Компликације хистероскопије

Компликације хистероскопије, њихово лечење и превенција

Наравно, већи број компликација настаје током хируршке хистероскопије, сложених и дуготрајних ендоскопских операција. Озбиљне компликације су ретке, али се морају запамтити и морају се спречити и елиминисати на време.

Описане компликације могу се поделити у следеће групе:

1. Хируршке компликације.
2. Компликације анестезије.
3. Компликације повезане са ширењем материчне шупљине.
4. Ваздушна емболија.
5. Компликације изазване дуготрајним боравком пацијента у присилном положају.

Хируршке компликације

Хируршке компликације током хистероскопије су могуће и током операције и у постоперативном периоду.

Интраоперативне компликације

1. Перфорација материце је најчешћа компликација и дијагностичке и хируршке хистероскопије. Перфорација се може јавити током дилатације цервикалног канала или током било каквих хируршких манипулација у материчној шупљини.

Предиспонирајући фактори

• Изражена ретроверзија материце.
• Уметање хистероскопа без добре видљивости.
• Дисеминирани ендометријални карцином.
• Старија старост пацијента, која узрокује промене у ткивима повезане са старењем (атрофија грлића материце, губитак еластичности ткива).

Ендоскописта мора одмах идентификовати перфорацију материце. Знаци перфорације:

• Дилататор се убацује на дубину која прелази очекивану дужину материчне шупљине.
• Нема одлива убризгане течности или није могуће одржавати притисак у материчној шупљини.
• Могу бити видљиве цревне петље или карлични перитонеум.
• Ако се хистероскоп налази у параметрију (непродорна перфорација широких лигамената), ендоскописта види веома занимљиву слику: танке нити, сличне нежном велу.
• У случају непенетрирајуће перфорације зида материце, видљиву слику је тешко правилно протумачити.

У случају перфорације материце (или сумње на перфорацију), операција се одмах прекида. Тактика лечења пацијента у случају перфорације материце зависи од величине перфорационе рупе, њене локације, механизма перфорације и вероватноће оштећења абдоминалних органа.

Конзервативни третман је индикован за мале перфорационе отворе и поверење у одсуство оштећења абдоминалних органа, одсуство знакова интраабдоминалног крварења или хематома у параметријуму. Прехлада се прописује на доњи део стомака, лекови за контракције материце, антибиотици. Спроводи се динамичко посматрање.

Перфорација бочног зида материце је ретка, али може довести до стварања хематома у широком лигаменту. Ако се хематом повећа, индикована је лапаротомија.

Озбиљне перфорације се јављају при раду са резектором, резектоскопом и ласером. Ендоскопске маказе уметнуте кроз хируршки канал хистероскопа ретко могу оштетити суседне органе; ово се чешће дешава при раду са резектоскопом или ласером. Ризик од перфорације материце је највећи при дисекцији интраутериних адхезија III степена или вишег. Код такве патологије тешко је препознати анатомске оријентире, па се препоручује извођење контролне лапароскопије. Учесталост перфорације материце током дисекције интраутериних адхезија, чак и уз лапароскопску контролу, је 2-3 на 100 операција.

Перфорација током хируршке хистероскопије се лако препознаје, јер интраутерини притисак нагло пада због течности која се улива у трбушну дупљу, а видљивост се нагло погоршава. Ако електрода у овом тренутку није активирана, операција се одмах прекида и, у одсуству знакова интраабдоминалног крварења, прописује се конзервативни третман. Ако хирург није сигуран да ли је електрода била активирана у тренутку перфорације, а постоји могућност оштећења трбушних органа, индикована је лапароскопија са шивењем перфорационог отвора и ревизијом трбушних органа, а по потреби и лапаротомија.

Превенција перфорације материце

• Нежна дилатација грлића материце, могућа употреба ламинарије.
• Увођење хистероскопа у материчну шупљину под визуелном контролом.
• Правилно техничко извршење операције.
• Узимајући у обзир вероватну дебљину зида материце у различитим областима.
• Лапароскопска контрола код сложених операција са ризиком од перфорације зида материце.

2. Крварење током дијагностичке и хируршке хистероскопије може бити узроковано траумом грлића материце форцепсом, дилататором или крварењем услед перфорације материце.

Ако се крварење јави одмах након завршетка операције, треба прегледати грлић материце. Такво крварење је ретко обилно и захтева компресију оштећеног подручја или шивење грлића материце.

Крварење током хируршке хистероскопије јавља се у 0,2-1% случајева, најчешће током ресекције ендометријума и ласерске аблације ендометријума контактном методом.

Крварење настало услед перфорације материце лечи се у зависности од природе крварења и перфорације; конзервативно лечење је могуће, али понекад је неопходна лапаротомија.

Крварење изазвано дубоким оштећењем миометријума и траумом великих крвних судова је најчешћа компликација која се не јавља на позадини перфорације материце. Прво, потребно је покушати коагулацију крвавих судова помоћу кугличне електроде или извршити ласерску коагулацију. Ако то не помогне, Фолејев катетер број 8 може се уметнути у материчну дупљу и надувати. Дозвољено је оставити га у материчној дупљи 12 сати (не дуже). Поред тога, спроводи се хемостатска терапија. Ако овај поступак не помогне (веома ретко), мора се извршити хистеректомија.

Главне мере за спречавање хируршког крварења су: неопходно је избегавати дубоко оштећење миометријума, и бити посебно опрезан при манипулацији бочним зидовима материце и у пределу унутрашњег отвора, где се налазе велики васкуларни снопови.

Постоперативне компликације. Следеће компликације су најчешће у постоперативном периоду:

• Постоперативно крварење.
• Инфективне компликације.
• Формирање интраутериних адхезија.
• Хематометра.
• Термичко оштећење унутрашњих органа.

1. Постоперативно крварење се јавља у приближно 2,2% случајева (Loffler, 1994). Може се јавити 7.-10. дана након ендометријалне аблације или ресекције миоматозног чвора са великом интерстицијалном компонентом.

Обично је за такво крварење довољна конвенционална хемостатска терапија.

2. Инфективне компликације се најчешће јављају 3.-4. дана након операције, али се могу развити и следећег дана. Њихова учесталост је 0,2%. Чешће долази до погоршања хроничне упале додатака материце, посебно у присуству сактосалпинкса. У случају инфективних компликација, парентерално се прописују антибиотици широког спектра са метронидазолом током 5 дана.

Превенција. Женама са ризиком од гнојно-септичких компликација (чести запаљенски процеси матерничних додатака, пиометра, остаци оплођене јајне ћелије итд.) треба прописати кратак курс цефалоспорина пре операције и у постоперативном периоду: 1 г интравенозно 30 минута пре операције, затим 1 г интравенозно 2 пута са размаком од 12 сати након операције.

Превентивна примена антибиотика након хистероскопске операције код свих пацијенткиња није препоручљива.

3. Интраутерине адхезије могу се формирати након сложених хистероскопских операција које резултирају стварањем велике површине ране. Најчешће се адхезије формирају након ласерске аблације ендометријума.

Формирање интраутериних адхезија може довести до секундарне неплодности. Поред тога, рак ендометријума који се развија у пределу ендометријума скривеном адхезијама је веома тешко дијагностиковати хистероскопски.

Спречавање стварања интраутериних адхезија након хистероскопских операција:

• Ако се планира ресекција два миоматозна чвора, операција се изводи у две фазе са размаком од 2-3 месеца како би се избегло стварање велике површине ране.
• Након електрохируршке аблације ендометријума, интраутерине адхезије се формирају ређе него након ласера.
• Након дисекције интраутериних адхезија, препоручљиво је уметнути спиралу и прописати цикличну хормонску терапију.
• Након сложених хистероскопских операција, препоручује се контролна хистероскопија након 6-8 недеља како би се искључиле интраутерине адхезије или њихово уништење. До овог тренутка се формирају нежне адхезије, лако их је уништити.

4. Хематометра је ретка патологија праћена цикличним болом у доњем делу стомака и лажном аменорејом. Јавља се као последица трауме ендоцервикса и развоја његове стенозе. Дијагноза се поставља ултразвуком. Дренажа се може извести под хистероскопијом или ултразвучном контролом. Након сондирања, препоручљиво је проширити цервикални канал.

5. Термичко оштећење унутрашњих органа (црева, мокраћне бешике) најчешће се јавља када материцу перфорира резектоскопска петља или Nd-YAG ласерски светловод. Међутим, постоје случајеви када је зид материце био нетакнут, а до коагулационе некрозе црева је дошло као резултат проласка топлотне енергије кроз зид материце како током резектоскопије (Kivinecks, 1992), тако и при коришћењу Nd-YAG ласера (Perry, 1990).

Компликације анестезије

Анестезиолошке компликације се најчешће развијају као резултат алергијских реакција на примењене анестетике (до развоја анафилактичког шока). Стога је пре операције неопходан потпун преглед пацијента, темељно прикупљање анамнезе, посебно у погледу нетолеранције на лекове. Током операције могуће су и друге анестезиолошке компликације, стога операциона сала мора бити опремљена анестезиолошком опремом; операција се изводи уз стално праћење срчане фреквенције и крвног притиска.

Компликације повезане са дилатацијом материце

_ЦО2 и течни медијум се користе за проширење материчне шупљине.

Компликације које настају због употребе _CO2

1. Срчана аритмија услед метаболичке ацидозе.
2. Гасна емболија, понекад фатална.

Знаци гасне емболије: нагли пад крвног притиска, цијаноза, аускултација открива „шум млинског точка“, повремено дисање.

Ове компликације лечи анестезиолог. Успех лечења зависи од времена дијагнозе и раног лечења компликације, па операциона сала мора бити опремљена свим потребним за спровођење мера реанимације.

Превенција

1. Усклађеност са препорученим параметрима брзине снабдевања гасом (50-60 мл/мин) и притиска у материчној шупљини (40-50 мм Хг).
2. За довод гаса у материчну шупљину дозвољено је користити само уређаје прилагођене за хистероскопију (хистерофлатор).

Компликације које настају због употребе течних медија

Компликације и њихови симптоми зависе од врсте и количине апсорбоване течности.

• 1,5% глицин може изазвати следеће компликације:
  • Мучнина и вртоглавица.
  • Хипонатремија.
  • Преоптерећење васкуларног корита течношћу.
  • Пролазна хипертензија након хипотензије, праћена конфузијом и дезоријентацијом.
  • Разградња глицина у амонијак (токсични производ) доводи до енцефалопатије, коме, а понекад и смрти.
• 3-5% сорбитола може изазвати следеће компликације:
  • Хипогликемија код дијабетичара.
  • Хемолиза.
  • Преоптерећење васкуларног корита течношћу са плућним едемом и срчаном инсуфицијенцијом. Једноставни физиолошки раствори такође могу довести до преоптерећења васкуларног корита течношћу, али у блажем облику.
• Дестилована вода. Приликом коришћења дестиловане воде за дилатацију материчне шупљине, може доћи до тешке хемолизе, па је најбоље да се не користи.
• Течни медијуми високе молекулске тежине могу изазвати следећа стања:
  • Анафилактички шок.
  • Синдром респираторног дистреса.
  • Плућни едем.
  • Коагулопатија.

Плућне компликације код употребе високомолекуларних декстранова узроковане су повећањем запремине плазме уласком декстрана у васкуларни корито (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Да би се избегла ова компликација, препоручује се употреба високомолекуларних течних медијума у малим количинама (не више од 500 мл) и за краткотрајне операције.

Лечење

1. Хипогликемија код жена са дијабетесом. Глукоза се примењује интравенозно под контролом нивоа глукозе у крви.
2. Хемолиза. Инфузиона терапија је индикована уз пажљиво праћење функције бубрега и јетре.
3. Преоптерећење васкуларног корита течношћу. Примењују се диуретици и кардијални лекови, удише се кисеоник.
4. Хипонатремија. Диуретици и хипертонични раствор се примењују интравенозно; праћење нивоа електролита у крви је обавезно.
5. Енцефалопатија и кома узроковани стварањем амонијака. Спроводи се хемодијализа.
6. Анафилактички шок. Примењују се адреналин, антихистаминици, глукокортикоиди, врши се инфузиона терапија и инхалација кисеоника.
7. Синдром респираторног дистреса се лечи глукокортикоидима, инхалацијом кисеоника, а понекад је неопходна и механичка вентилација.

Превенција компликација укључује поштовање следећих правила:

1. Користите окружења за проширење која одговарају планираној операцији.
2. Користите опрему која вам омогућава да одредите притисак у материчној шупљини, доводите течност одређеном брзином и истовремено је усисавате.
3. Одржавајте интраутерини притисак приликом употребе течности за проширење материчне шупљине на најнижем могућем нивоу како бисте осигурали добру видљивост (у просеку 75-80 mmHg).
4. Стално бележите количину унете и извучене течности, не дозволите дефицит течности већи од 1500 мл када се користе нискомолекуларни раствори и 2000 мл када се користи физиолошки раствор.
5. Избегавајте дубоко оштећење миометријума.
6. Покушајте да завршите операцију што је брже могуће.
7. Многи аутори препоручују употребу лекова који смањују миометријум током операције увођењем у грлић материце.

Ваздушна емболија

Ваздушна емболија је ретка компликација хистероскопије (могућа је и код течне хистероскопије). Ваздушна емболија може настати ако се током поступка материца налази изнад нивоа срца (када је пацијенткиња у Тренделенбурговом положају) и ако ваздух уђе у систем ендомат цеви. Ризик од ове компликације се повећава ако пацијенткиња спонтано дише. У овом случају, притисак ваздуха може бити виши од венског притиска, што доводи до уласка ваздуха у васкуларни корито са емболијом и могућим смртним исходом.

Да би се спречила ова озбиљна компликација, потребно је пажљиво осигурати да ваздух не уђе у систем цеви за довод течности и да се операција не изводи док је пацијент у положају са главом окренутом надоле, посебно ако пацијент спонтано дише.

Компликације изазване продуженим присилним положајем пацијента

Дуготрајни присилни положај пацијента може довести до следећих компликација: оштећење брахијалног плексуса и леђа, оштећење меких ткива, тромбоза дубоких вена ногу.

Дуготрајан незгодан положај рамена и испружене руке може довести до повреде брахијалног плексуса (понекад је довољно 15 минута). Да би се спречила повреда, анестезиолог треба да осигура да су пацијентово раме и рука удобно фиксирани. Дуготрајан положај са подигнутим доњим удовима у столици са држачима за ноге у неправилном положају такође може довести до парестезије у ногама. Уколико дође до таквих компликација, неопходна је консултација са неурологом.

Пацијенти под анестезијом нису довољно заштићени од повреда кичме услед вуче. Неспретно повлачење пацијента за ноге ради стварања потребног положаја на операционом столу или ширење ногу може довести до оштећења (преоптерећења) кичмених лигамената са појавом хроничног бола у леђима. Због тога, током операције, два асистента истовремено шире ноге, стављају их у жељени положај и физиолошки их фиксирају.

Описано је оштећење меког ткива изазвано покретним металним деловима операционог стола. Најчешће се ова оштећења јављају када се пацијент уклони са стола. Уколико се прекрше мере безбедности, током електрохирургије могу се јавити и опекотине меког ткива. Стога је неопходно пажљиво пратити повезивање електричних жица, њихов интегритет и правилно позиционирање неутралне електроде.

Дуготрајни локални притисак на телад на гинеколошкој столици може довести до тромбозе дубоких вена потколеница. Уколико постоји сумња на такву тромбозу, треба бити опрезан због могуће плућне емболије. Уколико се дијагноза потврди, потребно је одмах прописати антикоагуланте, антибиотике и консултовати васкуларног хирурга.

Неефикасност лечења

Критеријуми за ефикасност лечења зависе од многих фактора, укључујући и очекивања пацијенткиње. Пре операције, жена мора бити обавештена о свим могућим резултатима и последицама лечења. Ефикасност лечења одређују следећи фактори:

• Прави избор пацијената.
• Пажљив приступ детаљима операције.
• Разговор са пацијентом о природи предложене операције и њеним могућим последицама.

1. Пре ексцизије материчног септума, жени треба рећи да приближно 15% пацијенткиња након такве операције накнадно има побачај у првом тромесечју трудноће.
2. Након аблације (ресекције) ендометријума, не јавља се аменореја код свих жена; хипоменореја се развија чешће. Код приближно 15-20% пацијената, операција је неефикасна. Ако пацијенткиња жели, може бити поново оперисана.
3. Код пацијенткиња које су подвргнуте хистероскопској миомектомији, менорагија перзистира у 20% случајева. Уклањање субмукозног чвора не гарантује трудноћу код пацијенткиње са неплодношћу.
4. Након дисекције интраутериних адхезија (посебно уобичајених), трудноћа се не јавља код 60-80% пацијенткиња. Уколико дође до трудноће, могуће је прираштање плаценте.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]