Контрактура доње вилице: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Контрактура доње вилице (лат. contrahere - затегнути, скупити) је оштро ограничење покретљивости у темпоромандибуларном зглобу услед патолошких промена у меким ткивима која га окружују и функционално су са њим повезана.

Често се контрактура доње вилице комбинује са интраартикуларним адхезијама (тј. са анкилозом).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује контрактуру вилице?

Контрактура доње вилице настаје због промена на кожи, у поткожном ткиву које окружује зглоб, у жвакаћим мишићима, у фасцији (паротидно-темпоралној), у нервним влакнима трауматског или инфламаторног порекла.

Грубе фиброзне и коштане адхезије предње ивице мандибуларне гране или њеног короноидног наставка са зигоматичним луком или максиларним туберкулом могу се јавити након прострелних и непрострелних повреда темпоралне, зигоматичне и букалне регије, као и након погрешног убризгавања раствора (алкохол, формалин, киселине, водоник-пероксид итд.), узрокујући некрозу меких ткива око вилице на месту убризгавања. Након некрозе, нормална ткива се замењују ожиљцима.

Контрактуре услед продужене адинамије главе доње вилице са интермаксиларним причвршћивањем фрагмената доње вилице могу се допунити стварањем ожиљака у дебљини образа или усана ако су мека ткива лица оштећена истовремено са преломом вилице.

Неурогена контрактура доње вилице може се развити услед рефлексно-болне контракције жвакаћих мишића (узроковане перикоронитисом, остеомијелитисом, повредом мишића иглом током анестезије), спастичне парализе и хистерије.

Симптоми контрактуре доње вилице

Код контрактуре доње вилице, увек се примећује мање или више изражено смањење вилица. Ако је у основи акутна упала жвакаћих мишића (тризмус услед миозитиса), покушаји насилног ширења вилица изазивају бол.

У случају упорних ожиљака и коштаних адхезија, вилице се могу посебно значајно спојити, али покушај њиховог раздвајања у овом случају није праћен акутним болом. Палпација понекад може открити грубе ожиљке контракције у целом предворју усне дупље или у ретромоларној регији, у пределу зигоматичне кости и короноидног наставка.

У случајевима када се повреда или запаљенски процес догодио код одрасле особе, нема споља приметне грубе асиметрије лица, као ни промена у облику гране, кондиларног наставка, угла и тела доње вилице. Ако се болест развила у детињству или адолесценцији, онда до тренутка прегледа (код одрасле особе) лекар може открити (клинички и радиографски) грубе анатомске абнормалности: неразвијеност гране и тела вилице, померање њеног брадавог дела на захваћену страну итд.

Лечење контрактуре доње вилице

Лечење мандибуларних контрактура треба да буде патогенетско. Ако је мандибуларна контрактура централног порекла, пацијент се упућује на неуролошко одељење болнице ради елиминисања главног етиолошког фактора (спастични тризмус, хистерија).

У случају њеног инфламаторног порекла, прво се елиминише извор упале (уклања се узрочни зуб, отвара се флегмон или апсцес), а затим се спроводе антибиотска, физиотерапија и механотерапија. Потоња се пожељно спроводи помоћу апарата А. М. Никандрова и Р. А. Достала (1984) или Д. В. Чернова (1991), код којих је извор притиска на зубне лукове ваздух, односно пнеуматски погон, који у склопљеном стању има дебљину од 2-3 мм. Д. В. Чернов препоручује довођење радног притиска у цеви уметнутој у усну дупљу пацијента у оквиру 1,5-2 кг/цм2 ^како код конзервативног лечења цикатрицијално-мишићне контрактуре, тако и код њене инфламаторне етиологије.

Контрактуре доње вилице изазване опсежним коштаним или коштано-влакнастим адхезијама, адхезијама короноидног наставка, предње ивице гране или образа елиминишу се ексцизијом, дисекцијом ових адхезија, а оне изазване присуством уских цикатрицијалних контракција у ретромоларној регији - методом пластичне хирургије са контратроугластим режњевима.

Након операције, како би се спречило наборање кожног режња и стварање ожиљака испод њега, потребно је, прво, оставити медицинску удлагу у устима (заједно са стент улошком) 2-3 недеље, вадећи је свакодневно ради оралне хигијене. Затим се израђује уклоњива протеза. Друго, у постоперативном периоду потребно је спровести низ мера за спречавање поновног појављивања контрактуре и јачање функционалног ефекта операције. То укључује активну и пасивну механотерапију, почев од 8.-10. дана након операције (пожељно под вођством методиста).

За механотерапију можете користити стандардне уређаје и појединачне уређаје који се израђују у зуботехничкој лабораторији. О томе се детаљније говори у наставку.

Физиотерапеутске процедуре (зрачење Бука зрацима, јонска галванизација, дијатермија) се препоручују како би се спречило стварање грубих постоперативних ожиљака, као и ињекције лидазе у случају тенденције ка цикатрицијалној контракцији вилица.

Након отпуста из болнице, потребно је наставити механотерапију 6 месеци - до коначног формирања везивног ткива у подручју бивших површина рана. Периодично, паралелно са механотерапијом, треба спроводити курс физиотерапије.

Приликом отпуста, потребно је пацијенту обезбедити најједноставније уређаје - средства за пасивну механотерапију (пластични шрафови и клинови, гумени одстојници итд.).

Ексцизија фиброзних адхезија, остеотомија и артропластика на нивоу базе кондиларног наставка коришћењем деепидермизованог кожног режња

Иста операција на нивоу доње ивице зигоматичног лука са ексцизијом коштано-ожиљног конгломерата и моделирањем главе доње вилице, интерпозицијом деепидермизованог кожног режња

Дисекција и ексцизија ожиљака меког ткива из усне дупље; ресекција короноидног наставка, елиминација коштаних адхезија (длетом, бушилицом, Луеровим клештима); епидермизација ране расцепљеним кожним режњем

Дисекција и ексцизија ожиљака и коштаних прираслица спољашњим приступом, ресекција короноидног наставка. У одсуству ожиљака на кожи - операција интраоралним приступом са обавезном трансплантацијом расцепљеног кожног режња.

Ексцизија целог конгломерата ожиљака и коштаних адхезија интраоралним приступом ради обезбеђивања широког отварања уста; трансплантација кожног режња подељене дебљине. Спољашња каротидна артерија се лигира пре операције.

Дисекција и ексцизија коштаних и фиброзних адхезија образа ради обезбеђивања широког отварања уста и затварања насталог дефекта Филатовљевим стаблом претходно трансплантираним на образ или елиминација дефекта образа артеризованим кожним режњем

Добри резултати у лечењу горе описаним методама забележени су код 70,4% пацијената: отвор уста између предњих зуба горње и доње вилице варирао је у распону од 3-4,5 цм, а код неких појединаца достигао је 5 цм. Код 19,2% људи отвор уста је био до 2,8 цм, а код 10,4% - само до 2 цм. У овом другом случају, морала је бити извршена поновљена операција.

Разлози за поновну појаву контрактура доње вилице су: недовољна ексцизија ожиљака током операције, употреба (за епидермизацију ране) танког епидермалног режња уместо расцепљеног А.С. Јаценко-Тјерш; некроза дела трансплантираног кожног режња; недовољно активна механотерапија, игнорисање могућности физиотерапеутске превенције појаве и лечења ожиљака након операције.

Рецидиви контрактура доње вилице чешће се јављају код деце, посебно код оних који нису оперисани под општом анестезијом или потенцираном анестезијом, већ под редовном локалном анестезијом, када хирург не успе да изврши операцију по свим правилима. Поред тога, деца не поштују упутства за механо- и физиотерапију. Стога је посебно важно да деца правилно изведу саму операцију и да им се након ње препише груба храна (крекери, ђевреци, лизалице, јабуке, шаргарепа, ораси итд.).