Бол у леђима и ногама

Бол у леђима и ногама је подељен на следеће врсте:

Према временским карактеристикама - акутни (са изненадним почетком и трајањем до 3 месеца), субакутни (са спорим почетком и истим трајањем), хронични (трајање дуже од 3 месеца без обзира на природу почетка) и рекурентни.

Према карактеристикама локализације и дистрибуције - локални бол у доњем лумбалном и лумбосакралном региону (најчешће лумбаго и лумбодинија), рефлектовани (бол се осећа у подручју које има заједничко ембрионално порекло са захваћеним ткивима и најчешће је локализован у ингвиналној, глутеалној или предњој, латералној и задњој површини бутине, али се понекад може проширити и на колено), радикуларни (бол се дистрибуира дуж дерматомалне дистрибуције спиналних коренова; на нози најчешће дуж ишијадичког нерва) и неурални; коначно, постоје болови повезани углавном са патологијом унутрашњих органа.

Према механизмима настанка, сви синдроми бола у домаћој литератури су такође подељени у две групе: рефлексни, који немају знаке оштећења периферног нервног система, и компресијски (углавном радикулопатија)

Бол који није повезан са захваћеношћу коренова и периферних нерава, као ни унутрашњих органа, класификује се као мишићно-скелетни бол (неспецифичан, повезан са старењем или повезан са микрооштећењима, или мишићно-скелетном дисфункцијом, мишићно-скелетним променама). Ово је најчешћи тип бола (скоро 98% свих случајева болова у леђима). У МКБ 10, неспецифични болни синдроми у леђима (са могућим зрачењем у екстремитете) класификовани су у класу XIII „Болести мишићно-скелетног система и везивног ткива“.

Поред узимања у обзир врсте бола, важно је анализирати образац бола (његову природу и дистрибуцију).

Важно је напоменути да терминологија која се користи у руској литератури за описивање синдрома болова у леђима не испуњава увек академске захтеве, препуна је неологизама и није прихваћена у већини развијених земаља. У руској литератури, термин „остеохондроза“ и „неуролошке манифестације остеохондрозе кичме“ користе се у претерано широком смислу.

Следеће карактеристике бола су посебно важне за дијагнозу: локализација и дистрибуција (зона зрачења); природа (квалитет) бола; временске карактеристике (како је почео, интермитентни или прогресиван ток; периоди олакшања, ремисије, погоршања); тежина синдрома бола и динамика јачине бола; фактори који изазивају и олакшавају; пратеће (сензорне, моторне, вегетативне и друге) манифестације (неуролошки дефицит); присуство других соматских болести (дијабетес мелитус, васкуларне болести, туберкулоза, артритис, карцином итд.); увек је важно обратити пажњу на особине личности пацијента и могуће симптоме зависности од дрога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Други узроци болова у леђима и ногама

Други узроци болова у леђима и ногама укључују фантомски бол, рефлексни бол од висцералних болести (инфламаторни инфилтрати и тумори у ретроперитонеалном простору, болести гастроинтестиналног тракта, генитоуринарног система, аортна анеуризма) и ортопедски поремећаји. Бол у ногама може бити узрокован синдромом мишићног кревета (на пример, „предњи тибијални синдром“), Баре-Масоновим тумором.

Фантомски бол, због својих специфичних клиничких манифестација, ретко изазива озбиљне дијагностичке сумње.

Постоје неки упозоравајући знаци (у историји и статусу) које треба напоменути, а који могу указивати на могуће озбиљније узроке болова у леђима:

I. У анамнези:

1. Повећан бол у мировању или ноћу.
2. Повећање интензитета бола током недељу дана или дуже.
3. Историја малигнитета.
4. Историја хроничних заразних болести.
5. Историја трауме.
6. Трајање бола дуже од 1 месеца.
7. Историја лечења кортикостероидима.

II. Током објективног прегледа:

1. Необјашњива грозница.
2. Необјашњив губитак тежине.
3. Бол при лаганој перкусији спинозних процеса.
4. Неуобичајена природа бола: осећај проласка електричне струје, пароксизмално, вегетативно обојење.
5. Неуобичајено зрачење бола (појас, перинеум, абдомен итд.).
6. Веза бола са уносом хране, дефекацијом, сексуалним односом, мокрењем.
7. Повезани соматски поремећаји (гастроинтестинални, генитоуринарни, гинеколошки, хематолошки итд.).
8. Брзо прогресивни неуролошки дефицит.

Лумбаго у детињству може бити узрокован процесима повезаним са не-затварањем пршљенских лукова (у цистичном облику), синдромом крутих терминалних нити, грубом лумбализацијом или сакрализацијом и другом ортопедском патологијом.

Међу могућим соматским узроцима болова у леђима и ногама код одраслих, најважнији су: мијелом, болести уринарног тракта и бубрега, туберкулоза, сифилис, бруцелоза, саркоидоза, полимиозитис, дисекујућа аортна анеуризма, болести панкреаса, чир на дванаестопалачном цреву, гинеколошке болести, ванматерична трудноћа, хормонска спондилопатија, јатрогени синдроми (компликације након ињекције), коксартроза, оклузија феморалне артерије.

Бол у леђима и ногама у зависности од извора бола:

I. Бол вертеброгене природе:

1. Пролапс и протрузија диска.
2. Нестабилност спиналног сегмента и спондилолистеза.
3. Лумбална стеноза.
4. Анкилозни спондилитис.
5. Спондилитис друге етиологије.
6. Прелом пршљенова.
7. Вертебрални тумор (примарни или метастатски), мијелом.
8. Пеџетова болест.
9. Реклингхаузенова болест.
10. Остеомијелитис пршљенова.
11. Остеофити.
12. Лумбална спондилоза.
13. Друге сондилопатије и конгениталне деформације.
14. Фасетски синдром.
15. Остеопороза.
16. Сакрализација и лумбализација.

Патолошки процеси у кичми који понекад могу изазвати компресионе лезије коренова, мембрана, крвних судова и супстанце кичмене мождине.

II. Бол невертеброгеног порекла:

1. Тунелски синдроми:
   • неуропатија латералног фемурног кожног живца;
   • обтураторна неуропатија;
   • неуропатија ишијатичног нерва;
   • неуропатија феморалног живца;
   • неуропатија заједничког перонеалног живца и његових грана;
   • неуропатија тибијалног нерва;
   • Мортонова метатарзалгија.
2. Трауматске неуропатије; херпетични ганглионитис (херпес зостер); постхерпетична неуралгија.
3. Метаболичке мононеуропатије и полинеуропатије.
4. Тумори кичмене мождине (екстра- и интраспинални) и кауда еквина.
5. Епидурални апсцес или хематом.
6. Менингеална карциноматоза или хронични менингитис.
7. Неуринома спиналног корена.
8. Комплексни регионални болни синдром (рефлексна симпатичка дистрофија).
9. Спинални сифилис.
10. Централни (таламички) бол.
11. Плексопатије.
12. Синдром бол-фасцикулације.
13. Сирингомијелија.
14. „Интермитентна клаудикација“ кауда еквина.
15. Акутни поремећај спиналне циркулације.

III. Миофасцијални болни синдроми.

IV. Психогени бол.

V. Други разлози.

I. Бол у леђима и ногама вертеброгеног порекла

Оштећење одређеног лумбалног диска може бити случајни радиолошки налаз или изазвати разне синдроме бола. Локални бол у лумбалној регији, локални и рефлектовани бол, радикуларни бол и потпуни радикуларни синдром са симптомима пролапса могу се посматрати изоловано или у комбинацији.

Неки патолошки процеси у кичми (у њеним дисковима, зглобовима, лигаментима, мишићима и тетивама) манифестују се као мишићно-скелетни бол, напетост мишића и промене у покретљивости (блок или нестабилност) сегмента кичменог покрета (протрузија диска, остеофити, лумбална спондилоза, сакрализација и лумбализација, фасетна артропатија, остеопороза, неке спондилопатије), док друге болести доводе до компресионих лезија нервног корена, кауде еквине, дуралне кесе, кичмене мождине: диск хернијација; промене у кичми повезане са старењем које доводе до стенозе кичменог канала; понекад - фасетни синдром, спондилитис; тумори; компресионе фрактуре пршљенова; спондилолистеза; спондилопатије праћене деформацијом кичме.

Прва група поремећаја (мускулоскелетни бол) је много чешћа од друге. Код мишићно-скелетног бола није пронађена корелација између клиничких манифестација синдрома бола и морфолошких промена у структурама кичме.

У одсуству симптома компресије, захваћени диск се детектује палпацијом (локална напетост мишића) или перкусијом спинозних наставка, као и неуроимаџинг методама. Често пацијент заузима патолошки положај са трупом нагнутим на супротну страну и има ограничене покрете у кичменом сегменту. Изоловани бол у леђима је типичнији за руптуру фиброзног прстена, фасетни синдром, док бол дуж ишијадичког нерва чешће указује на протрузију диска или лумбалну стенозу кичменог канала. Тешком оштећењу диска обично претходе вишеструке епизоде лумбалног бола у анамнези.

Постоји пет најчешћих узрока болова у леђима и болова дуж ишијадичког нерва:

1. Хернијација диска.
2. Руптура фиброзног прстена.
3. Миогени бол.
4. Спинална стеноза.
5. Фасетна артропатија.

Диск хернијација се карактерише: историјом специфичне трауме; болом у нози који је јачи од бола у леђима; присутни су симптоми пролапса и Ласеговог знака; бол се повећава седењем, савијањем напред, кашљањем, кијањем и исправљањем ноге, плантарном флексијом ипсилатералног (а понекад и контралатералног) стопала; постоје радиолошки докази о захваћености корена (КТ). Манифестације диск хернијације зависе од њеног степена (протрузија, пролапс), покретљивости и правца (медијални, постеролатерални, фораминални, екстрафораминални).

Руптура фиброзног прстена карактерише се: историјом трауме; бол у леђима је обично јачи од бола у нози. Бол у нози може бити билатеран или једностраан. Присутан је Ласегов знак (али нема радиолошке потврде компресије корена). Бол се повећава седењем, савијањем напред, кашљањем, кијањем и исправљањем ноге.

Миогени бол (бол мишићног порекла) карактерише се историјом истегнућа мишића; постоји веза између рекурентног бола и истегнућа мишића. Истегнуће паравертебралних лумбалних мишића („миозитис“) изазива бол. Истегнуће глутеус максимуса изазива бол у овој области и у бутини. Бол је једнострани или обострани, а не у средњој линији и не протеже се даље од колена. Бол и затегнутост мишића се повећавају ујутру и после одмора, као и са хладноћом. Бол се повећава са продуженим радом мишића; најинтензивнији је након престанка рада мишића (одмах након његовог завршетка или следећег дана). Тежина симптома зависи од степена оптерећења мишића. Локална напетост у захваћеним мишићима се палпира; бол се повећава активном и пасивном контракцијом мишића. ЦТ скенирање не открива патологију.

Лумбалну стенозу карактерише бол у леђима и/или ногама (билатерални или једнострани) који се јавља након пређене одређене удаљености; симптоми се погоршавају са наставком ходања. Постоји слабост и утрнулост у ногама. Савијање ублажава симптоме. Нема симптома пролапса. ЦТ може показати смањену висину диска, хипертрофију фасетних зглобова, дегенеративну спондилолистезу.

Фасетна артропатија. Карактерише је историја трауме; локализована напетост на једној страни преко зглоба. Бол се јавља одмах након екстензије кичме; повећава се са флексијом према болној страни. Престаје убризгавањем анестетика или кортикостероида у зглоб.

Позитиван Ласегов знак указује на захваћеност лумбосакралних коренова или ишијадичког живца. У присуству радикулопатије, природа неуролошких симптома омогућава идентификацију захваћеног корена.

У већини случајева, захваћен је диск L4-L5 (корен L5) или диск L5-S1 (корен S1). Остали дискови на лумбалном нивоу су ретко захваћени: мање од 5% свих случајева. Протрузије или пролапс лумбалних дискова могу изазвати радикулопатију, али не могу изазвати мијелопатију, јер се кичмена мождина завршава изнад диска L1-L2.

Приликом одређивања нивоа погођеног корена, узима се у обзир локализација сензорних поремећаја, локализација моторичких поремећаја (идентификују се мишићи у којима се открива слабост, као и карактеристике дистрибуције бола и стање рефлекса).

Симптоми протрузије диска Л3-Л4 (компресија корена Л4) укључују слабост мишића квадрицепса и смањен или одсутан рефлекс колена; могућа је хиперестезија или хипоестезија у дерматому Л4.

Знаци протрузије диска L1-L5 (компресије корена L5) су слабост m. tibialis anterior, extensor digitorum и hallucis longus. Открива се карактеристична слабост екстензорних мишића прстију; слабост ових мишића се такође открива код компресије корена S1. Поремећаји осетљивости се примећују у дерматому L5.

Симптоми протрузије диска L5-S1 (компресија корена S1) манифестују се слабошћу задњих мишића бутине (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), који екстензирају кук и флексирају ногу. Такође се открива слабост мишића m. dluteus maximus и gastrocnemius. Ахилов рефлекс је смањен или одсутан. Поремећај осетљивости се примећује у дерматому S1.

Велики централни пролапс диска може изазвати билатералну радикулопатију, а понекад доводи до акутног синдрома кауда еквина са јаким болом, млаком парализом ногу, арефлексијом и карличним поремећајима. Синдром захтева брзу неурохируршку интервенцију кад год је то могуће.

II. Бол у леђима и ногама невертеброгеног порекла

Главни тунелски синдроми:

Неуропатија латералног фемурног кожног нерва (Рот-Бернартова болест). Компресија нерва на нивоу ингвиналног лигамента је најчешћи узрок „мералгије парестетика“. Примећују се типични осећаји утрнулости, пецкања, пецкања и других парестезија у антеролатералном делу бутине, који се повећавају са компресијом латералног дела ингвиналног лигамента.

Диференцијална дијагноза са оштећењем корена L2g - L3 (што је праћено, међутим, губитком моторике) и коксартрозом, код које је бол локализован у горњим деловима спољашње површине бутине и нема типичне парестезије и сензорних поремећаја.

Неуропатија обтураторног нерва. Ретки синдром који се развија када је нерв компресован ретроперитонеалним хематомом, главом фетуса, тумором грлића материце или јајника и другим процесима, укључујући и оне који сужавају обтураторни канал. Синдром се манифестује као бол у пределу препона и унутрашње стране бутина са парестезијом и хипостезијом у средњој и доњој трећини унутрашње стране бутина. Може доћи до хипотрофије мишића унутрашње стране бутина и смањене снаге мишића који аддукују бутину. Понекад се рефлекс са аддуктора бутине изгуби или смањи.

Неуропатија ишијадичког нерва (пириформис синдром). Карактерише је бол у пириформис мишићу на месту изласка ишијадичког нерва и туп бол дуж задње стране ноге. У овом случају, зона смањене осетљивости се не подиже изнад нивоа коленског зглоба. Када се комбинују пириформис синдром и компресиона радикулопатија коренова ишијадичког нерва, открива се лампасна хипоестезија са ширењем сензорних и моторних поремећаја (атрофија) на глутеалну регију. У случају тешке компресије ишијадичког нерва, карактеристичан болни синдром (ишијас) прати смањење или губитак Ахиловог рефлекса. Пареза мишића стопала се ређе развија.

Неуропатија феморалног живца. Компресионо оштећење феморалног живца најчешће се развија на месту где живац пролази између карличних костију и илијачне фасције (хематом, увећани лимфни чворови, тумор, лигатура током херниотомије), што се манифестује болом у препонама са зрачењем у бутину и лумбалну регију, хипотрофијом и слабошћу квадрицепсног мишића бутине, губитком рефлекса колена, нестабилношћу при ходању. Понекад пацијент заузима карактеристичан положај у положају на болној страни са флексијом лумбалне кичме, као и зглобова кука и колена. Сензорни поремећаји се откривају углавном у доњој половини бутине на њеној предњој и унутрашњој површини, као и на унутрашњој површини потколенице и стопала.

Неуропатија заједничког перонеалног живца и његових грана. Заједнички перонеални живац и његове главне гране (површински, дубоки и рекурентни перонеални живци) најчешће су погођени близу врата фибуле испод фиброзне траке дугог перонеалног мишића. Парестезије се примећују дуж спољашње површине ноге и стопала и хипоестезија у овом подручју. Компресија или тапкање у пределу горње главе фибуле изазива карактеристичан бол. Примећује се парализа екстензора стопала (спуштено стопало) и одговарајући ход.

Диференцијална дијагноза са оштећењем корена Л5 (радикулопатија са синдромом парализујућег ишијаса), чије клиничке манифестације укључују парезу не само екстензора стопала, већ и одговарајућих глутеалних мишића. Потоње се манифестује смањењем силе притиска испружене ноге на кревет у лежећем положају.

Неуропатија тибијалног нерва компресионог порекла (синдром тарзалног тунела) обично се развија иза и испод медијалног малеолуса и манифестује се као бол у плантарној површини стопала и прстију при ходању, често са зрачењем навише дуж ишијадичког нерва, као и парестезијом и хипоестезијом углавном у табану. Компресија и тапкање иза скочног зглоба, као и пронација стопала, повећавају парестезију и бол и узрокују њихово зрачење у потколеницу и стопало. Ређе су погођене моторичке функције (флексија и ширење прстију).

Мортонова метатарзалгија се развија када се плантарни дигитални I, II или III живци притисну на попречни метатарзални лигамент (истезнут је између глава метатарзалних костију) и манифестује се болом у пределу дисталних делова метатарзалних костију током ходања или дужег стајања. Најчешће су погођени живци II и III међукоштаних простора. Карактеристична је хипестезија у овој области.

Трауматске неуропатије у доњим екстремитетима се лако препознају по присуству трауме у историји, а херпетични ганглионитис и постхерпетичка неуралгија се препознају по одговарајућим кожним манифестацијама херпес зостера.

Метаболичке моно- и полинеуропатије. Неке варијанте дијабетичке полинеуропатије, као што је мултипла мононеуропатија са претежним захватањем проксималних мишића (дијабетичка амиотрофија), праћене су јаким болним синдромом.

Синдром бола код тумора кичмене мождине (екстра- и интраспиналних) препознаје се по карактеристичном прогресивном току са повећањем неуролошког дефекта. Тумор коњског репа манифестује се израженим и перзистентним синдромом бола у пределу одговарајућих коренова, хипоестезијом стопала и потколеница, губитком Ахилових и плантарних рефлекса, претежно дисталном парапарезом и дисфункцијом карличних органа.

Епидурални апсцес карактерише бол у леђима на нивоу лезије (обично у доњем лумбалном и средњем торакалном региону) након чега следи додавање развијеног радикуларног синдрома и, коначно, пареза и парализа на позадини општих симптома инфламаторног процеса (грозница, убрзана седиментација еритроцита). Лумбална пункција за епидурални апсцес је медицинска грешка због претње гнојним менингитисом са накнадним инвалидизирајућим неуролошким дефектом.

Спинални арахноидитис се често открива као радиолошки налаз без клиничког значаја (обично након неурохирургије или мијелографије); ретко може напредовати. У већини случајева, веза синдрома бола са адхезивним процесом у мембранама је неизвесна и упитна.

Епидурални хематом карактерише акутни развој синдрома бола и симптома компресије кичмене мождине.

Карциноматоза можданих овојница на нивоу лумбалне дуралне вреће манифестује се синдромом бола, сликом иритације можданих овојница и дијагностикује се цитолошким прегледом цереброспиналне течности.

Неурином кичменог корена карактеришу типични „пробаљајући“ болови високог интензитета, моторне и сензорне манифестације оштећења одговарајућег корена, често блок субарахноидног простора и висок садржај протеина (код неуринома лумбалног корена).

Комплексни регионални болни синдром (рефлексна симпатичка дистрофија) је комбинација пецкајућег, тупљивог, болног бола са сензорним поремећајима (хипестезија, хиперпатија, алодинија, тј. перцепција неболних стимулуса као болних) и вегетативно-трофичких поремећаја, укључујући остеопорозу у подручју болног синдрома. Синдром често подлеже регресији након симпатичке блокаде. Често се развија након микротрауме удова или његове имобилизације и може бити праћен симптомима захваћености периферних нерава.

Спинални сифилис (сифилитични менингомијелитис, сифилитични спинални пахименингитис, спинални васкуларни сифилис, табес дорзалис) може укључивати бол у леђима и ногама у својим клиничким манифестацијама, али бол обично није једна од главних манифестација неуросифилиса и праћен је другим типичним симптомима.

Централни (таламички) бол се обично развија код пацијената који су претрпели мождани удар након дугог (неколико месеци) латентног периода; напредује на позадини обнављања моторичких функција и карактерише се дистрибуцијом претежно по хемитипу са непријатном нијансом печења. Централни бол је описан и код екстраталамичких локализација можданог удара. Не реагује на примену аналгетика. Присуство можданог удара у анамнези и природа синдрома бола, који подсећа на „пецкање руке уроњене у ледену воду“, одређују клиничку дијагнозу овог синдрома. Често се открива акциона алодинија (појава бола при померању удова). Бол у ногама код овог синдрома је обично део распрострањенијег синдрома бола.

Оштећење плексуса (лумбалног и/или сакралног) може изазвати бол у лумбалној регији и нози. Код лумбалне плексопатије, бол је локализован у лумбалној регији са зрачењем у пределу препона и унутрашњег дела бутина. Сензорни поремећаји се примећују у предњем, бочном и унутрашњем делу бутина. Примећује се слабост флексије и аддукције кука, као и екстензије потколенице. Рефлекси колена и аддуктора су смањени на захваћеној страни. Дакле, моторни и сензорни „симптоми губитка“ код плексопатије указују на оштећење више од једног периферног живца. Слабост се открива углавном у проксималним мишићима: захваћени су илеопсоас, глутеални мишићи и аддукторни мишићи бутина.

Сакрална плексопатија карактерише се болом у сакруму, задњици и перинеуму, са болом који се шири у задњи део ноге. Сензорни поремећаји погађају стопало, потколеницу (осим унутрашње површине) и задњи део бутине. Открива се слабост мишића стопала и флексора потколенице. Ротација и абдукција кука су отежане.

Узроци плексопатије: траума (укључујући порођајну и хируршку), ретроперитонеални тумор, апсцеси, лимфопролиферативне болести, идиопатска лумбосакрална плексопатија, васкулитис код системских болести, анеуризме абдоминалне аорте и карличних артерија, зрачна плексопатија, хематом услед лечења антикоагулансима и друге болести карличних органа. Неопходан је ректални преглед; за жене - консултација са гинекологом.

Многи патолошки процеси (траума, малигни тумор, дијабетес мелитус итд.) могу утицати на периферни нервни систем на неколико нивоа одједном (корени, плексус, периферни живац).

Синдром „бола у мишићима и фасцикулација“ (синдром „бола у мишићима - фасцикулације“, „синдром грчева и фасцикулација“, „бенигна болест моторног неурона“) манифестује се грчевима (у већини случајева - у ногама), сталним фасцикулацијама и/или миокимијом. Грчеви се повећавају физичким напорима, у тежим случајевима - већ током ходања. Тетивни рефлекси и сензорна сфера су нетакнути. Примећује се добар ефекат карбамазепина или антелопсина. Патогенеза овог синдрома је нејасна. Његова патофизиологија је повезана са „хиперактивношћу моторних јединица“.

Сирингомијелија ретко изазива болове у доњем делу леђа и ногама, јер је лумбосакрални облик ове болести редак. Манифестује се флацидном парезом, тешким трофичким поремећајима и дисоцираним сензорним поремећајима. Диференцијална дијагноза са интрамедуларним тумором решава се коришћењем неуроимаџинг метода, прегледа цереброспиналне течности и анализе тока болести.

„Интермитентна клаудикација“ кауда еквина може бити и вертеброгеног и невертеброгеног порекла. Манифестује се као пролазни бол и парестезија у пројекцији одређених коренова репа еквина, развијајући се у доњим удовима при стајању или ходању. Синдром се развија код мешовитих облика лумбалне стенозе (комбинација стенозе и диск хернијације), код којих пате и коренови и пратећи крвни судови. Ову „каудогену интермитентну клаудикацију“ треба разликовати од „мијелогене интермитентне клаудикације“, која се манифестује углавном као пролазна слабост у ногама. Ова слабост је изазвана ходањем и смањује се у мировању, може бити праћена осећајем тежине и утрнулости у ногама, али нема израженог синдрома бола, као што је случај код каудогене клаудикације или облитерујућег ендартеритиса.

Акутни поремећај спиналне циркулације манифестује се као изненада развијена (иако степен тежине може да варира) млитава доња парапареза, дисфункција карличних органа, сензорни поремећаји. Синдром бола често претходи или прати прву фазу тока спиналног можданог удара.

IV. Психогени бол у леђима и нози

Психогени бол у лумбалној регији и доњим екстремитетима је обично део генерализованијег синдрома бола и примећује се у слици поремећаја понашања повезаних са емоционално-личним (неуротичним, психопатским и психотичним) поремећајима. Синдром бола је део соматских тегоба код депресивних, хипохондријских или конверзијских поремећаја, инсталација на закуп, анксиозних стања.

Бол у леђима и ногама може бити симптом шизофреније, поремећаја личности и деменције.

Строго локализован бол у одсуству менталних поремећаја захтева упорно трагање за соматским изворима синдрома бола.

Бол у леђима и ногама у зависности од топографије

I. Бол у леђима (дорзалгија)

Бол претежно у горњем или средњем делу леђа може бити узрокован Шојермановом болешћу, торакалном спондилозом или Бехтеревовом болешћу. Може бити резултат прекомерне мишићне активности, скапулокосталног синдрома или трауматске неуропатије интеркосталних живаца. Јак интерскапуларни бол може бити знак тумора кичме, спондилитиса, епидуралног хематома или почетног трансверзалног мијелитиса.

Бол у доњем делу леђа најчешће има ортопедске узроке: остеохондроза; спондилоза; спондилолистеза и спондилолиза; феномен Буструпа - повећање вертикалне величине спинозних наставка лумбалних пршљенова, што понекад доводи до контакта између наставка суседних пршљенова; сакроилиитис; кокцигодинија. Млади мушкарци могу имати Бехтеревљеву болест која захвата сакроилијачни зглоб (ноћни бол при лежању). Дегенерација и оштећење диска су чест узрок бола у доњем делу леђа. Други могући узроци: арахноидна циста у сакралној пределу, локална мишићна заптивања у глутеалним мишићима, синдром пириформиса.

II. Бол у нози

Бол који се шири из лумбалне регије у горњи део бутине најчешће је повезан са иритацијом ишијадичког живца или његових корена (обично због протрузије или пролапса херније диска у лумбалној кичми). Лумбосакрални радикуларни бол може бити манифестација хроничног адхезивног лептоменингитиса или тумора. Слична слика се примећује код тумора сакралног плексуса (на пример, код ретроперитонеалног тумора). За разлику од оштећења корена, компресија овог плексуса изазива поремећаје знојења (судомоторна влакна излазе из кичмене мождине кроз предње корене L2 - L3 и пролазе кроз плексус). Поремећаји знојења су такође карактеристични за исхемијску неуропатију ишијадичког живца (васкулитис). У ретким случајевима, бол у овој локализацији је манифестација тумора кичмене мождине. Други узроци: синдром пириформиса, глутеални бурзитис, каудиторна интермитентна клаудикација (епидуралним проширеним венама се тренутно придаје мањи значај).

Бол у латералном пределу бутине може бити узрокован псеудорадикуларном зрачењем код болести зглоба кука (лампасна дистрибуција бола). Такав бол може бити повезан и са оштећењем горњих лумбалних коренова (на пример, са хернијом диска) и манифестује се акутним лумбагом, одговарајућим вертебралним синдромом, слабошћу мишића квадрицепса бутине, смањеним рефлексом колена, болом при ротацији исправљене ноге и сензорним дефицитом у пределу корена Л4. Пекући бол у латералном пределу бутине карактеристичан је за мералгију парестетики Рот-Бернар (тунелски синдром латералног кожног живца бутине).

Бол који се шири дуж предње површине бутине најчешће је узрокован претежним оштећењем феморалног живца (на пример, након операције киле или других хируршких интервенција у доњем делу стомака). Такво оштећење се манифестује слабошћу квадрицепса бутине, смањеним или изгубљеним рефлексом колена, сензорним поремећајима типичним за болест феморалног живца.

Диференцијална дијагноза између радикуларне лезије L3-L4 и компресије тумора на лумбални плексус је често веома тешка. Јак бол са атрофијом мишића бутине најчешће је узрокован асиметричном проксималном неуропатијом код дијабетес мелитуса. Изузетно јак бол у овој области, који се јавља заједно са парезом m. quadriceps femoris, може бити узрокован ретроперитонеалним хематомом (обично током лечења антикоагулансима).

Бол у коленском зглобу је обично повезан са ортопедским поремећајима (патела, менискус, болести колена, а понекад и кука). Парестезија и бол у зони инервације обтураторног нерва понекад се могу проширити на медијални регион коленског зглоба (рак простате или других карличних органа, прелом карличне кости), што је такође праћено слабошћу аддуктора кука.

Бол у пределу потколенице може бити билатеран: синдром немирних ногу, синдром болова у мишићима и фасцикулација, хронична полинеуропатија. Једнострани болни синдром је понекад повезан са синдромом мишићног кревета.

Каудогена интермитентна клаудикација (видети горе) може бити једнострана или билатерална. Мијалгични синдром у потколеницама је типичан за инфекције које погађају горње дисајне путеве (акутни миозитис). Синдром бола је типичан за ноћне грчеве (може бити једностраан или билатерални). Други узроци: облитерујући ендартеритис (карактерише се одсуством пулса на а. dorsalis pedis, типична интермитентна клаудикација, трофички поремећаји), лумбална стеноза, тунелски синдроми у ногама (видети горе), оклузија предње тибијалне артерије (акутна артеријска опструкција).

Бол у пределу стопала најчешће је узрокован ортопедским разлозима (равна стопала, „магне“, халукс валгус итд.). Билатерални бол у стопалу може се јавити у облику пекуће парестезије код полинеуропатије, или бити манифестација еритромелалгије (идиопатске и симптоматске). Једнострани бол у стопалу карактеристичан је за синдром тарзалног тунела и Мортонову метатарзалгију.

III. Миофасцијални болни синдроми у леђима и нози

Извор ове групе болних синдрома су мишићи лумбалне и глутеалне регије, обично праћени болом у другој локализацији (рефлектовани бол). Потребно је тражити окидачке тачке у пределу мишића бутине и потколенице и анализирати образац бола за тачну дијагнозу миофасцијалног синдрома.

Кокцигодинија (синдром карличног дна) је најчешће миофасцијални синдром у пределу перинеалног мишића, који се манифестује његовим локалним спазмом са скраћивањем карличних лигамената.

Дијагностички тестови за бол у леђима и ногама:

1. Неуроортопедски преглед.
2. Рентгенски снимак лумбалне и сакралне кичме са функционалним тестовима.
3. Компјутерска томографија
4. Магнетна резонанца
5. Мијелографија (сада се мање користи).
6. Ултразвук абдоминалних органа
7. Позитронска емисиона томографија
8. Клиничка и биохемијска анализа крви
9. Калцијум, фосфор и алкална и кисела фосфатаза
10. Анализа урина
11. Преглед и култура цереброспиналне течности
12. ЕМГ

Може бити потребно следеће: тест толеранције на глукозу, електрофореза серумских протеина, тест коагулације, рендгенски снимак екстремитета, ултразвучни преглед протока крви (као и органа абдомена и карлице), артериографија, скенирање костију, биопсија лимфних чворова (мишића, живаца), крвни притисак у доњим екстремитетима (дисекција анеуризме), ректоскопија, консултације са терапеутом и друге (по индикацији) студије.

Бол у леђима током трудноће може имати и друге узроке: диск хернијација (појачава се при стајању и седењу, смањује се при лежању); лиза коштаног ткива у пубичној симфизи (бол се појачава при устајању и ходању); пролазна остеопороза кука; дисфункција сакроилијачног зглоба.