Класификација остеоартритиса

Тренутно, у глобалној клиничкој пракси не постоји јединствен приступ терминологији и класификацији остеоартрозе. Приликом писања овог поглавља, аутори су покушали да унификују расположиве информације и оправдају употребу у реуматолошкој пракси (као и у пракси лекара сродних специјалности) терминологије и класификације остеоартрозе коју је предложило Удружење реуматолога Украјине, у чијем су развоју учествовали аутори књиге.

Збуњеност у терминологији остеоартритиса постоји већ дуго времена. Клиничари који су се бавили проблемом болести зглобова, ову патологију су различито називали. Као пример, дат је далеко од потпуне листе имена остеоартритиса.

• Деформишући артритис (Вирхов)
• Дегенеративни артритис
• Хипертрофични артритис (Голдтвејтов)
• Сенилни хипертрофични артритис (Хенч)
• Суви артритис (Хантер)
• Сенилни артритис (Хенч)
• Деформишућа артропатија (Барсело)
• Дегенеративна артропатија (Абрамсова болест)
• Вишеструка дегенеративна артропатија
• Артросклероза (Лучерини)
• Деформишућа артроза
• Суви артрозиновитис
• Сува артроза
• Сенилна артроза
• Дегенеративни хипертрофични хондроостеоартритис (Вајлов МП)
• Дегенеративна болест зглобова (Лунедеи; Бауер и Бенет)
• ОкТеоапТпХТ(А.Гарод)
• Хронични дегенеративни остеоартритис (Безансон и Веил)
• Хипертрофична дегенеративна остеоартритис (Безансон и Веил)
• Остеоартритис
• Прогресивни суви полиартритис (Вајсенбах и Франкон)
• Амбулаторни реуматизам
• Хронични зглобни реуматизам (Крувејјер)
• Непотпуни хронични зглобни реуматизам (Шарко)
• Хронични дегенеративни реуматизам (Николс и Ричардсон)
• Хронични хипертрофични реуматизам (Николс и Ричардсон)
• Хронични осалгични реуматизам
• Хронични остеофитни реуматизам
• Непотпуни хронични реуматизам
• Једноставан хронични реуматизам (Беније)
• Деформишући реуматизам (Вирхов)
• Дегенеративни реуматизам
• Хеберденов реуматизам (Шарко)
• Синовијални реуматизам

Неки од горе наведених термина одражавају објективни клинички и патогенетски значај, на пример, „сенилни хипертрофични артритис“ и, што је најважније, супротстављају остеоартритис другим болестима зглобова.

Тренутно је најчешћи термин у свету „остеоартритис“, у земљама ЗНД, као и у неким европским земљама (Немачка, Француска) користимо термин „остеоартроза“. У светлу актуелних сазнања о патогенези остеоартрозе, први термин у већој мери одражава суштину болести. Истовремено, не видимо потребу за променом општеприхваћене терминологије у нашој земљи и препоручујемо употребу термина „остеоартроза“.

У медицинској документацији (историја болести, амбулантни картон, упут за консултације итд.) још увек можете пронаћи дијагнозу „деформишућа (остео)артроза“ или „метаболичко-дистрофични полиартритис“. Оба термина су застарела и нису укључена у МКБ-10, не треба их користити приликом формулисања клиничке дијагнозе. У првом случају, препоручљиво је избегавати реч „деформишућа“, а у другом - користити термин „полиостеоартроза“.

Постоји много нерешених питања у класификацији остеоартрозе. Хајде да размотримо главна.

О питању остеохондрозе кичме. У већини класификација (на пример, у ACR класификацији испод), остеохондроза је укључена у групу остеоартрозе кичме, међутим, по дефиницији, патогенези и клиничкој слици, остеоартроза кичме и остеохондроза кичме су потпуно различите болести:

• по дефиницији, остеоартроза је болест синовијалних зглобова (диартроза), у односу на кичму - остеоартроза такозваних апофизних зглобова (зглобови између горњих зглобних наставка доњих и доњих зглобних наставка надлежних пршљенова), остеохондроза је дегенеративна лезија хрскавичавих зглобова (амфиартроза), односно интервертебралних дискова. Остеоартроза и остеохондроза су обједињене у групу дегенеративних болести зглобова;
• Остеоартритис кичме карактерише дисоцијација између радиолошке и клиничке слике болести - чак и значајна прогресија морфолошких промена у апофизним зглобовима, укључујући формирање великих остеофита, по правилу се не манифестује клинички; код остеохондрозе, напротив, постоји јасна веза између уништења интервертебралних дискова, утврђеног радиолошки, и клиничке манифестације (радикуларни синдром).

Наравно, остеоартритис кичме и остеохондроза су болести које често прате једна другу, пошто промене у синовијалним зглобовима нагло повећавају оптерећење дискова, што доводи до остеохондрозе, и обрнуто. Међутим, Амерички колеџ за реуматологију, Италијанско друштво за реуматологију итд. (видети доле) су ове две различите болести објединили у једну групу.

Све наведено се огледа у МКБ-10. Према овој класификацији, остеоартроза припада рубрици АРТРОЗА М15-М 19, ОА кичме - рубрици М47, а остеохондроза кичме - рубрици М40-М43 ДЕФОРМИШУЈУЋЕ ДОРЗОПАТИЈЕ.

О питању нодуларног облика полиостеоартрозе А. У класификацијама земаља ЗНД (на пример, у класификацији В.А. Насонове и М.Г. Астапенка, 1989), разликују се два клиничка (курзив наш) облика полиостеоартрозе (ПОА) - нодуларни и безнодуларни. Према ACR класификацији (1986), код остеоартрозе зглобова руку се бележе нодуларне и безнодуларне варијанте: присуство Бушарових и Хеберденових чворова класификује се као нодуларна остеоартроза руку, а присуство „ерозија“ (то нису класичне ревматоидне ерозије, односно, интермитентна кортикална линија на рендгенским снимцима руку) - као безнодуларна или ерозивна остеоартроза руку. Стога, питање препоручљивости проширења градације остеоартрозе шаке на целу ПОА (или генерализовану остеоартрозу, према ауторима енглеског говорног подручја) остаје дискутабилно.

О питању полиостеоартрозе (генерализоване остеоартрозе). Домаће класификације и монографије не указују на то која остеоартроза треба да се сматра полиостеоартрозом. Према Ј. Х. Келегрену, аутору термина „генерализована остеоартроза“, који је први описао ову варијанту, генерализована остеоартроза значи „... присуство радиографских знакова остеоартрозе у 6 или више група зглобова, обично у метакарпофалангеалним зглобовима првог прста и проксималним интерфалангеалним зглобовима другог-петог прста шаке (Хеберденови чворови), апофизним зглобовима кичме, колена, зглобова кука, као и у тарзометатарзалним зглобовима првог прста стопала.“ АЦР (1986) је смањио број зглобних група за постављање дијагнозе ПОА на три: „Генерализована остеоартроза је лезија три или више група (не зглобова, како реуматолози често верују) зглобова.“

О питању остеоартрозе коленског зглоба. Тренутно, домаћа литература не указује на поделу коленског зглоба на регионе или одељке (у страној литератури - одељак) - пателофеморални (патело-феморални) и латерални и медијални тибиофеморални (тибиофеморални). Истовремено, сви страни приручници указују на важност такве поделе. Тако, према П.А. Дијепу (1995), најчешће су изолована остеоартроза у медијалном тибиофеморалном одељку зглоба и комбиноване лезије медијалног тибиофеморалног и пателофеморалног одељка; остеофитоза се чешће налази у латералном тибиофеморалном одељку, а уништење зглобне хрскавице је обично израженије у медијалном, што доводи до развоја варусне деформације. Према Т.Е. МекАлиндону и др. (1993) су открили да је медијални тибиофеморални зглоб захваћен у 75% случајева, латерални зглоб у 26%, а пателофеморални зглоб у 48%. ACR разликује гонартрозу медијалног тибиофеморалног зглоба, латералног тибиофеморалног зглоба и пателофеморалног зглоба.

Класификација остеоартритиса према МКБ-10

Артроза (Ml5-M 19)

Напомена: У овом блоку, термин остеоартритис се користи као синоним за артрозу или остеоартрозу. Термин примарни се користи у свом уобичајеном клиничком значењу.

Искључује: остеоартритис кичме (M47.-)

М15 Полиартроза

Укључује: артрозу више од једног зглоба

Искључено: билатерална захваћеност истих зглобова (M 16-M19)

М15.0 Примарна генерализована (остео)артроза

М15.1 Хеберденови чворови (са артропатијом)

М15.2 Бушардови чворови (са артропатијом)

М15.3 Секундарна мултипла артроза

Посттрауматска полиартроза

М15.4 Ерозивна (остео)артроза

М15.8 Друга полиартроза

М15.9 Полиартроза, неспецификована

Генерализовани остеоартритис НОС

М16 Коксартроза [артроза зглоба кука]

М16.0 Примарна билатерална коксартроза

М16.1 Друга примарна коксартроза

Примарна коксартроза:

• БДУ
• једнострано

Ml6.2 Коксартроза услед дисплазије, билатерална

М16.3 Друга диспластична коксартроза

Диспластична коксартроза:

• БДУ
• једнострано

М16.4 Посттрауматска коксартроза билатерална

М16.5 Друга посттрауматска коксартроза

Посттрауматска коксартроза:

• БДУ
• једнострано

М16.6 Друга секундарна коксартроза, билатерална

М16.7 Друга секундарна коксартроза

Секундарна коксартроза:

• БДУ
• једнострано

М16.9 Коксартроза, неспецификована

М17 Гонартроза [артроза коленског зглоба]

М17.0 Примарна билатерална гонартроза

М17.1 Друга примарна гонартроза

Примарна гонартроза:

• БДУ
• једнострано

М17.2 Посттрауматска гонартроза билатерална

М17.3 Друга посттрауматска гонартроза

Посттрауматска гонартроза:

• БДУ
• једнострано

М17.4 Друга секундарна гонартроза, билатерална

М17.5 Друга секундарна гонартроза

Секундарна гонартроза:

• БДУ
• једнострано

М17.9 Гонартроза, неспецификована

М18 Артроза првог карпометакарпалног зглоба

М18.0 Примарна артроза првог карпометакарпалног зглоба, билатерална

М18.1 Друге примарне артрозе првог карпометакарпалног зглоба

Примарна артроза првог карпометакарпалног зглоба:

• БДУ
• једнострано

М18.2 Посттрауматска артроза првог карпометакарпалног зглоба, билатерална

М18.3 Друге посттрауматске артрозе првог карпометакарпалног зглоба

Посттрауматска артроза првог карпометакарпалног зглоба:

• БДУ
• једнострано

М18.4 Друге секундарне артрозе првог карпометакарпалног зглоба, билатералне

М18.5 Друге секундарне артрозе првог карпометакарпалног зглоба

Секундарна артроза првог карпометакарпалног зглоба:

• БДУ
• једнострано

М18.9 Артроза првог карпометакарпалног зглоба, неспецификована

М19 Остале артрозе

Искључено:

• артроза кичме (М 47.-)
• крут палац стопала (M20.2)
• полиартроза (М15.-)

М19.0 Примарна артроза других зглобова

Примарна артроза НЦД

М19.1 Посттрауматска артроза других зглобова

Посттрауматска артроза НЦД

М 19.2 Секундарна артроза других зглобова

Секундарна артроза НЦД

М19.8 Друга специфицирана артроза

М19.9 Артроза, неспецификована

М47 Артроза кичме

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификација остеоартритиса Америчког колеџа за реуматологију (ACR)

I. Идиопатски (примарни)

А. Локализовано

1. Четке:

• Хеберденови и Бушардови чворови (нодуларни облик)
• ерозивни остеоартритис интерфалангеалних зглобова (ненодуларни облик)
• остеоартритис скафокарпалног зглоба
• остеоартритис скафотрапезног зглоба

2. Стопала:

• халукс валгус
• халукс ригидус
• флексијска/екстензијска контрактура прстију
• остеоартритис калканеонавикуларног зглоба

3. Зглоб колена:

• остеоартритис медијалног тибиофеморалног зглоба
• остеоартритис латералног тибиофеморалног зглоба
• остеоартритис пателофеморалног зглоба

4. Зглоб кука:

• ексцентрични (горњи)
• концентрични (аксијални, медијални)
• дифузни (coxae senilis)

5. Кичма (углавном цервикални и лумбални региони):

• апофизни зглобови
• интервертебрални дискови
• спондилоза (остеофити)
• лигаменти (хиперостоза, Форестјерова болест, дифузна идиопатска хиперостоза скелета)

6. Остале локализације:

• рамени зглоб
• акромиоклавикуларни зглоб
• тибиокалканеални зглоб
• сакроилијачних зглобова
• темпоромандибуларни зглобови

Б. Генерализовани (укључује три или више горе описаних зглобних група)

• Мали зглобови и зглобови кичме
• Велики зглобови и зглобови кичме
• Мали и велики зглобови и зглобови кичме

II. Секундарно

А. Посттрауматски

1. Љуто
2. Хронично (повезано са одређеним професијама, спортом)

Б. Урођене болести и развојна патологија

1. Локализовано:

А) болести зглоба кука:

• Лег-Калве-Пертесова болест
• конгенитална дисплазија кука
• исклизнута епифиза фемура

Б) локални и механички фактори:

• скраћивање доњег екстремитета
• валгус/варус деформација
• синдром хипермобилности
• сколиоза

2. Генерализовано:

А) коштана дисплазија

Б) метаболичке болести:

• хемохроматоза
• охроноза (алкаптонурија)
• Вилсон-Коноваловљева болест
• Гошерова болест

Б. Болести таложења калцијума

1. Болест таложења кристала калцијум пирофосфата
2. Болест таложења кристала калцијум хидроксиапатита

Г. Друге болести костију и зглобова

1. Локализовано

• Преломи
• Аваскуларна некроза
• Инфекције
• Гутни артритис

2. Дифузно

• Реуматоидни артритис
• Пеџетова болест
• Остеопетроза
• Остеохондритис

Д. Остали

• Акромегалија
• Хиперпаратиреоидизам
• Дијабетес мелитус
• Гојазност
• Хипотиреоза
• Шаркоова артропатија
• Остало:
  • Смрзавање
  • Кесонова болест
  • Кашин-Бекова болест
  • Хемоглобинопатије

Предности ACR класификације:

• Остеоартритис руку се дели на нодуларне и ненодуларне (ерозивне) варијанте.
• Остеоартритис коленских зглобова је подељен на три анатомске зоне - остеоартритис тибиофеморалног (медијалног и латералног) зглоба и остеоартритис пателофеморалног зглоба.
• секундарна остеоартроза је детаљно описана (међутим, ова тачка се такође може приписати недостацима класификације, јер је проширени други део чини превише обимном, што компликује њену перцепцију и употребу у формулисању дијагнозе).

Недостаци ACR класификације:

• Остеоартритис кичме укључује не само дегенерацију интервертебралних дискова, већ и калцификацију лигамената
• Остеоартритис обухвата оштећење сакроилијачних зглобова, који не припадају синовијалној групи и стога не могу бити погођени остеоартритисом.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификација остеоартритиса Италијанског реуматолошког друштва (SIR)

I. Примарни остеоартритис

А. Дифузно

Б. Локално:

• Хеберденови и Бушардови чворови
• остеоартритис скафокарпалног зглоба
• ерозивни остеоартритис интерфалангеалних зглобова руку итд.

II. Секундарни остеоартритис

1. Дисплазија и дисморфизам
2. Трауматично
3. Функционално преоптерећење

А) гојазност, сколиоза, скраћени доњи екстремитет итд.

Б) повезано са одређеним професијама и спортовима

1. Артритис
2. Конгениталне болести везивног ткива
   • Марфанов синдром
   • Моркиов синдром
   • мукополисахаридоза

6. Једноставна хондропатија

• артикуларна хондроматоза
• остеохондритис дисеканс

7. Ендокрино-метаболичка хондропатија:

• дијабетес мелитус
• хондрокалциноза
• охроноза итд.

8. Остеопатија

• Пеџетова болест
• асептична некроза

III. Дегенерација интервертебралних дискова (дискартроза)

IV. Дисметаболичка хиперостозна артропатија

V. Акромегалијска артропатија

VI. Хондромалација пателе

Недостаци SIR класификације:

• нема индикације о локализацији лезија
• Дегенерација интервертебралних дискова није остеоартритис
• тачке IV-VI се односе на секундарни остеоартритис (тачка II)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Клиничка класификација остеоартритиса

I. Патогенетске варијанте

1. Примарни (идиопатски)
2. Секундарни (узроковани дисплазијом, траумом, статичким поремећајима, хипермобилношћу зглобова, артритисом итд.)

II. Клинички облици

1. Полиостеоартроза: нодуларна, ненодуларна
2. Олигоостеоартроза
3. Моноартроза
4. У комбинацији са остеоартритисом кичме, спондилоартрозом

III. Преференцијална локализација

1. Интерфалангеални зглобови (Хеберденови чворови, Бушардови чворови)

1. Зглобови кука (коксартроза)
2. Зглобови колена (гонартроза)
3. Остали зглобови

IV. Радиографски стадијум (према Келгрену ЈХ и Лоренсу ЈС): I, II, III, IV

В. Синовитис

1. Доступно
2. Одсутан

VI. Функционални капацитет пацијента

1. Радни капацитет је привремено ограничен (FN*-1)
2. Изгубљена радна способност (FN-2)
3. Захтева спољну негу (ФН-3).

* ФН - функционална инсуфицијенција.

Дијагноза остеоартритиса треба да садржи назнаку који је зглоб захваћен, подручје највећег оштећења (на пример, медијални или латерални део коленског зглоба), присуство синовитиса и степен дисфункције зглоба, а у случају оштећења коленског и кучног зглоба, радиографски стадијум.

Ова класификација је најпогоднија за употребу у формулисању дијагнозе. Међутим, по нашем мишљењу, она има неке недостатке, посебно, поделу ПАО на нодуларне и ненодуларне облике (као што је горе назначено), не постоји подела остеоартрозе коленског зглоба на делове, за остеоартрозу руку дата је само нодуларна варијанта.

Узимајући у обзир предности и мане горе наведених класификација, креирана је класификација остеоартрозе Удружења реуматолога Украјине (УРУ), коју препоручујемо као радну. УРУ (2000)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Радна класификација остеоартритиса

Патогенетске варијанте

I. Идиопатски (примарни)

II. Секундарно

Клинички облици

1. Моноостеоартроза (оштећење једног зглоба)
2. Олигоостеоартроза (оштећење два или више зглобова, али не више од две групе зглобова)
3. Полиостеоартроза (оштећење три или више група зглобова)

Локализација

1. Зглоб колена:

• Остеоартритис медијалне тибиофеморалне регије
• Остеоартритис латералне тибиофеморалне регије
• пателофеморални остеоартритис

2. Зглоб кука

• ексцентрични (горњи)
• концентрични (аксијални, медијални)
• дифузни (coxae senilis)

3. Четке:

• Хеберденови и Бушардови чворови (нодуларни облик)
• ерозивни остеоартритис интерфалангеалних зглобова (ненодуларни облик)
• Остеоартритис карпометакарпалног зглоба првог прста шаке
• остеоартритис других зглобова руку

4. Кичма

• апофизни зглобови

5. Стопала:

• халукс валгус
• халукс ригидус
• остеоартритис других зглобова стопала

6. Остале локализације

Синовитис

1. Са синовитисом
2. Без синовитиса

Радиографски стадијум (PC)* (без Келгрена ЈХ и Лоренса ЈС)

0, I, II, III, IV Функционални капацитет пацијента

1. Радни капацитет је привремено ограничен (ФН-1)
2. Изгубљена радна способност (FN-2)
3. Потребна је спољна нега (FN-3)

*За остеоартритис колена, кука и зглобова шаке, мора бити индикована комплементарна кичмена инсуфицијенција (ПК)

Примери формулисања дијагноза

1. Секундарна моноостеоартроза левог коленског зглоба (медијални тибиофеморални и пателофеморални део) са синовитисом. RS-P.FN-1.
2. Примарна олигоостеоартроза са оштећењем левог кучног зглоба (концентрично), PC - III, оба колена зглоба (латерални тибиофеморални делови), PC - II. Синовитис десног коленског зглоба. FN-1.
3. Примарна полиостеоартроза са оштећењем зглобова шака (Хеберденови чворови), PC - III, леви коленски зглоб (латерални тибиофеморални пресек), PC - III и десни зглоб кука (дифузни), PC - IV. Синовитис левог коленског зглоба и дисталних интерфалангеалних зглобова. FN-1.
4. Примарна полиостеоартроза са оштећењем проксималних и дисталних интерфалангеалних зглобова шака (ерозивни облик), PC - III, карпометакарпални зглоб I прста леве шаке са синовитисом, метатарзофалангеални зглоб I прста десног стопала (халукс валгус) са синовитисом, десни зглоб кука (концентрични), PC - IV и вратна кичма. FN-2.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Критеријуми класификације за остеоартритис

Критеријуми класификације су врста дијагностичког алгоритма за претрагу. Међутим, приликом дијагностиковања болести, укључујући и остеоартритис, не треба се ослањати само на критеријуме класификације. Важно је запамтити да њихова главна област употребе није рутинска клиничка пракса, већ клиничко истраживање - усклађеност са критеријумима класификације је један од основа за укључивање пацијента у студију.

[ 25 ]

Артроза руку (према Алтајану Р.Д. и др., 1990)

1. Бол, укоченост или крутост у рукама, обично током дана, током последњег месеца и
2. Густо задебљање два или више зглобова* и
3. Мање од три отечена метакарпофалангеална зглоба, или
   • тврдо задебљање два или више дисталних интерфалангеалних зглобова или
   • неправилан положај једног или више зглобова*.

* Дистални интерфалангеални зглобови II и III прста; проксимални интерфалангеални зглобови II и III прста; карпометакарпални зглобови обе шаке. Осетљивост је 93%, специфичност је 97%.

[ 26 ], [ 27 ]

Коксартроза (према Алтману Р.Д. и др., 1991)

Клинички симптоми

1. Бол у куку
2. унутрашња ротација мања од 15 степени
3. СЕ мање од 45 мм/х (са нормалном СЕ - флексијом кука мањом од 115 степени)
4. унутрашња ротација мања од 15 степени
5. бол са унутрашњом ротацијом
6. јутарња укоченост мања од 60 минута
7. старост преко 50 година

Осетљивост је 86%, специфичност је 75%.

Клинички и радиолошки симптоми

Бол у куку и најмање 2 од следећа 3 знака:

• СЕ мање од 20 мм/х,
• радиолошки - остеофити (глава фемура или ацетабулум)
• радиолошки - сужавање зглобног простора (изнад, латерално и/или медијално).

Осетљивост - 89%, специфичност - 91%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Гонартроза (према Алтману Р.Д. и др., 1986)

1. Бол у зглобу колена
2. крепитације током већине дана претходног месеца и
3. јутарња укоченост са активним покретима мање од 30 минута и
4. старост преко 37 година или
5. крепитације и
6. јутарња укоченост краћа од 30 минута и
7. деформација костију (оток).
8. одсуство крепитуса и
9. деформација костију.

Осетљивост - 89%, специфичност - 88%.

Клинички и радиолошки симптоми

1. Бол у коленском зглобу током претходног месеца, најчешће током дана, и
2. Остеофити или
3. синовијална течност типична за артрозу (лака, вискозна, број ћелија мањи од 2000/мл; ако нема података о синовијалној течности, онда се уместо тога узима у обзир старост млађа од 40 година) и
4. јутарња укоченост краћа од 30 минута и
5. крепитације током активних покрета.

Осетљивост - 94%, специфичност - 88%.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Критеријуми за дијагнозу остеоартритиса (Беневоленскаја ЛИ и др., 1993)

Клинички критеријуми:

1. Бол у зглобовима који се јављају крајем дана и/или у првој половини ноћи.
2. Бол у зглобовима који се јавља након механичког напрезања и смањује се са одмором.
3. Деформација зглобова услед коштаних израслина (укључујући Хеберденове и Бушардове чворове).

Радиографски критеријуми:

1. Сужавање зглобног простора.
2. Остеосклероза.
3. Остеофитоза.

Напомена. Критеријуми 1-2 су главни, критеријум 3 је додатни. Прва два клиничка и радиолошка критеријума су неопходна за постављање дијагнозе остеоартритиса.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]