Како се лечи јувенилни дерматомиозитис?

Индикације за хоспитализацију

Примарни преглед и лечење пацијената са јувенилним дерматомиозитисом се увек спроводи у специјализованој реуматолошкој болници.

Немедикаментозно лечење јувенилног дерматомиозитиса

Пацијентима са јувенилним дерматомиозитисом препоручује се рана активација како би се спречио развој тешке мишићне дистрофије, контрактура и остеопорозе. Како се активност болести смирује, прописује се дозирана физичка активност (ЛФК). Масажа се не изводи док се запаљенска активност у мишићима потпуно не смири. Током периода ремисије, могућа је рехабилитациона терапија у специјалним санаторијумима (сумпорне, радонске, слане купке) ради смањења тежине контрактура.

Лечење јувенилног дерматомиозитиса лековима

Индикована је патогенетска (основна) имуносупресивна и антиинфламаторна терапија.

Главни третман јувенилног дерматомиозитиса усмерен је на сузбијање аутоимуног упалног процеса у кожи, мишићима и другим органима. Основа патогенетске терапије јувенилног дерматомиозитиса су глукокортикостероиди; цитостатици се прописују по индикацији.

Симптоматска терапија је усмерена на елиминисање микроциркулације и метаболичких поремећаја, одржавање функција унутрашњих органа, спречавање компликација болести и терапију.

Принципи патогенетске терапије:

• рано заказивање;
• индивидуални приступ избору најрационалнијег режима лечења, узимајући у обзир клиничке манифестације, степен активности и природу тока болести;
• континуитет (благовремена измена супресивних и одржавајућих доза лекова, узимајући у обзир фазу болести);
• континуирано праћење ефикасности и безбедности терапије;
• трајање и континуитет лечења;
• постепено споро смањење дозе;
• отказивање само на позадини упорне клиничке и лабораторијске ремисије.

Основа лечења јувенилног дерматомиозитиса, као и многих других реуматских болести, јесу системски глукокортикостероиди. Глукокортикостероиди се прописују орално, у случају дисфагије могу се примењивати кроз сонду, а у случају тешке дисфагије парентерално. Лечење јувенилног дерматомиозитиса спроводи се краткотрајним глукокортикостероидима (преднизолон, метилпреднизолон).

Лечење јувенилног дерматомиозитиса почиње одмах након дијагнозе, јер рани почетак доводи до бољег исхода, све до потпуне регресије болести. Максимална супресивна доза преднизолона за јувенилни дерматомиозитис је 1 мг/кг. У случају високе активности болести, кризних стања, може се прописати већа доза, али не више од 1,5 мг/кг. Пожељно је користити комбинацију преднизолона у дози од 1 мг/кг орално са другим методама лечења. Дневна доза лека се дели, а доза се прописује у првој половини дана, са нагласком на раним јутарњим сатима. Наизменична примена (сваки други дан) је неефикасна за јувенилни дерматомиозитис.

Максимална доза се прописује за 6.-8. недељу (у зависности од активности болести), након чега се почиње са постепеним спорим смањењем дозе до дозе одржавања (преднизолон треба заменити метилпреднизолоном због његове мање минералокортикоидне активности; 5 мг преднизолона је еквивалентно 4 мг метилпреднизолона). Што је доза преднизолона нижа, то се спорије смањује, а то се постиже каснијим узимањем. Уз добар одговор на глукокортикостероиде, доза преднизолона се смањује тако да после 6 месеци лечења буде најмање 0,5 мг/кг, а до краја прве године лечења - најмање 0,25-0,3 мг/кг од почетне (1 мг/кг). Уколико постоје знаци торпидности процеса, брзина смањења дозе глукокортикостероида се успорава, а користе се додатне методе лечења како би се превазишла резистенција на стероиде.

Трајање глукокортикостероида се израчунава појединачно у сваком случају у зависности од ефикасности ове врсте лечења код датог пацијента, одређеног временом ублажавања клиничких манифестација и постизања ремисије, присуством рецидива и благовременошћу почетка адекватне терапије. Али чак и уз рану примену глукокортикостероида, добар одговор на лечење и одсуство рецидива, укупно трајање лечења је најмање 3 године (у просеку - 3-5 година), са торпидним и/или рекурентним током - 3 године или више. Глукокортикостероиди се прекидају само на позадини перзистентне, дуготрајне (> 1 године) клиничке и лабораторијске ремисије.

У случају високе активности болести (II-III степен активности, криза), поремећаја који угрожавају живот, посебних индикација, терапија се појачава додатним методама лечења. То укључује пулсну терапију глукокортикостероидима, укључујући и у комбинацији са плазмаферезом, цитостатским лековима, интравенским имуноглобулинима.

Пулсна терапија је интравенозна примена ултрависоких, ударних доза лека. Њена употреба омогућава најбрже могуће олакшање високе инфламаторне активности болести, чиме се избегава употреба веома високих доза оралних глукокортикостероида. Метилпреднизолон се користи у једнократној дози од 10-15 мг/кг, у просеку 2-5 процедура дневно или сваког другог дана. Лек се разблажује у 100-250 мл физиолошког раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе и примењује се током 35-45 минута. Отворене студије су показале ефикасност пулсне терапије код пацијената са акутном, активном болешћу; уз рану примену, смањује се степен функционалне инсуфицијенције и преваленција калцификације у будућности. Пулсна терапија метилпреднизолоном се добро доказала код благих егзацербација јувенилног дерматомиозитиса, омогућавајући олакшање повећане активности болести без повећања дозе преднизолона. Тешке егзацербације јувенилног дерматомиозитиса, међутим, увек захтевају повећање дозе оралних глукокортикостероида до максимума.

Домаће контролисане студије су доказале ефикасност дискретне плазмаферезе (ДПП) код јувенилног дерматомиозитиса, посебно у комбинацији са пулсном терапијом, такозваном синхроном терапијом. У зависности од активности болести, користи се 3-5 ДПП процедура сваког другог дана, 6 сати након сваке сесије, пулсна терапија се примењује брзином од 10-12 мг/кг. Употреба ДПП без адекватне имуносупресије доводи до погоршања стања због развоја „ребаунд“ синдрома. Индикација за синхронизацију ДПП са пулсном терапијом глукокортикостероидима је висока активност јувенилног дерматомиозитиса (трећи степен, миопатска криза), укључујући тешке егзацербације (на позадини повећања дозе преднизолона - до 1 мг/кг). Друге индикације за синхрону терапију код јувенилног дерматомиозитиса: изражен синдром распрострањене коже, дуготрајан нелечени или неадекватно лечени процес, торпидност клиничких симптома на позадини оралне глукокортикостероидне терапије.

Савремена тактика лечења пацијената са јувенилним дерматомиозитисом подразумева рану примену цитостатских лекова при умереној и високој активности болести, што омогућава брже постизање стабилне клиничке и лабораторијске ремисије, скраћујући период узимања високих доза глукокортикостероида. Потребно је запамтити да су цитостатици неефикасни као монотерапија, већ се прописују за јувенилни дерматомиозитис само у комбинацији са глукокортикостероидима.

Традиционално, метотрексат се користи за јувенилни дерматомиозитис; у многим смерницама за лечење инфламаторних миопатија, означен је као лек избора из „агенса друге линије“ због оптималног односа „ефикасност/токсичност“. Метотрексат је класификован као антипролиферативни агенс, али када се користи у ниским дозама, има претежно антиинфламаторни ефекат.

Метотрексат се прописује једном недељно, јер је чешћа употреба лека повезана са развојем акутних и хроничних токсичних реакција. Код деце се метотрексат узима орално у дози од 10-15 мг/м² ^{телесне} површине једном недељно. Доза се постепено повећава под контролом комплетне крвне слике и нивоа трансаминаза. Да би се смањила токсичност лека, фолна киселина се додатно прописује у дози од 1 мг/дан дневно, осим дана када се узима метотрексат. Ефекат се развија након 1-2 месеца лечења, трајање примене је 2-3 године док се не постигне стабилна клиничка и лабораторијска ремисија, под условом да нема компликација.

Алтернативни цитостатици за јувенилни дерматомиозитис (на пример, када је метотрексат неефикасан) су азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Азатиоприн је мање ефикасан од метотрексата.

Циклофосфамид се примењује орално у дози од 1-2 мг/кг или као интермитентна пулсна терапија (10-15 мг/кг месечно) код промена које угрожавају живот. Лек се доказао код интерстицијалних плућних лезија код јувенилног дерматомиозитиса.

Код стероидно-резистентне варијанте болести, циклоспорин А је ефикасан, користи се у дози од 3-5 мг/кг дневно са накнадним преласком на дозу одржавања од 2-2,5 мг/кг дневно током неколико месеци или година док се не постигне клинички ефекат. Тренутно се лек успешно користи за интерстицијалне болести плућа, укључујући и оне које брзо напредују.

Аминохинолински (антималаријски) лекови немају самосталну вредност у лечењу јувенилног дерматомиозитиса, њихова ефикасност код ове болести је контроверзна. У страној литератури постоји мишљење да се ови лекови могу користити за ублажавање погоршања кожног синдрома код дерматомиозитиса без повећања дозе глукокортикостероида, а код „дерматомиозитиса без миозитиса“ ефикасни су као монотерапија. У неким случајевима се користе за одржавање ремисије болести на позадини ниске дозе одржавања глукокортикостероида.

Подаци о ефикасности нових лекова као што су микофенолат мофетил, такролимус, флударабин и биолошки агенси (инфликсимаб, ритуксимаб) код одраслих и јувенилних дерматомиозитиса су контрадикторни.

Интравенски имуноглобулини (IVIG) заузимају посебно место у терапији јувенилног дерматомиозитиса. Код јувенилног дерматомиозитиса, ефикасност IVIG-а је доказана у неколико отворених студија, чију су мултицентричну анализу спровели Ридер Л. и Милер Ф. 1997. године. Показало се да је употреба IVIG-а у дози од 2 г/кг месечно током 3-9 месеци (на позадини узимања ГЦ) омогућила заустављање манифестација кожног синдрома код 29% и миопатског - 30% од 27 пацијената са јувенилним дерматомиозитисом отпорним на глукокортикостероидну терапију. Код 8 пацијената примећено је смањење или нестанак калцификација. Механизми имуносупресивног дејства IVIG-а сматрају се инхибицијом проинфламаторних цитокина, блокирањем таложења компоненти система комплемента, конкурентним везивањем за Fc рецепторе макрофага, Б лимфоцита и циљних антигена, конкуренцијом за препознавање антигена од стране сензибилизованих Т ћелија. Код дерматомиозитиса, најважнија је способност IVIG-а да блокира таложење комплекса протеина комплемента (MAC) у ендомизијалним капиларима због везивања C3b, што спречава укључивање активираног протеина C3 у C5 конвертазу.

Јасна шема за употребу IVIG-а код јувенилног дерматомиозитиса није развијена. Да би се постигао имуносупресивни ефекат, IVIG се прописује у дози од 2 мг/кг месечно, делећи ову дозу на 2 дозе током 2 узастопна дана (алтернативна опција је 0,4 мг/кг дневно током 5 узастопних дана). Лечење се спроводи 6-9 месеци док се не постигне значајно клиничко побољшање, нормализује ниво ензима „разградње мишића“ и не може се смањити доза глукокортикостероида. IVIG је неефикасан као почетна и монотерапија за дерматомиозитис, користе се као додатни агенс за стероидно-резистентне варијанте болести.

ИВИГ се такође користи као заменски лек у развоју интеркурентних инфекција. У овом случају, курсна доза је 200-400 мг/кг, највећа ефикасност се примећује када се ИВИГ комбинује са антибактеријским лековима.

Од великог значаја у лечењу јувенилног дерматомиозитиса је симптоматска терапија усмерена на исправљање поремећаја изазваних самом болешћу, као и на спречавање и лечење компликација терапије.

У акутном периоду јувенилног дерматомиозитиса неопходно је прописати инфузију, детоксикациону терапију (раствори глукозе и соли), лекове који побољшавају микроциркулацију (пентоксифилин, лекови никотинске киселине), антитромбоцитна средства и антикоагуланте. Код тешког васкулитиса, истовремене антифосфолипидне дејства, након завршеног курса директних антикоагуланса (натријум хепарин), пацијент се пребацује на оралне антикоагуланте (варфарин) са прилагођавањем дозе према вредностима INR. Могућа је дуготрајна употреба ацетилсалицилне киселине.

Да би се побољшала микроциркулација када се активност процеса смири, током периода непотпуне ремисије, уз узимање глукокортикоида, пацијент са јувенилним дерматомиозитисом стално прима васкуларне лекове (пентоксифилин, ницерголин, итд.) и антитромбоцитна средства.

Најефикаснија превенција калцинозе је адекватна терапија, која омогућава брзо олакшање инфламаторно-некротичног процеса у мишићима. Међутим, етидронска киселина, која такође има умерено антиостеопоротско дејство, додатно се користи за превенцију и лечење калцинозе. Етидронска киселина се користи интерно, у облику апликација са ДМСО и електрофорезе на подручјима калцинозе. Нажалост, дуготрајна раширена калциноза практично се не подлеже корекцији, али се релативно свеже калцификације смањују или чак потпуно ресорбују.

Неопходно је благовремено повезати лекове који спречавају развој тешких нежељених ефеката глукокортикостероида. Пре свега, спречава се стероидна остеопороза: током целог периода лечења глукокортикостероидима, пацијент прима препарате калцијума (али не више од 500 мг/дан) у комбинацији са холекалциферолом и калцитонином. На позадини узимања преднизолона или метилпреднизолона, посебно у великим дозама, неопходна је готово стална превенција оштећења горњег гастроинтестиналног тракта - наизменично замена антацида и омотача. С обзиром на својство глукокортикостероида да повећавају излучивање калијума и магнезијума, пацијент треба стално да прима одговарајуће лекове.

Хируршко лечење јувенилног дерматомиозитиса

Недавно су се у литератури појавили подаци о могућој хируршкој корекцији тешких инвалидизирајућих последица јувенилног дерматомиозитиса (калцификације, контрактуре).

Индикације за консултације са другим специјалистима

Пацијентима са јувенилним дерматомиозитисом, као и свим пацијентима који узимају глукокортикостероиде, саветује се да се консултују са офталмологом једном на 6 месеци због чињенице да је једна од ретких нежељених реакција катаракта.

Прогноза

Последњих година, захваљујући побољшаној дијагностици и проширеном спектру лекова, прогноза за јувенилни дерматомиозитис је значајно побољшана. Уз благовремено започињање и адекватан третман, већина пацијената може постићи стабилну клиничку и лабораторијску ремисију. Према Л.А. Исајевој и М.А. Жванији (1978), које су посматрале 118 пацијената, смртни исходи су забележени у 11% случајева, а тешки инвалидитет код 16,9% деце. Последњих деценија, тешка функционална инсуфицијенција се развија код јувенилног дерматомиозитиса у не више од 5% случајева, а удео смртних исхода не прелази 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]