Компликације након хемотрансфузије

Најчешће компликације трансфузије су реакције дрхтавице и фебрилне нехемолитичке реакције. Најозбиљнија компликација је акутна хемолитичка реакција услед трансфузије некомпатибилне са АБО системом и акутно оштећење плућа повезано са трансфузијом, што је повезано са високом стопом смртности.

Рано препознавање компликација трансфузије и обавештавање банке крви је важно. Најчешћи симптоми су грозница, грозница, отежано дисање, вртоглавица, осип, свраб и бол. Уколико се ови симптоми појаве (осим локализованог осипа и свраба), трансфузију треба одмах прекинути и наставити интравенозну примену физиолошким раствором. Преосталу компоненту крви и узорак крви примаоца са антикоагулансом треба послати у банку крви на одговарајуће испитивање. Даље трансфузије треба одложити док се не утврди узрок реакције; ако је трансфузија неопходна, користи се маса црвених крвних зрнаца групе О, негативних на Рх фактор.

Хемолиза црвених крвних зрнаца донора или примаоца током или након трансфузије може бити узрокована АБО/Rh некомпатибилношћу, плазма антителима, хемолизованим или крхким црвеним крвним зрнцима (нпр. услед прегревања крви, контакта са хипотоничним растворима). Најчешћа и најтежа хемолиза је када се некомпатибилна црвена крвна зрнца донора хемолизују плазма антителима примаоца. Хемолитичка реакција може бити акутна (у року од 24 сата) или одложена (1 до 14 дана).

Акутна хемолитичка трансфузијска реакција (АХТР)

Око 20 људи умре сваке године у Сједињеним Државама од акутних хемолитичких трансфузијских реакција. Акутне хемолитичке трансфузијске реакције обично настају услед интеракције антитела плазме примаоца са антигенима црвених крвних зрнаца донора. Некомпатибилност са АБО системом је најчешћи узрок акутних хемолитичких трансфузијских реакција. Антитела на антигене крвне групе осим АБО система такође могу изазвати акутне хемолитичке трансфузијске реакције. Најчешћи узрок акутних хемолитичких трансфузијских реакција није лабораторијска грешка у одабиру крви, већ погрешно обележавање или мешање крвног производа непосредно пре трансфузије.

Хемолиза је интраваскуларна, узрокујући хемоглобинурију са различитим степеном акутне бубрежне инсуфицијенције и могућим развојем дисеминоване интраваскуларне коагулације (ДИК). Тежина акутне хемолитичке трансфузијске реакције зависи од степена некомпатибилности, количине трансфузиране крви, брзине примене и очувања бубрежне, јетрене и срчане функције. Акутна фаза се обично развија у року од 1 сата од почетка трансфузије, али се може јавити касније у трансфузији или одмах након њеног завршетка. Почетак је обично изненадан. Пацијент се може жалити на нелагодност или анксиозност. Могу се јавити диспнеја, грозница, језа, црвенило лица и јак лумбални бол. Може се развити шок, који се манифестује слабим, брзим пулсом, хладном, лепљивом кожом, смањеним крвним притиском, мучнином и повраћањем. Жутица је последица хемолизе.

Ако се акутна хемолитичка трансфузијска реакција развије под општом анестезијом, једини симптоми који могу бити присутни су хипотензија, неконтролисано крварење са места реза и слузокоже узроковано развојем ДИК-а и тамна мокраћа услед хемоглобинурије.

Ако се посумња на акутну хемолитичку трансфузијску реакцију, један од првих корака је провера обележавања трансфузионог медијума и личних података пацијента. Дијагноза се потврђује мерењем хемоглобина у урину, серумског ЛДХ, билирубина и хаптоглобина. Интраваскуларна хемолиза производи слободан хемоглобин у плазми и урину; нивои хаптоглобина су веома ниски. Хипербилирубинемија се може развити касније.

Након завршетка акутне фазе, прогноза зависи од степена бубрежне инсуфицијенције која се развила. Присуство диурезе и смањење нивоа урее обично најављује опоравак. Исход код хроничне бубрежне инсуфицијенције је редак. Продужена олигурија и шок су лоши прогностички знаци.

Уколико се посумња на акутну хемолитичку трансфузијску реакцију, трансфузију треба прекинути и започети супортивну негу. Циљ почетног лечења је одржавање артеријског притиска и бубрежног протока крви, што се постиже интравенском инфузијом 0,9% раствора натријум хлорида са фуросемидом. Треба постићи излучивање урина од 100 мл/х током 24 сата. Почетна доза фуросемида је 40-80 мг (1-2 мг/кг код деце), са повећањем дозе да би се одржало излучивање урина од 100 мл/х првог дана.

Антихипертензивни лекови се примењују са опрезом. Пресорни лекови који смањују бубрежни проток крви (нпр. адреналин, норадреналин, високе дозе допамина) су контраиндиковани. Ако су пресорни лекови неопходни, допамин се користи у дози од 2-5 мцг/(кг x мин).

Неопходан је хитан преглед пацијента код нефролога, посебно ако нема диурезе у року од 2-3 сата након почетка терапије, што може указивати на развој акутне тубуларне некрозе. У таквим случајевима, хидратација и диуретици могу бити контраиндиковани и неопходна је дијализа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Одложена хемолитичка трансфузијска реакција

Повремено, пацијент сензибилизиран на антиген црвених крвних зрнаца има веома низак ниво антитела и негативан тест пре трансфузије. Након трансфузије црвених крвних зрнаца који носе антиген, може се развити примарни или анамнестички одговор, што узрокује одложену хемолитичку трансфузијску реакцију, која нема драматичне манифестације акутне хемолитичке трансфузијске реакције. Може бити асимптоматска или изазвати благу грозницу. Тешки симптоми су ретки. Обично долази до уништења трансфузираних црвених крвних зрнаца (који носе антиген), што резултира смањењем хематокрита и благим повећањем концентрације ЛДХ и билирубина. Пошто је одложена хемолитичка трансфузијска реакција обично блага и самоограничавајућа, често остаје неоткривена и клинички се манифестује необјашњивим смањењем концентрације хемоглобина. Лечење тешких реакција је слично лечењу акутне хемолитичке трансфузијске реакције.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фебрилне нехемолитичке трансфузијске реакције

Фебрилне реакције могу се развити у одсуству хемолизе. Један од могућих узрока фебрилне реакције су антитела усмерена против леукоцитарних антигена HLA система са свим осталим компатибилним параметрима крви донора. Овај узрок је најтипичнији код пацијената који примају честе трансфузије крви. Други могући узрок су цитокини који се ослобађају из леукоцита током складиштења, посебно у концентрату тромбоцита.

Клинички, фебрилна реакција се карактерише повећањем температуре за више од 1°C, грозницом, а понекад и главобољом и боловима у леђима. Симптоми алергијске реакције се често развијају истовремено. Пошто грозница и грозница такође прате тешке хемолитичке трансфузијске реакције, све пацијенте са фебрилним реакцијама треба проценити као што је горе описано.

Већина фебрилних реакција се успешно лечи ацетаминофеном и, ако је потребно, дифенхидрамином. Пацијентима се може дати ацетаминофен пре других трансфузија. Ако је пацијент имао више од једне фебрилне реакције, могу се користити посебни антилеукоцитни филтери пре накнадних трансфузија. Многе болнице користе унапред припремљене компоненте крви са ниским бројем белих крвних зрнаца.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Алергијске реакције

Алергијска реакција на непознату компоненту крви донора је честа и узрокована је алергенима у плазми донора или, ређе, антителима од алергичног донора. Ове реакције су обично благе, са уртикаријом, отоком, а понекад и вртоглавицом и главобољом током или непосредно након трансфузије. Грозница је честа. Мање честе су диспнеја, бучно дисање и уринарна и фекална инконтиненција, што указује на генерализовани спазам глатких мишића. Анафилакса је ретка, посебно код прималаца са недостатком IgA.

Код пацијената са историјом алергије или алергијске реакције након трансфузије, може се користити профилактичка примена антихистаминика пре трансфузије (нпр. дифенхидрамин 50 мг орално или интравенозно). Напомена: лекови се никада не мешају са крвљу. Уколико дође до алергијске реакције, трансфузија се прекида. Антихистаминици (нпр. дифенхидрамин 50 мг интравенозно) обично контролишу благу уртикарију и свраб, а трансфузија се може наставити. Међутим, умерене реакције (генерализована уртикарија или благи бронхоспазам) захтевају хидрокортизон (100-200 мг интравенозно), а тешка анафилактичка реакција захтева додатну примену адреналина 0,5 мл разблаженог 1:1000 субкутано, као и испитивање узрока реакције у сарадњи са банком крви. Даље трансфузије се не спроводе док се узрок у потпуности не разјасни. Пацијентима са тешким недостатком IgA потребне су трансфузије опраних црвених крвних зрнаца, опраних тромбоцита и плазме од донора са недостатком IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Преоптерећење јачином звука

Висок осмотски притисак крвних производа, посебно пуне крви, повећава запремину интраваскуларне течности, што може довести до преоптерећења волуменом, посебно код пацијената осетљивих на овај фактор (нпр. код срчане или бубрежне инсуфицијенције). Трансфузије пуне крви су контраиндиковане код таквих пацијената. Црвена крвна зрнца треба трансфузирати полако. Пацијента треба пратити, а ако се појаве знаци срчане инсуфицијенције (кратак дах, звиждање у грудима), трансфузију треба прекинути и започети лечење срчане инсуфицијенције.

Диуретици се обично прописују (фуросемид 20-40 мг интравенозно). Уколико је потребно трансфузирати велике количине плазме, као што је случај са предозирањем варфарином, фуросемид се може користити истовремено са почетком трансфузије крви. Код пацијената са високим ризиком од преоптерећења волуменом (у случају срчане или бубрежне инсуфицијенције) спроводи се профилактички третман диуретицима (фуросемид 20-40 мг интравенозно).

Акутно оштећење плућа

Акутно оштећење плућа повезано са трансфузијом је ретка компликација узрокована анти-HLA или антигранулоцитним антителима у плазми донора која аглутинирају и дегранулирају гранулоците примаоца у плућима. Развија се акутни респираторни синдром, а рендгенски снимци грудног коша показују карактеристичне особине некардиогеног плућног едема. После АБО инкомпатибилности, то је други најчешћи узрок смртности повезане са трансфузијом. Инциденца је 1:5000-10.000, али благо до умерено акутно оштећење плућа обично остаје непримећено. Супортивна нега обично резултира опоравком без дугорочних последица. Треба избегавати диуретике. Пријављени су случајеви акутног оштећења плућа.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Повећан афинитет за кисеоник

У крви која се чува дуже од 7 дана, садржај еритроцитног 2,3-дифосфоглицерата (ДПГ) се смањује, што доводи до повећања афинитета за О2 _и отежава његово ослобађање у ткива. Постоје неуверљиви докази да је недостатак 2,3-ДПГ клинички значајан, осим у случајевима трансфузије измене која се врши код деце, код пацијената са анемијом српастих ћелија са акутним коронарним синдромом и можданим ударом, код појединачних пацијената са тешком срчаном инсуфицијенцијом. Након трансфузије црвених крвних зрнаца, регенерација 2,3-ДПГ се одвија у року од 12-24 сата.

Болест калем-против-домаћина (GVHD)

Синдром калем-против-домаћина повезан са трансфузијом обично је узрокован трансфузијом крвних производа који садрже имунокомпетентне лимфоците код имунокомпромитованих пацијената. Донорски лимфоцити нападају ткива домаћина. Синдром калем-против-домаћина се повремено јавља код имунокомпетентних пацијената који примају крв од донора који су хомозиготни за HLA хаплотип (обично блиски сродници) за који је пацијент хетерозиготан. Симптоми и знаци укључују грозницу, осип, мучнину, крваву воденасту дијареју, лимфаденопатију и панцитопенију услед аплазије коштане сржи. Могу се јавити и жутица и повишени ензими јетре. Синдром калем-против-домаћина се јавља у року од 4-30 дана након трансфузије и дијагностикује се на основу клиничких знакова и биопсије коже и коштане сржи. Морталитет од синдрома калем-против-домаћина прелази 90%, јер не постоји специфичан третман.

Претходно зрачење свих трансфузованих крвних производа спречава развој болести калем-против-домаћина (оштећење ДНК донорских лимфоцита). Ово се ради код прималаца са имунодефицијенцијским стањем (наследни имунодефицијенциони синдроми, хематолошке болести, трансплантација хематопоетских матичних ћелија, новорођенчад), а такође и ако је донор сродник првог степена или приликом трансфузије HLA-компатибилних компоненти које нису хематопоетске матичне ћелије.

Компликације масивних трансфузија

Масивне трансфузије су трансфузије веће или једнаке једној запремини крви дате у року од 24 сата (нпр. 10 јединица за одраслу особу од 70 кг). Када пацијент прими тако велику запремину складиштене крви, пацијентова сопствена крв може чинити само око 1/3 оригиналне запремине.

У ситуацијама које нису компликоване продуженом хипотензијом или ДИК-ом, најчешћа компликација масивних трансфузија је дилуциона тромбоцитопенија. Тромбоцити у ускладиштеној крви нису у потпуности функционални. Садржај фактора коагулације (осим фактора VIII) обично остаје адекватан. Може доћи до микроваскуларног крварења (крварење из посекотина на кожи, повреда). Трансфузије 5-8 јединица (1 јединица/10 кг) концентрата тромбоцита су обично довољне да се коригује ова врста крварења код одраслих пацијената. Може бити потребна додатна примена свеже замрзнуте плазме и криопреципитата.

Хипотермија услед брзе трансфузије великих количина хладне крви може изазвати аритмију или акутну срчану инсуфицијенцију. Хипотермија се може спречити употребом опреме за благо загревање крви. Друге методе загревања (нпр. микроталасна пећница) су контраиндиковане због могућности оштећења црвених крвних зрнаца и хемолизе.

Токсичност цитрата и калијума се обично не развија чак ни код масивних трансфузија, али ова врста токсичности може бити појачана хипотермијом. Код пацијената са отказивањем јетре, метаболизам цитрата може бити поремећен. Хипокалцемија се јавља, али ретко захтева лечење (10 мл 10% раствора калцијум глуконата се примењује интравенозно не брже од 10 минута). Код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, ниво калијума може порасти ако се трансфузира крв која се чува дуже од 1 недеље (у крви која се чува мање од 1 недеље, калијум се обично акумулира незнатно). Механичка хемолиза током трансфузије може довести до повећања нивоа калијума. Хипокалемија се може јавити 24 сата након трансфузије старих црвених крвних зрнаца (више од 3 недеље складиштења), која акумулирају калијум.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Инфективне компликације

Бактеријска контаминација паковања црвених крвних зрнаца је ретка и може бити последица лоше асептичке технике током прикупљања или пролазне асимптоматске бактеријемије донора. Хлађење пакованих црвених крвних зрнаца генерално ограничава раст бактерија, са изузетком криофилних организама као што је Yersinia sp, који могу произвести штетне нивое ендотоксина. Све јединице пакованих црвених крвних зрнаца треба свакодневно прегледати на могући раст бактерија, што је назначено променом боје препарата. Пошто се концентрат тромбоцита чува на собној температури, постоји повећан ризик од раста бактерија и производње ендотоксина ако је контаминиран. Да би се раст бактерија свео на минимум, рок трајања је ограничен на пет дана. Ризик од бактеријске контаминације тромбоцита је 1:2500. Стога се концентрат тромбоцита рутински тестира на бактерије.

Сифилис се ретко преноси кроз свежу крв или тромбоците. Чување крви дуже од 96 сати на температури од 4-10°C уништава спирохете. Иако савезни прописи захтевају серолошко тестирање дате крви на сифилис, заражени даваоци су серонегативни у раним фазама болести. Примаоци заражене крви могу развити карактеристичан секундарни осип.

Хепатитис се може јавити након трансфузије било које компоненте крви. Ризик се смањује вирусном инактивацијом загревањем серумског албумина и протеина плазме и употребом рекомбинантних концентрата фактора коагулације. Тестирање на хепатитис је неопходно за сву даровану крв. Ризик од хепатитиса Б је 1:200.000, а за хепатитис Ц 1:1,5 милиона. Због кратке виремијске фазе и пратећих клиничких манифестација које спречавају давање крви, хепатитис А (инфективни хепатитис) није чест узрок хепатитиса повезаног са трансфузијом.

ХИВ инфекција у Сједињеним Државама је скоро у потпуности ХИВ-1, мада постоје случајеви ХИВ-2. Тестирање на антитела на оба вируса је обавезно. Такође је потребно тестирање ДНК на ХИВ-1 антиген, као и на ХИВ-1 p24 антиген. Поред тога, даваоци крви се испитују о свом начину живота, на основу чега се могу класификовати као високо ризични за ХИВ инфекцију. ХИВ-0 није идентификован међу даваоцима крви. Процењени ризик од преноса ХИВ-а путем трансфузије је 1 према 2 милиона.

Цитомегаловирус (ЦМВ) се може пренети преко белих крвних зрнаца у трансфузираној крви. Вирус се не преноси преко свеже замрзнуте плазме. Пошто вирус не изазива болест код имунокомпетентних прималаца, није потребно рутинско тестирање на антитела донорске крви. Међутим, ЦМВ може изазвати тешку или смртоносну болест код имуносупресованих пацијената који морају да приме ЦМВ-негативне крвне производе од донора који немају антитела на ЦМВ или код којих се бела крвна зрнца морају уклонити из крви помоћу филтера.

Хумани Т-ћелијски лимфотропни вирус типа I (HTLV-I) може изазвати лимфом/леукемију Т-ћелија код одраслих, мијелопатију повезану са HTLV-1, тропску спастичну парапарезу и сероконверзију након трансфузије код неких пацијената. Сви даваоци крви се тестирају на антитела на HTLV-I и HTLV-II. Процењени ризик од лажно негативног резултата при тестирању крви даваоца је 1:641.000.

Није било извештаја о трансфузијском преносу Кројцфелдт-Јакобове болести, а тренутна пракса обесхрабрује давање крви од стране особа које су примиле људски хормон раста, трансплантацију дура матер или чланове породица особа са Кројцфелдт-Јакобовом болешћу. Нова варијанта Кројцфелдт-Јакобове болести (болест лудих крава) није преносива. Међутим, даваоци који су провели значајно време у Великој Британији и деловима Европе се обесхрабрују од давања крви.

Маларија се лако преноси зараженом крвљу. Многи даваоци нису свесни да имају маларију, која може бити латентна и преносива 10-15 година. Чување крви не спречава преношење маларије. Потенцијалне даваоце треба питати о маларији и да ли су посетили подручја где се инфекција може јавити. Даваоцима који су имали маларију или који су имигранти или грађани из ендемских земаља није дозвољено да дају крв 3 године, а путницима у ендемске земље није дозвољено да дају крв годину дана. Бабезиоза се ретко преноси трансфузијом.