протеус, Е. коли, Салмонела типхи и микобактерија туберкулозе. Рендгенски снимци кичме откривају разређивање или ерозију кости, сужавање интерартикуларног простора (у једном или другом зглобу) и понекад ново формирање костију испод лигамента. Скенирање костију технецијумом има највећу дијагностичку вредност за ову патологију. Лечење: као код остеомијелитиса, плус мировање у кревету, ношење корсета или гипсане „јакне“.

Туберкулоза кичме

Тренутно је ова болест прилично ретка у Западној Европи. Млади људи су чешће погођени. Јављају се болови и ограничење свих покрета у леђима. Серудијска еритроцита (СЕ) је обично повишена. У овом случају може доћи до апсцеса и компресије кичмене мождине. Интервертебрални дискови су захваћени изоловано или са захваћеношћу тела пршљенова и на десној и на левој страни, обично је прво захваћена предња ивица пршљена. Рендгенски снимци показују сужавање захваћених дискова и локалну остеопорозу пршљенова, касније се открива разарање костију, што потом доводи до клинастог прелома пршљена. Ако је захваћен грудни део кичме, на рендгенском снимку могу бити видљиви параспинални (паравертебрални) апсцеси, а кифоза се такође открива током прегледа пацијента. У случају оштећења доњег грудног или лумбалног дела, апсцеси се могу формирати на странама лумбалног мишића (псоас апсцес) или у илијачној јами. Лечење: антитуберкулозна хемотерапија са истовременом дренажом апсцеса.

Пролапс (избочина) диска у централном смеру

Потреба за хитном неурохируршком интервенцијом треба да се размотри у присуству билатералног ишијаса, перинеалне или седласте анестезије и поремећене функције црева и бешике.

Хитна декомпресија је неопходна да би се спречила парализа обе ноге.

Терапија лековима за бол у леђима треба да буде комбинована, узимајући у обзир допринос ноцицептивних, неуропатских и психогених компоненти; другим речима, од највеће је важности не само проценити структурне промене у кичми, већ и идентификовати водеће патофизиолошке механизме бола. У практичном смислу, препоручљиво је размотрити стратегије за диференцирану фармакотерапију у зависности од структурних промена, патофизиологије бола, механизама и мета деловања лекова и метода њихове употребе.

Стратегија терапије лековима у зависности од структурних промена

• Потребно је разјаснити да ли је неуропатски бол узрокован пролазном компресијом корена и његовим отоком, који се манифестује као периодични бол, или сталном компресијом. Код пролазне компресије, препоручљиво је прописати локални анестетик (лидокаинске плоче), опиоидни аналгетик и НСАИЛ. Код сталне компресије нервног корена, најефикасније су лидокаинске плоче, трициклични антидепресиви и антиконвулзиви.
• НСАИЛ су ефикасни код упале ткива која окружују интервертебрални диск и код фасетног синдрома. Истовремено, НСАИЛ су неефикасни код упале унутрашњих делова интервертебралног диска, јер практично не продиру из крви у ове делове (прикладно је подсетити се да у интервертебралном диску нема крвних судова, као ни у другим хрскавичавим ткивима). У овом случају, најбољи избор може бити опиоидни аналгетик који утиче на централне механизме бола. У случају прелома пршљенова или током процеса опоравка након хируршких операција, непожељно је прописивати НСАИЛ, јер они инхибирају стварање коштаног ткива.

Стратегија терапије лековима заснована на патофизиологији бола

Анализа патофизиолошких механизама омогућава прецизнији избор лекова.

• Уколико постоји очигледна инфламаторна компонента, треба препоручити НСАИЛ лекове. У случају алодиније, индиковани су фластери са лидокаином, антиконвулзиви и антидепресиви. Исти лекови се могу прописати за симпатички бол.
• За локалну мишићну хипертоничност, мишићни релаксанти су ефикасни; за миофасцијални болни синдром, локалне ињекције локалних анестетика у окидачке тачке су ефикасне.
• Са сталном активацијом NMDA рецептора, GABA-посредована инхибиција је поремећена. Стога, GABA-ергички лекови могу потенцијално бити ефикасни у ублажавању бола. Међу антиконвулзивима, такви лекови укључују топирамат и, донекле, габапентин. Ова група може такође укључивати баклофен, који има GABA-ергички ефекат на нивоу кичме.

Стратегија терапије лековима заснована на механизмима деловања лекова

• НСАИЛ и опиоиди су ефикаснији код периферних лезија јер први делују на каскаду проинфламаторних реакција, док су други у стању да смање ослобађање супстанце П.
• Као што је већ поменуто, антиконвулзиви могу бити корисни ако су захваћене неуралне структуре ван непосредне зоне лезије. Опиоиди су најактивнији у задњим роговима кичмене мождине, али треба имати на уму да се може развити толеранција, посредована активацијом NMDA рецептора. Да би се спречио развој толеранције на опиоиде, могу се користити трициклични антидепресиви у малим дозама, који делимично блокирају NMDA рецепторе.
• Агонисти ГАБА рецептора могу се препоручити код повећане анксиозности и поремећаја спавања (бензодиазепини, золпидем). Депресија и анксиозност су стални „пратиоци“ хроничног бола, а антидепресиви се могу користити за њихово ублажавање (сертралин, есциталопрам, венлафаксин имају најбољи безбедносни профил).

Стратегија терапије лековима узимајући у обзир различите начине примене лекова

Већина лекова против болова се примењује орално. Међутим, ово је често повезано са ризиком од системских нежељених ефеката, укључујући и оне из централног нервног система. У том смислу, лекови који се примењују локално (на пример, фластери са лидокаином) имају предност. Још једна обећавајућа метода је употреба трансдермалних система са опиоидним аналгетиком (посебно са фентанилом), који обезбеђују споро снабдевање леком током дужег временског периода. Интрамускуларна и интравенска примена лекова се обично препоручује пацијентима у болници. Понекад се имплантирају интратекалне пумпе за континуирану инфузију баклофена и/или опиоидних аналгетика у малим дозама. Ово помаже да се избегну нежељени нежељени ефекти, али сама имплантација пумпе је хируршка процедура и може бити праћена компликацијама. У закључку, треба напоменути да је тренутно главни принцип терапије лековима за болове у леђима рационална полифармакотерапија. Није увек могуће ублажити бол само једним леком. Приликом прописивања лекова важно је одржавати равнотежу између њихове ефикасности и ризика од нежељених ефеката, а код комбиноване терапије узети у обзир могућност њихове интеракције.