Лечење артериовенских малформација

С једне стране, прилично је лако одговорити на питање коју методу користити за лечење артериовенске малформације, будући да само хируршка метода омогућава пацијенту да се реши саме АВМ и компликација до којих она доводи. Али, с друге стране, често је веома тешко проценити ризик од хируршке интервенције и ризик од развоја ових компликација. Стога је сваки пут потребно узети у обзир многе факторе, чија укупна процена може склонити лекара ка активном хируршком лечењу или га одбити.

Избор тактике за лечење артериовенских малформација

Пре свега, важна је варијанта клиничке манифестације АВМ. Ако је пацијент имао барем једно спонтано интракранијално крварење, конзервативни третман се може применити само у одређеној фази, али је хируршко лечење неизбежно. Питање може бити само у избору методе операције, о чему ћемо говорити у наставку. Друге варијанте клиничке манифестације АВМ представљају мању опасност по живот пацијента, али не треба заборавити да се код скоро половине таквих пацијената руптура АВМ може догодити у року од 8-10 година. Али чак и без узимања у обзир претње од руптуре, тежина клиничких манифестација и степен инвалидитета пацијента могу бити такви да операција постане апсолутно индикована. Дакле, главобоља слична мигрени умереног интензитета, која ретко (1-2 пута месечно) мучи пацијента, не може бити индикација за хируршко лечење ако је сама операција повезана са ризиком по живот пацијента и великом вероватноћом развоја неуролошког дефекта. Истовремено, постоје АВМ (обично екстра-интро-кранијалне или повезане са дура матер), које узрокују упорне, готово константне главобоље које се не ублажавају једноставним аналгетицима. Бол може бити толико интензиван да спречава пацијента да обавља чак и једноставне послове и заправо га онеспособљава. Неки пацијенти прибегавају лековима, док други покушавају самоубиство. У таквим ситуацијама, ризик чак и сложене операције је оправдан и пацијенти добровољно пристају на њу.

Епилептички напади изазвани АВМ могу варирати по тежини и учесталости: мањи напади попут апсанаса или сумрачне свести, локализовани напади типа Џексона и потпуно развијени напади. Могу се понављати са учесталошћу од једном у неколико година и неколико пута дневно. У овом случају, треба узети у обзир друштвени статус, професију и старост пацијента. Ако мањи ретки еквиваленти не утичу значајно на професију пацијента, не ограничавају његов степен слободе и квалитет живота, онда треба избегавати сложену и опасну операцију. Али ако ризик од операције није висок, треба је предузети, јер опасност од руптуре АВМ остаје, а поред тога, сами напади, чак и ретки, постепено доводе до промене личности пацијента, као и дуготрајна употреба антиконвулзива. Операција високог ризика може се извести само код пацијената који пате од честих, потпуно развијених епилептичних напада који их спречавају чак и да сами напусте свој стан и практично их претварају у инвалиде.

Тешке и опасне су псеудотуморске и мождане варијанте клиничког тока АВМ, јер доводе до инвалидитета пацијента чак и без хеморагије, стога операција може бити контраиндикована само ако је повезана са ризиком по живот пацијента или вероватноћом развоја тежег неуролошког дефицита него што већ постоји. Нешто мање опасни су пролазни цереброваскуларни инциденти, посебно изоловани, али не треба заборавити да се код ове варијанте тока може развити и исхемијски мождани удар. Узимајући у обзир тежину различитих варијанти клиничког тока АВМ и ризик од могућих компликација при покушају њихове радикалне екстирпације, развили смо једноставан метод за одређивање индикација за операцију.

Идентификовали смо 4 степена тежине клиничког тока и 4 степена хируршког ризика у зависности од величине и локације АВМ.

Тежина клиничког тока.

1. степен - асимптоматски ток;
2. степен - изоловани епилептични напади, изоловани ПИМЦ, ретки напади мигрене;
3. степен - ток сличан можданом удару, псеудотуморски ток, чести (више од једном месечно) епилептични напади, поновљени ПИМЦ, чести перзистентни напади мигрене;
4. степен - апоплектички тип курса, карактерише се једним или више спонтаних интракранијалних хеморагија.

Степен хируршког ризика код радикалне екстирпације АВМ.

1. степен - АВМ мале и средње величине, кортикално-субкортикалне, смештене у функционално „тихим“ деловима мозга.
2. степен - мале и средње АВМ које се налазе у функционално важним деловима мозга, и велике АВМ у „тихим“ деловима мозга.
3. степен - мале и средње АВМ које се налазе у corpus callosum-у, у латералним коморама, у хипокампусу и велике АВМ у функционално важним областима мозга.
4. степен - АВМ било које величине која се налази у базалним ганглијама, АВМ функционално важних делова мозга.

Да би се одредиле индикације за отворену операцију, мора се извршити једноставна математичка операција: од индикатора тежине клиничког тока одузети степен хируршког ризика. И ако се добије позитиван резултат, операција је индикована; ако је резултат негативан, операцију треба избегавати.

Пример: Пацијент К. има АВМ која се манифестује епилептичним нападима пуног степена 1-2 пута месечно (тежина III степена). Према ангиографији, АВМ је пречника до 8 цм и налази се у медиобазалним регионима левог темпоралног режња (хируршки ризик IV степена): 3-4=-1 (операција није индикована).

У случају нултог резултата, треба узети у обзир субјективне факторе: спремност пацијента и рођака да се подвргну операцији, искуство и квалификације хирурга. Не треба заборавити да 45% малформација, без обзира на њихову клиничку манифестацију, може доћи до руптуре. Стога, ако се добије нулти резултат, ипак треба размотрити хируршко лечење. Малформације, чије је отворено уклањање повезано са ризиком четвртог степена, најбоље је оперисати ендоваскуларно, али само ако клинички ток АВМ и степен хируршког ризика омогућавају избор адекватне тактике лечења. У супротном, одређује се тактика у акутном периоду АВМ. У овом случају, узима се у обзир тежина стања пацијента, запремина и локализација интракранијалног хематома, присуство крви у можданим коморама, тежина дислокационог синдрома, величина и локализација саме АВМ. Главно питање које треба решити је избор оптималног времена и обима хируршке интервенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Избор тактике лечења у акутном периоду руптуре артериовенске малформације

Тактику лечења у акутном периоду руптуре артериовенске малформације одређују многи фактори: величина и локација АВМ, запремина и локација интрацеребралног крварења, време од руптуре, тежина стања пацијента, старост и соматски статус, искуство хирурга у извођењу таквих операција, опремљеност операционе сале и многи други. У великој већини случајева, руптуре АБМ резултирају стварањем интрацеребралних хематома, који могу бити ограничени или могу продрети у вентрикуларни систем или субдурални простор. Много ређе, руптуру АВМ прати субарахноидално крварење без стварања хематома. У овом случају, тактика лечења у акутном периоду треба да буде само конзервативна. Хируршко уклањање артериовенске малформације може се извршити тек након 3-4 недеље, када стање пацијента постане задовољавајуће и нестану знаци церебралног едема према АЦТ-у. У случају стварања интрацеребралног хематома, треба узети у обзир његову запремину, локализацију, тежину дислокационог синдрома и перифокални церебрални едем. Потребно је проценити тежину стања пацијента и, ако је тешко, утврдити узрок: да ли запремина хематома и дислокација мозга одређују тежину стања или је оно узроковано локализацијом хеморагије у функционално важним центрима, а могуће и другим разлозима. У првом случају се поставља питање хируршке интервенције, али је потребно одредити време њеног спровођења и обим операције. Хитно хируршко лечење се спроводи ако тежина стања прогресивно расте и узрокована је хематомом запремине веће од 80 цм3 и контралатералним померањем средњих структура мозга за више од 8 мм, а деформација обавијајуће понтинске цистерне указује на почетне знаке темпоротенторијалне хернијације. Обим операције зависи од стања пацијента, величине и локализације саме малформације. Тешко стање пацијента са тешким оштећењем свести до ступора и коме, поодмакла старост, тешка пратећа патологија не дозвољавају извођење операције у потпуности. Такође је немогуће ако је дошло до пуцања средње или велике артериовенске малформације и њено уклањање захтева вишечасовну операцију, продужену анестезију, а не може се искључити ни могућност трансфузије крви. У таквим случајевима, неопходну операцију за виталне индикације треба извршити у смањеном обиму: уклања се само хематом и зауставља се крварење из крвних судова малформације. Ако је потребно и постоји неизвесност у поузданој хемостази, инсталира се систем прилива-одлива. Сама малформација се не уклања. Читава операција не би требало да траје дуже од једног сата. Ако је извор хематома била руптура мале АВМ,Може се уклонити истовремено са хематомом, јер то неће значајно отежати или продужити операцију.

Дакле, хитна операција за руптуру АВМ се изводи само код великих хематома који изазивају тешку компресију и дислокацију мозга, угрожавајући живот пацијента. У овом случају, заједно са хематомом се уклања само мала артериовенска малформација, а уклањање средњих и великих АВМ треба одложити за 2-3 недеље, док се пацијент не опорави од тешког стања.

У другим случајевима, када тежину стања не одређује запремина хематома, већ локализација крварења у виталним структурама мозга (мождана комора, corpus callosum, базалне ганглије, понс, церебралне педункуле или продужена мождина), хитна операција није индикована. Само у случају развоја хидроцефалуса врши се билатерална вентрикуларна дренажа. Хитна операција такође није индикована ако је запремина хематома мања од 80 цм3 и стање пацијента, иако озбиљно, је стабилно и не постоји директна претња по његов живот. У таквим случајевима, АВМ се може уклонити заједно са хематомом у одложеном периоду. Што је величина АВМ већа и што је њено уклањање технички теже, то касније треба извршити операцију. Обично ови периоди варирају између друге и четврте недеље од тренутка руптуре. Стога се у случају руптуре АВМ у акутном периоду чешће предузимају конзервативне тактике или хитна операција за виталне индикације у смањеној запремини. Радикалну екстирпацију АВМ треба извршити у одложеном периоду (након 2-4 недеље), ако је могуће.

Интензивна нега у акутном периоду руптуре артериовенске малформације

Пацијентима са тежином стања I и II степена према Ханту и Хесу није потребна интензивна нега. Њима се прописују аналгетици, седативи, антагонисти калцијума, реолошки лекови, ноотропици. Тежа категорија пацијената - III, IV и V степен тежине, захтева интензивну негу, која, уз опште мере (обезбеђивање адекватног дисања и одржавање стабилног централног хемограма), треба да укључује реолошку терапију, антиедематозне, неуропротективне, корективне и ресторативне.

Реолошка терапија обухвата увођење раствора који замењују плазму (0,9% раствор NaCl, Рингеров раствор, плазма, поларизујућа смеша), реополиглуцин итд. Изотонични раствор глукозе може се користити у малим количинама (200-400 мл дневно). Употреба хипертоничних раствора глукозе праћена је повећањем метаболичке ацидозе, па се не препоручује. Укупна дневна запремина интравенске инфузије треба да буде 30-40 мл/кг тежине. Главни критеријум за израчунавање ове запремине је хематокрит. Требало би да буде у оквиру 32-36. Код спонтаних интракранијалних хеморагија, по правилу, долази до згушњавања крви, повећања њене вискозности и коагулабилности, што доводи до отежане хемоциркулације у најмањим крвним судовима - прекапиларима и капиларима, микроваскуларне коагулације и капиларне стазе. Реолошка терапија има за циљ спречавање или минимизирање ових појава. Уз хемодилуцију, спроводе се антитромбоцитна и антикоагулантна терапија (трентал, сермион, хепарин, фраксипарин). Антиедематозна терапија обухвата мере усмерене на максимално елиминисање било каквих негативних ефеката на мозак. То је, пре свега, хипоксија. Може бити узрокована и поремећајима спољашњег дисања и хемоциркулаторним поремећајима. Интракранијална хипертензија такође компликује проток крви кроз церебралне судове. Доприноси развоју едема и интоксикације услед разградње крвних зрнаца и апсорпције продуката ове разградње у крв, ацидозе (углавном млечне и пирувичне киселине), повећања нивоа протеолитичких ензима, вазоактивних супстанци. Стога, сама хемодилуција елиминише неке од наведених негативних фактора (згушњавање крви, повећана вискозност, синдром муља, капиларну стазу, интоксикацију). Да би се елиминисала ацидоза, прописује се 4-5% сода, чија се количина израчунава на основу ацидобазне равнотеже. Кортикостероидни хормони (преднизолон, дексаметазон, дексазон, итд.) добро штите неуроне од едема. Примењују се интрамускуларно 3-4 пута дневно. Тако се преднизолон прописује у дози од 120-150 мг дневно. У овом случају, артеријски притисак може се благо повећати, што је добро кориговано увођењем антагониста калцијума.

У хипоксичним условима, антихипоксанти ефикасно штите мождане ћелије од едема. То су лекови који успоравају брзину биохемијских реакција, чиме смањују потребу ћелија за кисеоником. То укључује натријум оксибутират или ГОМЦ, седуксен, сибазон, натријум тиопентал и хексенал. Дневна доза тиопентала и хексенала може достићи 2 г. Натријум оксибутират се примењује у дози од 60-80 мл дневно. Ови лекови су посебно индиковани код пацијената са психомоторном агитацијом и са развојем диенцефалног синдрома. У случајевима преваленције мезенцефалобулбарног синдрома (низак крвни притисак, мишићна хипотонија, нормо- или хипотермија, булбарни тип респираторне инсуфицијенције), антихипоксанти нису индиковани.

Пошто сви пацијенти са интракранијалним крварењем имају нагло повећање активности каликреин-кининског система и протеолитичких ензима, препоручљиво је прописати инхибиторе протеазе. Контрикал, трасилол, гордокс се примењују у Рингеровом физиолошком раствору кап по кап, 30-50 хиљада јединица дневно, током 5 дана. До овог времена, активација каликреин-кининског система се смањује.

Антагонисти калцијума су важни у лечењу спонтаних интрацеребралних хеморагија. Блокирањем калцијумових канала у ћелијским мембранама, они штите ћелију од прекомерног продирања јона калцијума, који увек јуре у ћелије које пате од хипоксије и доводе до њихове смрти. Антагонисти калцијума такође, делујући на миоците церебралних артерија, спречавају прогресију ангиоспазма, што је веома важно код пацијената са руптурираним малформацијама и резултујућом компресијом мозга. Користе се различити представници ове групе лекова - изоптин, феноптин, веропамил, нифедипин, коринфар итд. Најактивнији од њих у вези са патологијом мозга је нимотоп компаније Бајер (Немачка). За разлику од других сличних лекова, нимотоп има способност да продре кроз крвно-мождану баријеру. У акутном периоду, нимотоп се примењује интравенозно кап по кап континуирано током 5-7 дана. У ту сврху, нимотоп се користи у бочицама од 50 мл које садрже 4 мг активне супстанце. Боље је користити дозатор за ову сврху. Брзина примене контролише се пулсом (нимотоп успорава срчани ритам) и артеријским притиском. Брзом применом лека може се развити хипотензија. Артеријски притисак треба одржавати на нивоу умерене хипертензије (140-160 mm Hg). У просеку, једна бочица нимотопа се разблажи у 400 мл физиолошког раствора и ова количина је довољна за 12-24 сата. После 5-7 дана, ако се стање пацијента побољша, преписују му се таблете нимотола 1-2 таблете четири пута дневно.

Што се тиче ноотропика и церебролизина, глицина, треба се придржавати приступа „сачекај и види“. У акутном периоду руптуре, када нервне ћелије пате од хипоксије и едема, стимулисање њихове активности је неприкладно. Ови лекови ће играти важну улогу у обнављању функције мозга након операције.

Важно је прописати антиоксиданте: витамине А, Е, препарате селена. Уз ово се спроводи корективна терапија, усмерена на нормализацију свих показатеља хомеостазе. У случајевима када хеморагија није класификована као неспојива са животом, таква терапија доводи до побољшања стања пацијената са тежином III-IV степена за 7-10 дана, након чега се може одлучити питање времена радикалне операције.