Како се лечи хронични гастритис и гастродуоденитис?

Индикације за хоспитализацију

Хронични гастритис у акутној фази може се лечити амбулантно или у дневној болници. Индикације за хоспитализацију су јак болни синдром, клиничка слика желудачног крварења код ерозивног гастродуоденитиса, трауматска ситуација или социјално неповољни услови код куће.

Циљ лечења хроничног гастритиса и гастродуоденитиса код деце

Главни циљ лечења је нормализација функционалног и морфолошког стања ћелија слузокоже желуца и дванаестопалачног црева како би се постигла дугорочна и стабилна ремисија болести.

Прва фаза: мере лечења су усмерене на смањење ефеката агресивних фактора (супресија кисело-пептичког фактора, ерадикација H. pylori, ублажавање хипермотилитета и дисфункције централног и аутономног нервног система).

Друга фаза: лечење је усмерено на обнављање отпорности слузокоже желуца и дванаестопалачног црева.

Трећа фаза: ресторативни третман (пожељно немедикаментозни) ради нормализације функционалног и морфолошког стања ћелија слузокоже желуца и дуоденума.

Општи принципи лечења хроничног гастритиса и гастродуоденитиса

Обавезна компонента лечења деце која пате од хроничног гастритиса и хроничног гастродуоденитиса јесте поштовање терапијског и заштитног режима и дијете, чији избор зависи од истовремене патологије, стадијума болести, природе прописаних лекова. Дакле, током погоршања болести, дијета треба да буде штедљива (табела бр. 1 према Певзнеру), а ако дете прима колоидни бизмут трикалијум дицитрат (де-нол), онда је индикована дијета без млечних производа (табела бр. 4), као и код цревне патологије.

Лечење хроничног гастритиса и гастродуоденитиса код деце лековима

Избор лекова зависи од тежине клиничких симптома болести, укључености других органа и система у патолошки процес, посебно гастроинтестиналног тракта, присуства инфекције H. pylori, анализе резултата претходног лечења, функционалног стања желуца и вегетативног статуса.

Од лекова који се тренутно користе за лечење хроничног гастритиса и хроничног гастродуоденитиса, најпознатији су антациди, који смањују киселост желудачног садржаја хемијском интеракцијом са хлороводоничном киселином у желудачној шупљини. Ефикасност антацида се процењује њиховим капацитетом неутрализације киселине, који се за савремене лекове креће од 20-105 mEq/15 ml суспензије. Дневни капацитет неутрализације киселине антацида зависи од врсте лека, дозног облика и учесталости примене.

Објављени су подаци који показују да антациди не само да смањују киселост желудачног садржаја, већ и помажу у повећању заштитних својстава слузокоже стимулишући синтезу простагландина и епидермалног фактора раста. Предност се даје неапсорбујућим антацидима који делују механизмом пуферског капацитета. Ови лекови спорије неутралишу и адсорбују хлороводоничну киселину, али немају системске нежељене ефекте.

Антациди су безбедни и сматрају се лековима који се издају без рецепта, али имају нежељене ефекте и интеракције са лековима.

Највећи терапеутски ефекат међу антацидима поседују лекови који садрже алуминијум (алуминијум хидроксид, магнезијум хидроксид, симетикон и алуминијум фосфат), који имају брз симптоматски ефекат, имају погодан облик ослобађања (гелови, таблете за жвакање) и добре органолептичке карактеристике, али доприносе развоју затвора, у неким случајевима ремете апсорпцију ензима, изазивају хипофосфатемију. Антациди који садрже алуминијум и магнезијум хидроксид су веома тражени, најпознатији је алуминијум фосфат (Маалокс). Овај антацид, због оптималног односа алуминијума и магнезијума, благотворно делује на моторичку функцију црева.

Алуминијум хидроксид, магнезијум хидроксид се прописују по једна дозирајућа кашичица 3 пута дневно током 2-3 недеље, симетикон - једна дозирајућа кашичица 3 пута дневно током 2-3 недеље, алуминијум фосфат - орално 1 кесица 3 пута дневно (за децу млађу од 5 година - 0,5 кесице 3 пута дневно) током 2-3 недеље.

Антациди се прописују 1 сат након оброка, временски усклађено са престанком пуферског ефекта хране током периода максималне желудачне секреције, 3 сата након оброка ради надокнаде еквивалента антацида, смањеног због евакуације желудачног садржаја, ноћу и одмах након спавања пре доручка.

У различитим клиничким ситуацијама, потребно је индивидуално одабрати адекватан антацидни лек, узимајући у обзир карактеристике ритма производње хлороводоничне киселине према подацима pH-метрије.

Антисекреторни лекови играју важну улогу у лечењу гастродуоденалне патологије. Они укључују периферне М-антихолинергике, блокаторе Х2-рецептора _и инхибиторе протонске пумпе.

У педијатријској пракси се чешће користе селективни М-антихолинергици, чији је антисекреторни ефекат мали, краткотрајан и често праћен нежељеним ефектима (сува уста, тахикардија, затвор итд.). Снажнији антисекреторни ефекат пружају блокатори хистаминских Х2 рецептора _, пожељнији су лекови друге и треће генерације (ранитидин, фамотидин).

Ранитидин се деци прописује орално у дози од 300 мг дневно у 2 дозе током 1,5-2 месеца. Фамотидин се деци старији од 12 година прописује за оралну примену у дози од 20 мг 2 пута дневно.

Лечење блокаторима Х2-хистаминских рецептора _треба да буде продужено (>3-4 недеље) са постепеним смањењем дозе лека (током истог периода) како би се искључио синдром одвикавања, који се карактерише наглим повећањем лучења киселине и раним рецидивом болести. Нове студије су показале да блокатори Х2-хистаминских рецептора _{одржавају} ниво pH изнад 4,0 не дуже од 65% времена посматрања, зависност од њих се брзо развија, што ограничава њихову ефикасност.

Инхибитори протонске пумпе као што су омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и езомепразол имају високо селективно инхибиторно дејство на функцију стварања киселине у желуцу. Инхибитори протонске пумпе не делују на рецепторски апарат паријеталне ћелије, већ на интрацелуларни ензим H+ K+-ATPase, блокирајући рад протонске пумпе и производњу хлороводоничне киселине.

Сви инхибитори протонске пумпе су неактивни пролекови селективног дејства. Након оралне примене, апсорбују се у танком цреву, улазе у крвоток и транспортују се до места дејства - паријеталне ћелије желудачне слузокоже. Дифузијом, инхибитори протонске пумпе се акумулирају у лумену секреторних канала. Овде се претварају у активни облик - сулфенамид, који се везује за SH-групе H+, K+-АТПазе, формирајући ковалентну везу. Молекули ензима су неповратно инхибирани, услед чега је секреција водоничних јона могућа само захваљујући синтези нових молекула H+, K+-АТПазе.

За лечење хроничног гастритиса А и хроничног гастродуоденитиса, инхибитори протонске пумпе се прописују деци у дози од 1 мг/кг телесне тежине. У узрасту до 5 година користе се растворљиви облици (МАПС таблете) омепразола или езомепразола. Код старије деце користе се сви дозни облици.

У Украјини су најчешће коришћени лекови омепразол, који се прописује по 20 мг 2 пута дневно или 40 мг увече. У клиничкој пракси, деци старији од 12 година се прописују нови инхибитори протонске пумпе, као што су рабепразол (Париет) и езомепразол.

Рабепразол се концентрише у активни (сулфонамидни) облик брже од других инхибитора протонске пумпе, испољавајући инхибиторни ефекат у року од 5 минута након примене. Езомепразол (Нексијум) је S-изомер омепразола.

Главна индикација за употребу блокатора Х2-хистаминских рецептора _и инхибитора протонске пумпе је висока функција желуца која ствара киселину.

Локални заштитни лекови - цитопротектори, укључујући сукралфат и колоидне препарате бизмута.

Сукралфат (сулфатирани дисахарид комбинован са алуминијум хидроксидом) интерагује са дефектом слузокоже, формирајући филм који штити од дејства кисело-пептичког фактора током 6 сати. Лек везује изолецитин, пепсин и жучне киселине, повећава садржај простагландина у зиду желуца и повећава производњу желудачне слузи. Сукралфат се прописује у дози од 0,5-1 г 4 пута дневно 30 минута пре оброка и ноћу.

Колоидни препарати бизмута (де-нол) су слични по механизму деловања сукралфату. Поред наведеног, колоидни препарати бизмута инхибирају активност H. pylori, због чега се ови агенси широко користе у анти-Helicobacter лечењу.

Прокинетици су регулатори моторно-евакуационе функције. Спазм, гастро- и дуоденостаза, дуоденогастрични и гастроезофагеални рефлукс, синдром иритабилног црева се често јављају код гастродуоденалне патологије; ови симптоми захтевају одговарајућу корекцију лековима.

Најефикаснији антирефлуксни лекови који се тренутно користе у педијатрији су блокатори допаминских рецептора, међу којима су метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум). Фармаколошко дејство ових лекова је појачавање антропилоричног мотилитета, што доводи до убрзане евакуације садржаја желуца и повећаног тонуса доњег езофагеалног сфинктера. Приликом прописивања метоклопрамида у дози од 0,1 мг на 1 кг телесне тежине детета 3-4 пута дневно, често се јављају екстрапирамидалне реакције, што ограничава употребу лека.

Домперидон има изражен антирефлуксни ефекат и практично не изазива екстрапирамидалне поремећаје. Мотилијум се прописује у дози од 0,25 мг/кг као суспензија или таблете 15-20 минута пре оброка и пре спавања (3-4 пута дневно). Лек се не може комбиновати са антацидима, пошто је за његову апсорпцију неопходна кисела средина.

Лекови за лечење инфекције H. pylori код деце

• Бизмут трикалијум дицитрат (де-нол) - 4 мг/кг.
• Амоксицилин (флемоксин солутаб) - 25-30 мг/кг (<1 г/дан).
• Кларитромицин (клацид, фромилид) - 7,5 мг/кг (<500 мг/дан).
• Рокситромицин (рулид) - 5-8 мг/кг (S300 мг/дан).
• Азитромицин (сумамед) - 10 мг/кг (51 г/дан).
• Нифурател (макмирор) - 15 мг/кг.
• Фуразолидон - 20 мг/кг.
• Метронидазол - 40 мг/кг.
• Омепразол (Лосек, Лосек-МАПС) - 0,5 мг/кг.
• Ранитидин (Зантак) - 300 мг/дан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Савремени режими лечења инфекције H. pylori код деце

Једнонедељни троструки режим лечења са бизмут трикалијум дицитратом

Шема бр. 1:

• бизмут трикалијум дицитрат;
• амоксицилин (флемоксин солутаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.

Шема бр. 2:

• бизмут трикалијум дицитрат;
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• амоксицилин (флемоксин солутаб).

Једнонедељни троструки режим лечења са инхибиторима H+/K+-ATPase

Шема бр. 1:

• омепразол (хелол);
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.

Шема бр. 2:

• омепразол (хелол);
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• амоксицилин (флемоксин солутаб).

Једнонедељна четворострука терапија

• бизмут трикалијум дицитрат.
• амоксицилин (флемоксин солутаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин.
• нифурател (макмирор) / фуразолидон.
• омепразол.

Четворострука терапија се препоручује за лечење болести изазваних сојевима отпорним на антибиотике, као и у случајевима када је претходно лечење било неуспешно и у случајевима када је одређивање осетљивости соја тешко.

Разлози за неефикасност радиотерапије

Немодификовани фактори:

• примарна резистенција H. pylori;
• нетолеранција на употребљене лекове.

Променљиви фактори:

• неадекватан третман:
  • искључивање антибиотика;
  • непоштовање трајања лечења антибиотицима;
  • мале дозе антибиотика;
  • погрешан избор антибиотика.
• употреба неефикасних режима лечења;
• ирационална употреба антибиотика за лечење других болести;
• интрафамилијарна циркулација H. pylori.

Најчешћи разлози за неефикасност лечења на рецепт су тешка отпорност сојева H. pylori на лекове који се користе и непоштовање прописаног режима лечења од стране пацијената због нетолеранције на лекове и ниске сарадње са лечењем.

Ефикасност ерадикационог лечења хроничног гастритиса и хроничног гастродуоденитиса повезаних са инфекцијом H. pylori у великој мери зависи од компетентног избора режима ерадикације, узимајући у обзир и фармакокинетско дејство лекова и социо-економске аспекте лечења.

Узимајући у обзир еколошку нишу коју заузима H. pylori, спроведени антибактеријски третман мора испуњавати следеће захтеве:

• ефикасност лекова који се користе против H. pylori;
• употреба антибиотика отпорних на киселине;
• способност лекова да продру испод слоја желудачне слузи;
• локално дејство лекова (у подручју слузокоже);
• брзо излучивање лекова из организма, без акумулације.

Амоксицилин 125, 250, 500 мг (Флемоксин Солутаб) је антибиотик који је веома ефикасан у лечењу инфекције Helicobacter pylori код деце због свог јединственог дозног облика (таблета погодна за узимање целе, жвакање, растварање у течности да би се формирала суспензија). Поред погодности и безбедности употребе, овај антибиотик формира највећу контактну површину са слузокожом желуца, осигуравајући ерадикацију.

H. pylori не развија резистенцију на препарате бизмута, практично не формира резистенцију на амоксицилин, али број сојева отпорних на метронидазол и кларитромицин стално расте. Тренутно је метронидазол искључен из постојећих режима лечења хеликобактериозе, замењујући га нифурателом (макмирор) и фуразолидоном.

Хроничне инфламаторне болести горњег гастроинтестиналног тракта повезане са H. pylori у 85% случајева доводе до промена у квалитативном и квантитативном саставу микрофлоре дебелог црева, погоршаних прописаним лековима. У том смислу, препоручљиво је укључити пробиотике у комплекс лечења деце са болестима горњег гастроинтестиналног тракта повезаним са H. pylori инфекцијом од првог дана лечења: бифидумбактерин форте 10 доза 2 пута дневно, бифиформ 1 капсула 2 пута дневно или линекс 1 капсула 2 пута дневно 20-30 минута пре оброка током 7-10 дана.

Трајање лечења хроничног гастритиса и хроничног гастродуоденитиса зависи од низа фактора (тежине болести, тежине одређених клиничких симптома из желуца и дванаестопалачног црева, других гастроинтестиналних органа, повезаности са H. pylori инфекцијом) и у просеку је 3-4 недеље.

Након 7-дневног курса троструке шеме са Де-Нолом, могућа је двострука тактика: продужење курса Де-Нола на 3-4 недеље или замена лека антацидима у дозама одговарајућим узрасту током истог периода.

Употреба инхибитора протонске пумпе или блокатора хистаминских _Х2 рецептора у анти-Хеликобактер терапији захтева продужење терапије овим лековима на 3-4 недеље. Престанак употребе инхибитора протонске пумпе може бити тренутан; за разлику од блокатора хистаминских Х2 рецептора, не јавља се _{ребоунд синдром. Блокатори хистаминских Х2 рецепторазахтевају} постепено престанак употребе, што продужава ток лечења.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Амбулантно посматрање

Пацијенти су регистровани код гастроентеролога најмање 3 године. Током периода ремисије неопходно је:

• придржавање штедљиве дијете;
• биљни лек - децокције од кантариона, хајдучке траве, целандина, камилице - током 2-3 недеље (у јесен и пролеће);
• физиотерапија - електрофореза калцијума и брома, дијадинамичке струје, хидротерапија, терапија блатом;
• минералне воде (Јесентуки бр. 4, Славјановскаја, Смирновскаја, Борџоми) у поновљеним курсевима од 2-3 недеље свака 3-4 месеца;
• витамини (А, група Б, Ц) у поновљеним курсевима.

Санаторијумско и бањско лечење је индицирано током периода ремисије не раније од 3 месеца након погоршања.

Једном годишње се врши ЕГДС и контрола ерадикације ХП. Пацијенти се уклањају из диспанзерског регистра након потпуне клиничке ремисије која траје 3 године.