Лечење акутне постхеморагичне анемије код деце

Лечење пацијента са акутним губитком крви зависи од клиничке слике и количине изгубљене крви. Сва деца са клиничким или анамнестичким подацима који указују на губитак крви већи од 10% базалног крвног притиска подлежу хоспитализацији.

Волумен циркулишуће крви и хемодинамски параметри треба одмах проценити. Изузетно је важно више пута и прецизно одредити главне параметре централне хемодинамике (срчана фреквенција, крвни притисак и њихове ортостатске промене). Нагло повећање срчане фреквенције може бити једини знак поновљеног крварења (посебно код акутног гастроинтестиналног крварења). Ортостатска хипотензија (смањење систолног крвног притиска > 10 mm Hg и повећање срчане фреквенције > 20 откуцаја у минути при преласку у вертикални положај) указује на умерен губитак крви (10-20% CBV). Артеријска хипотензија у лежећем положају указује на значајан губитак крви (> 20% CBV).

Општеприхваћено је да се код акутног губитка крви хипоксија јавља код детета након губитка > 20% базалног крвног обима (БКК). Деца, због нижег афинитета хемоглобина за кисеоник него код одраслих, у неким случајевима су у стању да надокнаде губитак крви чак и при нивоу Hb < 70 г/л. Питање трансфузије код сваког детета мора се одлучити индивидуално, узимајући у обзир, поред количине губитка крви, хемодинамских параметара и црвених крвних зрнаца, факторе као што су способност надокнаде смањене функције кисеоника, присуство пратећих болести итд.

Лечење пацијента почиње и тренутним заустављањем крварења и извођењем детета из шока. У борби против шока, главну улогу игра обнављање волумена циркулишуће крви помоћу крвних супститута и крвних компоненти. Запремину изгубљене крви треба надокнадити црвеним крвним зрнцима или (ако није доступна) пуном крвљу кратког рока трајања (до 5-7 дана). Трансфузије кристалоидних (Рингеров раствор, 0,9% раствор NaCl, лактасол) и/или колоидних (реополиглуцин, 8% раствор желатинола, 5% раствор албумина) крвних супститута треба да претходе хемотрансфузијама, што омогућава обнављање волумена циркулишуће крви, заустављање поремећаја микроциркулације и хиповолемије. Препоручљиво је иницијално применити 20% раствор глукозе (5 мл/кг) са инсулином, витамином Б12 _и кокарбоксилазом (10-20 мг/кг). Брзина примене крвних супститута у условима заустављања крварења треба да буде најмање 10 мл/кг/х. Запремина трансфузираних раствора за замену крви треба да премаши (приближно 2-3 пута) запремину масе црвених крвних зрнаца.

Приликом обнављања БЦЦ-а заменом крви, неопходно је осигурати да хематокрит није нижи од 0,25 л/л због ризика од развоја хемичке хипоксије. Трансфузија масе црвених крвних зрнаца надокнађује недостатак црвених крвних зрнаца и зауставља акутну хипоксију. Доза трансфузије крви се бира појединачно у зависности од количине губитка крви: 10-15-20 мл/кг тежине, а по потреби и више. Обнављање хемодинамике, укључујући централни венски притисак (до 6-7 мм Х2О), је показатељ довољности и ефикасности инфузионо-трансфузионе терапије за акутни губитак крви.

Индикације за трансфузију црвених крвних зрнаца код акутног губитка крви су:

1. акутни губитак крви > 15-20% базалног обима крви са знацима хиповолемије, који се не ублажава трансфузијама крвних супституената;
2. хируршки губитак крви > 15-20% базалног крвног обима (у комбинацији са заменама крви);
3. постоперативни Ht < 0,25 l/l са клиничким манифестацијама анемије (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) код тешких рестриктивних болести (вештачка вентилација);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l са клиничким манифестацијама анемије, активним крварењем;
5. јатрогена анемија (< 5% базалноцревног крвног притиска) услед узимања крви за лабораторијске тестове (Ht < 0,40-0,30 л/л).

Индикације за трансфузију крви: акутни масивни губитак крви, операција на отвореном срцу. Важно је запамтити да трансфузија крви носи висок ризик од преношења вирусних инфекција (хепатитис, цитомегаловирус, ХИВ), сензибилизација.

Новорођенчад са акутном постхеморагичном анемијом и хеморагичним шоком захтевају интензивну негу. Новорођенче у шоку треба ставити у инкубатор или под радијантни грејач како би се телесна температура одржала на 36,5 °C и обезбедити му инхалације смеша кисеоника и ваздуха.

Индикације за трансфузију крви код новорођенчади су:

1. анемија са контрактилном срчаном инсуфицијенцијом (1 мл/кг телесне тежине, полако током 2-4 сата); поновити трансфузије ако је потребно;
2. Хб < 100 г/л са симптомима анемије;
3. Хб < 130 г/л код деце са тешким респираторним обољењима;
4. Хб < 130 г/л на рођењу;
5. губитак базалноцревног карцинома 5-10%.

За трансфузију се користи маса црвених крвних зрнаца (не старија од 3 дана), која се примењује полако (3-4 капи у минути) у количини од 10-15 мл/кг телесне тежине. То доводи до повећања нивоа хемоглобина на 20-40 г/л. Код тешке анемије, потребна количина масе црвених крвних зрнаца за трансфузију се израчунава помоћу Најбурт-Штокманове формуле:

V = m (kg) x Hb дефицит (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, где је V потребна количина масе црвених крвних зрнаца, 200 је нормалан ниво хемоглобина у маси црвених крвних зрнаца у g/l.

На пример, детету тежине 3 кг дијагностикује се анемија са нивоом хемоглобина од 150 г/л, што значи недостатак хемоглобина = 150 - 100 = 50 г/л. Потребна количина масе црвених крвних зрнаца биће 3,0 x 85 x 50/200 = 64 мл. Са веома ниским нивоом хемоглобина код детета, жељени ниво Хб, којим се одређује недостатак хемоглобина, сматра се 130 г/л.

Индикације за трансфузију црвених крвних зрнаца код деце старије од првих дана живота су нивои хемоглобина испод 100 г/л, а код деце старије од 10 дана - 81-90 г/л.

Да би се избегле компликације масивне трансфузије крви (акутна срчана инсуфицијенција, интоксикација цитратима, интоксикација калијумом, синдром хомологне крви), укупна запремина трансфузије крви не сме прећи 60% базалног крвног обима (БКК). Преостала запремина се надокнађује супститутима плазме: колоидним (реополиглуцин, 5% раствор албумина) или кристалоидним (Рингеров раствор, 0,9% раствор NaCl). Ако је немогуће хитно извршити трансфузију крви код детета у постхеморагичном шоку, онда се започиње лечење супститутима плазме, пошто се неслагање између волумена циркулишуће крви и капацитета васкуларног корита мора одмах елиминисати. Граница хемодилуције у првим сатима живота сматра се хематокритом од 0,35 л/л и бројем црвених крвних зрнаца од 3,5 x 10 ¹² /л. Када се достигне ова граница, надокнада БКК мора се наставити трансфузијом крви.

Ефикасност терапије за акутну постхеморагичну анемију процењује се нормализацијом боје и температуре коже и слузокоже, повећањем систолног крвног притиска на 60 mm Hg и обнављањем диурезе. Лабораторијско праћење: ниво Hb 120-140 g/l, хематокрит 0,45-0,5 l/l, CVP унутар 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC изнад 70-75 ml/kg.

Пацијенту са акутном постхеморагичном анемијом је потребан одмор у кревету. Детету се даје пуно течности и загрева.

Према индикацијама, прописују се кардиоваскуларни лекови и лекови који побољшавају микроциркулацију.

На крају акутног периода прописује се пуна исхрана, обогаћена протеинима, микроелементима, витаминима. Узимајући у обзир исцрпљивање резерви гвожђа, прописује се лечење препаратима гвожђа.