Како се лечи акутна миелобластна леукемија?

Општа стратегија лечења акутне миелогене леукемије

У савременој хематологију терапији леукемије, укључујући акутну мијелогену, треба обавити у специјализованим клиникама под строгим програмом. Програм (протокол) садржи листу неопходних за дијагностичке студије и ригидни распоред за њихово понашање. Након завршетка дијагностичке фазе, пацијент добија третман прописан овим протоколом, строго поштујући временски распоред и редослед елемената терапије. Тренутно у свету постоји неколико водећих истраживачких група анализирајући дијагнозу и лечење акутне леукемије код деце у више центара студија. Ово САД истраживачке групе ЦЦГ (за децу Рак група) и ПИГ (Дечја Онцологи Гроуп), енглески бенд ЦПМ (Медицал Ресеарцх Цоунцил) АН, немачки група БФМ (Берлин Франкфурт на-Миинстер), јапански ЦЦЛГ (Деција Рак и леукемија Студијска група), Француски Ламе (Леуцамие Аикуе Мицлои'де енфант), италијански АИЕОП (Асоцијација Италијана Ематологиа ед Онцологиа педијатријски), итд резултати њиховог истраживања -. Главни извори садашњег сазнања о дијагнози, прогнози и лечењу акутне леукемије код деце.

Главни циљ лечења је искорењивање леукемичног клона уз накнадну рестаурацију нормалне хематопоезе.

Прва фаза је индукција ремисије. За предвиђање, важна је процена осетљивости на терапију после индукције. Коначна евалуација, према већини протокола, обавља се након два курса лечења.

Постмодерна терапија треба да се састоји од најмање три блока. Може бити само хемотерапија или хемотерапија праћен аутологном или алогеном трансплантацијом хематопоетских матичних ћелија. Неки терапијски режими укључују одржавање терапије. Важан елемент је превенција и лијечење ЦНС лезија интратхеално примјеном цитотоксичних лијекова, системске терапије великом дозом, а понекад и кранијалним зрачењем. Главни лек за интратекалну терапију са акутном миелобластном леукемијом је цитозин арабинозид, у неким протоколима се додатно користе преднизолон и метотрексат.

Модерна терапија са акутном миелогеном леукемијом треба разликовати, тј. Различити по интензитету (а самим тим и код токсичности), зависно од групе ризика. Поред тога, третман треба да буде што специфичнији.

Индукциона терапија

Цитотоксична терапија акутне миелобластне леукемије изазива пролазну, али озбиљну миелосупресију са високим ризиком од инфекција и хеморагичне компликације. Спектар цитотоксичних лекова који дјелују против акутне миелобластне леукемије је прилично мали. Основни лекови су цитозин-арабинозид, антрациклини (даунорубицин, митоксантрон, идарубицин), етопозид, тиогуанин.

Класично, индукција ремисије акутне миелобластне леукемије се администрира седмодневним курсом. Током свих 7 дана, пацијент прима цитозин арабинозид у дози од 100-200 мг / (м ² хсут), која је за три дана у комбинацији са даунорубицин у дози од 45-60 мг / (м ² хсут). Већина протокола заснива се на овој класичној "7 + 3" шеми, на коју се могу додати тиогуанин, етопозид или други лекови. У примени таквих терапијских режима, ремиссион се постиже код 90% пацијената.

У периоду 1989-1993. Група ЦЦГ је спровела студију о 589 дјеце са акутном миелобластном леукемијом. Студија је показала предност индукције у режиму интензивног времена. Суштина овог режима је да пацијенти примају индукциону терапију која се састоји од два идентична четвородневна курса са интервалом од 6 дана. Сваки курс третмана укључује цитозин-арабинозид, даунорубицин, етопозид и тиогуанин. Потреба за стриктном понављање третмана у фиксном интервалу, без обзира параметара хематопоезе, због чињенице да леикемицхеские ћелије које су биле у првом курсу је митотски фаза ће ући у њега у време за друго курса и проћи цитотоксичних ефеката хемотерапеутских агенаса. Предност интензивног времена у значајном повећању ЕФСц била је 27% код пацијената који су примили исту терапију у стандардном режиму, до 42%. Тренутно, ЦЦГ група је објавила податке о пилот студији о интензивној индуковању времена користећи идарубицин, показујући користи овог лијека код индукције код деце.

Гроуп МРЦ АМЛ-9 студи (1986) показали предности продуженог индукционог третмана (5 дана индукције са даунорубицин и цитозин арабинозидом тиогуанин односу на 10 дана). Упркос виши ниво морталитета токсичности (21 версус 16%), ниво ремисије је био виши у продуженог лечења. Следећа студија ове групе - АМЛ-10 - укључила је 341 дјеце. Индукција терапија у АМЛ-10 је заснован на стандардном дозом цитозин арабинозид и даунорубицин формулацију са додатком Трег - етопозид или тиогуанин, зависно насумичном групом. Индукција у АМЛ-12 (у студији укључен 529 деце) се састојала од АДЕ круга (цитозин арабинозидом, даунорубицин + + етопозид) у другој групи насумичног - шему аме (+ цитозин арабинозидом, митоксантрон, етопозид +). Ремисија у оба експеримента био је 92%, а индукција смрти у отпорног акутне мијелогене леукемије - 4%. Ремисија стопа у оба крака АМЛ-12 протокол (АДЕ и АМЕ) је практично идентична - 90 и 92%. Почетком деведесетих ДФС у акутној миелогени леукемији порастао је са 30 на 50%; Од 1995. Године (протокол АМЛ-12) вриједност овог показатеља је 66%.

Индуцтион Студија протокол групу чине ЛАМЕ стандардног дозе цитозин арабинозидом и митоксантрон (укупне дозе од 60 мг / м ² ), ремисија је постигнут код 90% пацијената.

У Русији су најпознатији протоколи БФМ група. До 1993. Године индукциона терапија се састојала од АДЕ курса (цитозин-арабинозид + даунорубицин + етопозид). Према протоколу АМЛ-БФМ-93 (Студи 471 укључује дете), индукција терапија у групи има исту рандомизовање - АДЕ, у другој групи - коју чине цитозин арабинозидом, идарубицин и етопосид. Стопа постигнућа ремисије код свих пацијената износила је 82,2%. Показало се да давање идарубицин значајно повећала смањење бласта од пацијената до 15. Дана од почетка индукционог терапије, али то није утицало на учесталост ремисије досгизхенииа и ДФС, која у овим групама је била слична.

Пост-индукциона терапија

Већина протокола у квалитету терапије после терапије укључује два или више курсева цитостатике. По правилу, бар један поликемотерапија се заснива на високим дозама цитозин-арабинозида (1-3 г / м ² по појединачној примјени ). Додатни лекови су етопозид и / или антрациклин (идарубицин или митоксантрон).

Најуспјешнији протоколи су три постреиссиве блокова хемотерапије, од којих се неки изводе у интензивном времену и / или користе велике дозе цитозин-арабинозида.

Хематопоетска трансплантација матичних ћелија

Модерна терапија акутне миелобластне леукемије омогућава трансплантацију хематопоетских матичних ћелија (ТСЦЦ) за одређене категорије пацијената. Постоје две фундаментално различите врсте трансплантације - алогене и аутологне.

Алогена трансплантација хематопоетских матичних ћелија је ефикасна, али врло токсична метода антилеукемичне терапије. Антилеикемицхески ефекат алло-условљавања ТТСК обезбедити аблативне хемотерапијом и имунолошком ефекту "графт-версус-леукемија" - наличје "графт-версус-хост болести" синдрома. Од 1990. Је примећено побољшање резултата терапије код деце с обзиром на стандард индукција ремисије, заснован на употреби цитозин арабинозидом и антрациклини и консолидовање третман, у присуству повезаног ХЛА-идентичног даваоца алогена ХСЦТ. Алогена Хематопоиетиц Стем Целл Трансплантатион - најефикаснији метод спречавања понављање, али најпре ремисије акутне мијелоидне леукемије, она се приказује само код пацијената са високим ризиком.

У поређењу са алогеном, улога аутологне трансплантације у превенцији релапса није толико очигледна.

Терапија акутне промиелоцитне леукемије

Опција М, према ЕАБ - посебан тип акутне миелогене леукемије. Регистровано је у свим регионима света, али у неким значајно преовлађује. Међу свим случајевима акутне мијелоидне леукемије у Сједињеним Америчким Државама и Европи за акутне леукемије промијелоцитном рачуне за 10-15%, док је у Кини - око једне трећине, а међу латино популације - до 46%. Главна веза патогенеза и дијагностички карактеристика акутне промијелоцитне леукемије - транслокација т (15; 17) (К22; КЛ2) да формирају химерни ген ПМЛ-рара. Клиничка слика води коагулопатију (подједнако вероватне и хиперфибринолисис ИЦЕ), који може бити погоршан током хемотерапије, стварајући висок ниво смртности од хеморагијске синдром на почетку лечења (20%). Неповољни прогностички фактори у односу - почетна леукоцитосис (леукоцита већи од 10к10 ⁹ / Л) и експресија ЦД56 о леукемије промиелоцитес.

Током протеклих 20 година, прогноза за пацијенте са акутном промиелоцитиц леукемијом променила се из "фаталне велике вјероватноће" на "опоравак у високој вјероватноћи". Највећи допринос овим промјенама учинио је увод у терапију алл-транс ретиноине киселине (АТРА). АТРА - патогномонични ра- агенс који инхибира транскрипцију ПМЛ-рара, патх терминатор леикемогенеза и иницирање сазревање абнормалних промиелоцитес да гранулоцита ин виво и ин витро. Употреба индукције АТРА омогућава постизање ремисије код 80-90% пацијената са де ново акутном акутном промијелоцитичном леукемијом. АТРА неутралише манифестације коагулопатије и не узрокује аплазију хематопоезе, што смањује вероватноћу крварења и сепсе у раном периоду лечења. Стандардна доза АТРА је 45 мг / (м ² кут). Приказана је могућност смањења дозе лека без промене ефикасности.

За већину пацијената да постигну ремисију, довољно је користити АТРА као монотерапију, али без додатне терапије, болест се скоро увек понавља у првој половини године. Најбоља стратегија је комбинација АТРА са индукционом хемотерапијом. Показано је да индукција коришћења алл-транс ретиноинску киселину у комбинацији са антхрациклина неколико курсева на основу консолидацију антрациклина и терапија одржавања мале дозе са или без АТРА обезбеђује 75-85% ЕФС на 5 година код одраслих. Употреба индукције АТРА заједно са хемотерапијом даје већу стопу преживљавања без болести него конзистентна употреба лекова. Употреба одржавања терапије такође смањује вероватноћу релапса, а повећање дозе антрациклина у индукционој терапији и АТРА у консолидацији могу побољшати исход лечења код пацијената који су у ризику.

Резултати студија о ефикасности лијечења акутне промиелоцитиц леукемије код дјеце нису објављени до данас, али природу болести и принципи терапије су исти у свим старосним групама.

Која прогноза има акутна миелобластна леукемија?

Модерни погледи на прогнозу акутне мијелоидне леукемије су: у групу "добром прогнозом" вероватноће 5 година преживљавања стопа је 70% или више, вероватноћа рецидива је мањи од 25%; у групи "интермедијарна прогноза", стопа преживљавања је 40-50%, рецидива се јавља код 50% пацијената; категорију "лошу прогнозу" карактерише велика вероватноћа релапса (више од 70%) и ниска вероватноћа 5-годишњег преживљавања - мање од 25%.