Компликације након вакцинације: колико често се јављају?

Компликације након вакцинације тумаче и специјалисти и велики број људи без посебног (а понекад чак и медицинског) знања, тако да се учесталост ређих догађаја може поуздано утврдити само уз помоћ пост-лиценцирајућег епидемиолошког надзора. Савремене вакцине се процењују у пререгистрационом тестирању на циљним групама од 20-60 хиљада, што нам омогућава да идентификујемо компликације које се јављају са учесталошћу од 1:10.000 и чешће.

Широм света постоје групе против вакцинације. Њихови аргументи се у последње време тичу могуће везе између вакцинације и развоја ретких хроничних болести, обично непознате етиологије. По правилу, све такве оптужбе се проверавају у великим популационим студијама, о којима се, нажалост, ретко говори у нашој штампи.

Јасно је да је већина компликација повезана са БЦГ вакцинацијом; мало је вероватно да озбиљна компликација након примене других вакцина не би била пријављена и истражена.

Компликације након вакцинације су изузетно ретке: већина деце има или предвидљиве реакције или интеркурентне болести - најчешће акутне респираторне вирусне инфекције. Афебрилни напади имају учесталост од 1:70.000 доза ДПТ и 1:200.000 доза вакцине гастроинтестиналног тракта, алергијски осип и/или Квинкеов едем - 1:120.000 вакцинација. Сличне податке даје и већина других аутора.

У једној америчкој студији (680.000 деце је примило ДПТ и 137.500 ММР вакцину), афебрилни напади уопште нису примећени, а учесталост фебрилних нападаја била је 4-9% након ДПТ и 2,5-3,5% након ММР вакцине. Тромбоцитопенична пурпура се примећује са учесталошћу од 1:22.300 доза ММР вакцине. Менингитис се практично не примећује при примени вакцине против заушки из соја Jeryl Lynn (1:1.000.000), из соја LZ - у изолованим случајевима.

Статистика смртних случајева у поствакциналном периоду у СССР-у пре 1992. године и касније у Русији показује да је само 22% њих повезано са вакцинацијом, у половини случајева - са генерализованим БЦГ-итисом код деце са имунодефицијенцијама. Од 16 деце која су умрла од поствакциналних компликација, 3 су имала анафилактички шок, што је спречив узрок смрти. Очигледно је да је део деце која су умрла од других узрока могао бити спасен правилном дијагнозом; ово се првенствено односи на менингитис и упалу плућа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Компликације за које није потврђено да су повезане са вакцином

Развој тешке болести у поствакциналном периоду, посебно непознате етиологије, често служи као разлог за окривљавање вакцинације. И иако је таква веза само привремена, може бити веома тешко доказати одсуство узрочно-последичне везе. Међутим, последњих година појавиле су се студије које показују могућност доказивања одсуства такве везе.

Пошто се оптужбе најчешће односе на аутоимуне болести, познавање њихове позадинске учесталости омогућава израчунавање ризика од њиховог развоја у пост-вакциналном периоду. Такав рад је спроведен у Сједињеним Државама у вези са увођењем вакцине Гардасил у Календар.

Број аутоимуних болести (на 100.000) за које се очекује да ће се случајно појавити у вези са масовном вакцинацијом (0-1-6 месеци) адолесценткиња и младих жена

Време након очекиване примене вакцине	1 дан	1 недеља	6 недеља
Консултације у одељењу за хитне случајеве - Адолесценткиње
Астма	2,7	18,8	81,3
Алергија	1,5	10.6	45,8
Дијабетес	0,4	2,9	12,8
Хоспитализација - тинејџерке
Упална болест црева	0,2	1.0	4,5
Тироидитис	0,1	0,9	4.0
Системски еритематозни лупус	0,1	0,5	2.0
Мултипла склероза, аудиторни неуритис	0,0	0,2	1.0
Консултације са одељењем за хитне случајеве - Младе жене
Астма	3.0	21.2	91,5
Алергија	2,5	17,4	75,3
Дијабетес	0,6	3,9	17,0
Хоспитализација - младе жене
Упална болест црева	0,3	2.0	8,8
Тироидитис	2.4	16,6	71,8
Системски еритематозни лупус	0,3	1,8	7,8
Мултипла склероза, аудиторни неуритис	0,1	0,7	3.0

Показано је да је 2005. године, пре почетка вакцинације, број посета адолесценткиња због имунолошки повезаних болести био 10,3% свих посета, најчешће због астме. Посете због неатопијских болести достигле су 86 на 100.000, првенствено због дијабетеса. Педесет три девојчице и 389 младих жена хоспитализовано је због аутоимуних болести (на 100.000); најчешћа дијагноза је био аутоимуни тироидитис; међу девојчицама је учесталост хоспитализације због полинеуропатије била 0,45, мултипле склерозе и оптичког неуритиса - 3,7, међу младим женама 1,81 и 11,75, респективно.

Процењује се да би, уколико би се спровела масовна вакцинација према распореду 0-1-6 месеци са 80% обухвата, значајан број вакцинисаних потражио помоћ за ове болести као резултат једноставне коинциденције у времену. С обзиром на то да је ризик од хоспитализације због бројних болести много већи код младих жена него код адолесценткиња, предност треба дати вакцинацији (посебно против ХПВ инфекције) у адолесценцији.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вакцинација против енцефалитиса и великог кашља

Талас панике од страха од енцефалитиса седамдесетих година прошлог века смањио је обухват вакцинацијом против пертусиса, што је довело до епидемија у неколико земаља са великим бројем озбиљних компликација. Британска студија енцефалопатије (која је обухватила све случајеве у року од 1 месеца након ДТП вакцинације) спроведена 1979. године дала је несигурне, статистички безначајне резултате; у наредних 10 година није открила разлике у учесталости озбиљних резидуалних промена код вакцинисане деце и код контролне групе. Ове и друге чињенице доводе у сумњу могућност везе између енцефалитиса и вакцинације против пертусиса. Од 1965. до 1987. године, посматрали смо само 7 случајева енцефалитиса процењених као последица ДТП вакцинације; код неке од ове деце је ретроспективно дијагностиковано вирусно или дегенеративно оштећење ЦНС-а. У наредним годинама, испитивање свих болести за које се сумња на енцефалитис није открило никакву везу са ДТП вакцинацијом, али је идентификована специфична патологија.

У САД је питање повезаности вакцинација са перзистентним променама ЦНС-а поново испитано (методом случај-контрола) на контингенту од 2 милиона деце узраста 0-6 година током 15 година (1981-1995). Није пронађена повезаност између вакцинација (у року од 90 дана након ДПТ или ММР) и патологије ЦНС-а. Када се искључе деца са болестима ЦНС-а познате етиологије, релативни ризик од развоја оштећења ЦНС-а у року од 7 дана након ДПТ-а био је 1,22 (ЦИ 0,45-3,1), а у року од 90 дана након ММР-а - 1,23 (ЦИ 0,51-2,98), што указује на одсуство узрочно-последичне везе. Очигледно, дискусију о овој теми треба сматрати затвореном.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Енцефалопатија у периоду након вакцинације

Природа енцефалопатије је недавно дешифрована: генетска анализа је спроведена код 14 пацијената са енцефалопатијом у року од 72 сата након вакцинације вакцином са пертусис компонентом (конвулзије, у половини случајева дуже од 30 минута, углавном клоничне, у половини случајева на позадини температуре испод 38°). Накнадно је код 8 деце дијагностикована тешка миоклонична епилепсија одојчади (СМЕ), код 4 њен гранични облик, а код 2 Ленокс-Гастоов синдром.

ТМЦЕ карактерише ал мутација у подјединици гена неуронског натријумовог канала (SCN1A). Мутација је откривена код 11 од 14 пацијената са енцефалопатијом (код све деце са ТМЦЕ и код 3 од 4 деце са њеним граничним обликом), а генетска анализа родитеља је показала да су ове мутације у већини случајева биле нове. Овај рад показује важност оваквих студија, јер нам омогућавају да видимо прави узрок развијене патологије; увођење вакцине и/или повезана температурна реакција могу бити окидач за развој енцефалопатије код детета са генетском предиспозицијом за тешку епилепсију.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Синдром изненадне смрти одојчади и вакцинација

Разлог да се говори о постојању везе између синдрома изненадне смрти одојчади као компликације након вакцинације био је пораст случајева синдрома изненадне смрти одојчади - „смрти у креветићу“ - у узрасту од 2-4 месеца, што се временски поклапа са почетком вакцинације. Чињеница да ова временска подударност и нема узрочно-последичну везу јасно је показана у низу студија, углавном о DPT вакцинацији.

Како појава нових вакцина и даље забрињава јавност, истраживање овог питања се наставља. Једна од најновијих студија на ову тему анализирала је могућу повезаност синдрома изненадне смрти одојчади са увођењем шестовалентне вакцине (дифтерија, тетанус, велики кашаљ, интравенозна вакцина против хепатитиса B, вируса хепатитиса B, хепатитиса B). Поређење 307 случајева синдрома изненадне смрти одојчади и 921 контролне групе није открило никакву повезаност са вакцинацијом примењеном 0-14 дана раније.

Широко распрострањена употреба вакцине против грипа код старијих особа праћена је појединачним случајевима изненадне - срчане - смрти старијих особа након вакцинације. Тако. У октобру 2006. године, у Израелу су у 2 амбуланте забележена 4 случаја смрти старијих особа (сви старији од 65 година) које су примиле вакцину против грипа. То је довело до привременог прекида вакцинације, која је настављена 2 недеље касније - након доказа о одсуству везе са њом смртних исхода. Овај доказ је заснован на поређењу морталитета старијих особа (старијих од 55 година) узимајући у обзир старост и присуство патологије. Испоставило се да је морталитет у периоду до 14 дана након вакцинације против грипа 3 пута мањи него у њеном одсуству.

Извештај из Израела приморао је неколико европских земаља да одложе почетак вакцинације против грипа, али је она настављена након што је Европски центар за контролу и превенцију болести (ECDC) известио да не постоји веза између изненадних смртних случајева и вакцинације.

У новембру 2006. године, у Холандији су такође пријављена четири случаја изненадне смрти након вакцинације против грипа, код особа старости 53, 58, 80 и 88 година. Веза са вакцинацијом сматрана је изузетно мало вероватном на основу медицинских података, а овај закључак је статистички поткрепљен показивањем да је вероватноћа да ће барем једна особа у свакој од ових старосних група умрети на дан вакцинације била 0,016, што је 330 пута веће од вероватноће да нико не умре на дан вакцинације. Ове и сличне студије пружиле су основу за наставак вакцинације против грипа, која се сваке године даје више од 300 милиона људи широм света.

Вакцинација против отосклерозе и малих богиња

Протеини вируса малих богиња су више пута пронађени у макрофагима и хондробластима из инфламаторног ексудата средњег ува особа са отосклерозом, што је покренуло питање могуће улоге вируса вакцине у развоју болести. Истраживања у Немачкој су, међутим, показала да повећани обухват вакцинацијом против малих богиња прати значајно смањење инциденце отосклерозе – ово може потврдити везу између њеног развоја и малих богиња, али не и са вакцинацијом.

Вакцинација против хепатитиса Б и мултипла склероза

Тврдњу о вези између мултипле склерозе и вакцине против хепатитиса Б изнео је 1997. године неуролог који је радио у познатој француској клиници, чија је супруга развила болест неколико недеља након вакцинације. Ширење ове тврдње довело је до пада покривености вакцином, која је веома популарна у Француској: до краја 1998. године примењено је више од 70 милиона доза вакцине, досегнувши више од једне трећине становништва Француске и више од 80% људи старости 16-20 година.

Питање могуће везе између ове вакцине и мултипле склерозе проучавала је Комисија за праћење нежељених реакција на лекове. Још 1997. године, студија случај-контрола у Паризу и Бордоу показала је да је повећани ризик од прве епизоде мултипле склерозе (или друге демијелинизирајуће болести) након вакцинације против хепатитиса Б, ако га је уопште било, био безначајан по величини, непоуздан и није се разликовао од оног након друге вакцинације. У групи популације која је примила вакцину против хепатитиса Б, учесталост мултипле склерозе била је иста као и код оних који нису вакцинисани (1:300.000 код одраслих и 1:1.000.000 код деце). Ови подаци су потврђени у студијама које су обухватиле 18 неуролошких клиника у Француској, као и у Енглеској. Извештаји о неуролошким болестима које се развијају након вакцинације у потпуности се објашњавају повећањем броја вакцинисаних особа (са 240.000 у 1984. на 8.400.000 у 1997. години).

Противници вакцинације су истакли чињеницу да је француско Министарство здравља обуставило вакцинацију против хепатитиса Б у школама у јесен 1998. године, због потешкоћа у пружању потребних објашњења родитељима вакцинисане школске деце. Истовремено, Министарство здравља је препоручило наставак ове врсте вакцинације деце, адолесцената и одраслих у медицинским установама и лекарским ординацијама.

Питање безбедности вакцинације против хепатитиса Б разматрано је на консултативном састанку СЗО у септембру 1998. године. Уз податке из Француске и Енглеске, размотрени су и резултати студија из САД, Канаде и Италије. Састанак је, након разматрања три хипотезе, препоручио наставак вакцинације против хепатитиса Б.

Хипотеза о временској подударности појаве мултипле склерозе и вакцинације сматрана је највероватнијом, јер старосне и полне карактеристике случајева мултипле склерозе који су се развили убрзо након вакцинације одговарају карактеристикама пацијената који нису вакцинисани против хепатитиса Б.

Хипотезу о улози вакцинације као окидачког фактора код генетски предиспонираних особа могло би поткрепити благо повећање релативног ризика од развоја мултипле склерозе након примене и вакцине против хепатитиса и других вакцина (OR = 1,3-1,8). Међутим, ни у једној од студија ово повећање није достигло ниво поузданости (95% интервал поверења 0,4-6,0), а у већем броју њих уопште није пронађено повећање OR.

Трећа хипотеза, она о узрочној вези између вакцинације против хепатитиса Б и мултипле склерозе, одбачена је јер никада није примећена веза између хепатитиса Б и демијелинизирајућих болести.

Пошто су противници вакцинације изнели оптужбе да вакцинација може допринети развоју мултипле склерозе у каснијим фазама, упоређен је вакцинални статус 143 пацијента са мултиплом склерозом са почетком пре 16. године са контролном групом од 1122 деце истог узраста и места становања. Показано је да не постоји веза између вакцинације против хепатитиса Б и појаве болести 3 године након вакцинације (OR 1,03, 95% CI 0,62-1,69), као ни за интервале од 1, 2, 4, 5 и 6 година.

Гилен-Бареова полирадикулонеуропатија и вакцинација

Интересовање за овај проблем настало је након што је у Сједињеним Државама пријављена веза (учесталост 1:100.000 доза) са употребом „свињске вакцине“ против грипа А/Њу Џерзи.1976-1977. Таква веза није пронађена за друге вакцине против грипа, учесталост код вакцинисаних особа била је 1:1 милион, тј. мало се разликовала од позадине. Ипак, ово питање није било затворено.

Ово питање је поново испитано у Великој Британији у кохорти пракси са 1,8 милиона регистрованих пацијената. Током 1992–2000. године било је укупно 228 случајева Гилен-Бареове полирадикулонеуропатије са стандардизованом стопом инциденце од 1,22 на 100.000 особа-година (95% CI 0,98–1,46) код жена и 1,45 (95% CI 1,19–1,72) код мушкараца. Само 7 случајева (3,1%) имало је почетак Гилен-Бареове полирадикулонеуропатије у року од 42 дана од вакцинације: 3 од 7 случајева била су уз вакцинацију против грипа. Дакле, релативни ризик од развоја Гилен-Бареове полирадикулонеуропатије у првих 6 недеља након имунизације био је само 1,03 (95% CI 0,48–2,18), што указује на потпуно одсуство повезаности.

Повезаност Гилен-Бареове полирадикулонеуропатије са масовном ОПВ вакцинацијом (на основу извештаја из Финске) је оповргнута након пажљиве анализе. Наша запажања о акутној флакцидној парализи је не поткрепљују.

Студија безбедности менингококне вакцине Менактра код адолесцената у Сједињеним Државама није пронашла значајне разлике у учесталости ПЕ између вакцинисаних и невакцинисаних особа.

Вакцинација и хетерологни имунитет

Идеја да обухват вакцинацијом може негативно утицати на укупни инфективни морбидитет такође има неповољан ефекат. Ово питање се посебно разматра у вези са ширењем употребе комбинованих вакцина, упркос објављеним подацима из 1990-их, на пример, о смањењу учесталости инвазивних бактеријских инфекција код деце која су примила ДПТ вакцину. Такође су добијени јасни подаци о смањењу укупног морбидитета код деце током првог месеца након вакцинације.

Међутим, преглед Америчког института за медицину из 2002. године указао је на присуство биолошких механизама којима комбиноване вакцине могу повећати ризик од развоја „нециљних“ инфекција. Ово мишљење, међутим, није потврђено у студији која је обухватила сву данску децу (више од 805 хиљада) током 1990-2002. године (2.900.000 особа-година посматрања). Узети су у обзир сви случајеви хоспитализације због акутних респираторних инфекција, вирусне и бактеријске пнеумоније, акутних цревних инфекција, сепсе, бактеријског менингитиса и вирусних инфекција ЦНС-а. Резултати су показали да увођење вакцина, укључујући и комбиноване (ADS-полио, DTP-popio, MMK) не само да не повећава релативни ризик од хоспитализације детета због „нециљне“ инфекције, већ и смањује овај ризик за неке од њих. Што се тиче живих вакцина (BCG, HCV), стимулација хетерологног имунитета је доказана у неколико студија (укључујући слепе и студије близанаца) спроведених у земљама у развоју. У групама деце вакцинисане живим вакцинама, морталитет је био 2,1-5,0 пута нижи него у контролној групи, где је примењен плацебо или инактивиране вакцине.

Ова запажања отклањају проблем „смањене неспецифичне реактивности“ и повећаног инфективног морбидитета под утицајем вакцина, што плаши родитеље и многе лекаре.

Да ли сте сада уверени да су компликације од вакцинације веома ретке?