Једнострано висеће стопало: узроци, симптоми, дијагноза

Једнострано спуштање стопала може бити периферног или централног порекла, и из ове околности је потребно размотрити различите узроке овог стања. Основно питање - периферно или централно - није увек лако решити. Многи пацијенти су подвргнути конзервативном или чак хируршком лечењу херније интервертебралног диска, иако је у стварности постојала централна монопареза услед исхемијског можданог удара или парализе укрштених ногу.

I. Периферни уређај:

1. Компресијска неуропатија (парализа укрштених ногу).
   1. Упалне или неопластичне лезије спољашње површине ноге и Бејкерова циста коленског зглоба.
      1. Трауматска повреда перонеалног нерва.
   2. Јатрогена парализа услед неправилне интрамускуларне ињекције.
      1. Хернија диска (радикулопатија Л5).
2. Дијабетичка и алкохолна неуропатија.
3. Синдром предње тибијалне артерије.

II. Централни:

1. Исхемијски инфаркт и тумор мозга.
2. Постиктална пареза.

Следећи симптоми ће помоћи у разликовању централних и периферних лезија:

Циркумдукција (кружни покрет ноге) услед повећаног екстензорног тонуса указује на централну парезу, која се може приметити већ при уласку пацијента у ординацију. Прекомерно подизање ноге указује на периферну парезу.

Ниво рефлекса: висок Ахилов рефлекс се примећује код оштећења централних моторних путева, смањење или одсуство рефлекса указује на поремећај у периферном рефлексном луку. Када је захваћен перонеални нерв или је лезија ограничена на корен Л5, није потребно очекивати промену рефлекса. Реакција плантарне екстензије може бити одсутна или нејасна код централног спуштања стопала.

Теже је проценити:

Мишићни тонус који је често нормалан и не прати очекивани образац, при чему повећање указује на централни, а смањење на периферни ниво захваћености. Атрофија мишића која се не би очекивала код акутног спуштања стопала.

Дистрибуција сензорних поремећаја, ако их има. Основно правило је да су једнострани поремећаји типа „чарапа“ карактеристичнији за централну лезију, за разлику од добро познатих периферних сегментних типова поремећаја.

Наравно, електромиографија и тестирање брзине нервне проводљивости су изузетно корисни. Међутим, у многим случајевима, решење се може пронаћи или предложити без додатног тестирања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Спуштено стопало периферног порекла

Ако се утврди периферна природа лезије, онда је за одређивање њеног нивоа потребно проценити да ли је спуштање стопала и прстију изоловано или постоји слабост у другим мишићима. Исто питање се може формулисати и на други начин: да ли је лезија ограничена на перонеални нерв или се протеже на тибијални нерв. Дакле, лезија мишића инервисаних једним лумбалним кореном или два суседна корена може се утврдити чак и пре ЕМГ-а, али то захтева детаљан преглед и анатомско знање. Процена почетка болести - акутног или постепеног - такође је веома корисна (видети доле).

Диференцијална дијагноза укључује следећа стања:

Компресивна неуропатија

„Парализа прекрштених ногу“. Ово је компресиона неуропатија перонеалног нерва, укључујући површинске и дубоке гране, која је праћена сензорним поремећајима као што су пецкање, парестезија и хипоестезија. Иако је узрок понављајући притисак на перонеални нерв одмах испод колена код људи који имају навику да седе прекрштених ногу, почетак слабости је обично акутан. Неопходна је детаљна анамнеза. Исти синдром се развија код продуженог присилног чучања. Тестирање брзине проводљивости нерва потврђује дијагнозу откривањем блока проводљивости на месту повреде.

Постоје пацијенти који су подложни компресионим парализама, а ово стање може бити фамилијарно („компресионе парализе“). Потребно је питати о сличним случајевима акутне пролазне слабости, на пример, који се јављају код оштећења улнарног живца. Да се не би пропустили ови заиста ретки случајеви, потребно је разјаснити породичну анамнезу, препоручљиво је проучити брзине проводљивости других нерава како би се открило опште успоравање брзине проводљивости. Ако је могуће, прегледати рођаке пацијента.

Упалне или неопластичне лезије латералне стране ноге и Бејкерова циста коленског зглоба. Перонеални нерв може бити захваћен упалним или неопластичним процесом на латералној страни ноге (компресионо-исхемијска неуропатија заједничког перонеалног нерва Гилен де Сеза-Блондин-Валтера; професионална парализа копача луковица тулипана). Синдром се обично манифестује болом дуж латералне стране ноге и стопала, хипостезијом у подручју инервације нерва и слабошћу перонеалне мишићне групе. Неуром или Бејкерова циста коленског зглоба је још један редак узрок оштећења овог нерва. Први дијагностички корак је утврђивање нивоа лезије близу главе фибуле неуролошким прегледом и тестирањем брзине нервне проводљивости. Рендгенски и ултразвучни преглед су обично обавезни, али ове додатне методе се могу правилно применити само када се локализација клинички утврди.

Трауматска повреда перонеалног нерва

Било која врста повреде колена или прелома проксималног фибулара може довести до оштећења перонеалног нерва, и у тим случајевима је дијагноза лако поставити. Насупрот томе, компресијску повреду нерва гипсаним завојем лекар често превиди и не обраћа пажњу на пацијентове жалбе на парестезију и бол на дорзалној страни стопала између првог и другог прста, или слабост екстензије првог прста (перонеална неуропатија).

Јатрогена парализа услед неправилне интрамускуларне ињекције. Још један пример јатрогене повреде је неправилна интрамускуларна ињекција у глутеалну регију. Подела ишијадичког нерва на његове главне гране, перонеални и тибијални нерв, понекад се дешава довољно високо да је захваћен само перонеални нерв. Око 10% пацијената не доживљава парестезију или бол током или непосредно након ињекције, а појава слабости може бити одложена. Постоји једноставан начин да се разликује повреда на нивоу лумбалних коренова од поремећаја дуж тока ишијадичког нерва. Лумбални коренови не носе симпатичка влакна за инервацију знојних жлезда. Они напуштају кичмену мождину не ниже од нивоа Л-2, а спајају се са ишијадичним нервом само у карлици, одакле иду на периферију. Одсуство знојења у подручју које инервира ишијадични нерв или његове гране јасно указује на периферну повреду.

Хернијација диска

Једнострано спуштање стопала може бити последица херније диска. Почетак болести није увек изненадан и болан, а присуство напетости у мишићима леђа и позитиван Ласегов знак нису обавезни. Ако је захваћен само пети лумбални корен (Л5 радикулопатија), рефлекс колена може бити очуван, иако су присутни сви горе наведени симптоми. Међутим, мишићи које инервише пети корен нису идентични онима које инервира перонеални нерв. Ова стања се могу разликовати на основу темељног прегледа и познавања анатомије.

Дијабетичка и алкохолна неуропатија

На крају, треба напоменути да постоје случајеви полинеуропатије, када пацијент има само једнострано спуштање стопала, док је оштећење других нерава субклиничко. Ово се примећује код дијабетес мелитуса и хроничног алкохолизма. У овом случају постоји, барем, билатерално смањење Ахилових рефлекса.

Синдром мишићне кутије (синдром предње тибијалне артерије)

Назив синдрома односи се на исхемијско оштећење мишића дугих екстензора стопала и прстију (предњи тибијални и заједнички дигитални екстензорни мишићи). Они леже у уском каналу који дорзално формира предња површина тибије, а вентрално затегнута фасција. Преоптерећење ових мишића може довести до њиховог едематозног отока. Пошто фасција ограничава простор, оток доводи до компресије капилара и, коначно, до исхемијске некрозе мишића заједно са исхемијским оштећењем предњег тибијалног живца. Сличан механизам (оток и исхемија мишићног ткива) се примећује код прекомерне напетости мишића, на пример, током фудбалске утакмице или током дужег ходања.

При прегледу се открива болни оток претибијалног региона, праћен слабошћу екстензије, која се повећава до потпуне слабости у року од неколико сати. По правилу, нема пулсације у дорзалној артерији стопала. Дијагноза се мора поставити пре почетка парализе мишића, јер је само хируршко лечење ефикасно - екстензивна дисекција фасције ради декомпресије.

Лумбална плексопатија такође може довести до пада стопала.

II. Падајуће стопало централног порекла

Неколико описаних кортикалних и субкортикалних лезија може се манифестовати спуштањем стопала.

Исхемијски инфаркт и тумор мозга

Акутни почетак подразумева развој исхемијског инфаркта, док је хронични развој типичан за тумор мозга. Нивои крвног притиска могу бити обмањујући, јер пацијенти са хипертензијом такође могу развити примарне или метастатске туморе мозга. С друге стране, главобоља и когнитивно оштећење могу се јавити тек у касној фази раста тумора мозга. Стога, обе алтернативе треба увек размотрити и, ако је могуће, извршити неуроимаџинг. Узимајући у обзир могућности лечења, ова мера је потпуно оправдана.

Постиктална пареза

Свака пролазна слабост може бити постпароксизмални феномен у случајевима када епилептични напад (парцијални или генерализовани) није препознат. У овим случајевима, нивои серумске креатин киназе су често повишени. Фокални знаци током или након напада требало би да подстакну пажљиву потрагу за лезијом која заузима простор или васкуларном лезијом у мозгу. Потребна је потрага за епилептичном активношћу на ЕЕГ-у.