Избор пацијената за трансплантацију јетре

Трансплантација јетре је индикована код пацијената са иреверзибилним, прогресивним оштећењем јетре када алтернативне методе лечења нису доступне. Пацијент и његови/њени рођаци треба да буду свесни сложености операције и да буду спремни на могуће тешке компликације у раном постоперативном периоду и на доживотну имуносупресивну терапију.

Избор пацијената за операцију је посебно тежак због недостатка донора. Спроводи га Комитет за избор пацијената за трансплантацију. Потенцијални примаоци су подељени у групе ниског, средњег и високог ризика на основу тежине њиховог стања. Нажалост, док пацијент чека на операцију, његово стање се може погоршати, што доводи до преласка у групу са већим ризиком. Пацијенти у групи ниског ризика (амбулантни пацијенти) имају много боље исходе лечења и ниже трошкове од пацијената у групи високог ризика, којима је потребна интензивна нега док чекају.

У Сједињеним Државама, број пацијената којима је потребна трансплантација јетре расте, али се број донора мења само незнатно. Број пацијената на листи чекања за трансплантацију јетре сада премашује број операција које се изводе у току године. Пацијенти са ниским ризиком могу чекати 6-12 месеци на донорски орган. Пацијент са фулминантном инсуфицијенцијом јетре (FLF) може чекати само 4 дана. Пацијенти са ретким крвним групама у ABO систему - B(III) и AB(IV) - морају најдуже чекати. Изузетно је ретко пронаћи одговарајућег донора за децу, што је допринело развоју методе подељене трансплантације јетре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Потенцијални примаоци за трансплантацију јетре

У Европи се ревидирају апсолутне индикације за трансплантацију јетре. Главна индикација за операцију је цироза, укључујући примарну билијарну цирозу (ПБЦ). Пацијенти са акутном и субакутном инсуфицијенцијом јетре и билијарном атрезијом се чешће оперишу, док се трансплантација ређе врши код пацијената са раком јетре.

Цироза

Трансплантација јетре треба да се размотри код свих пацијената са цирозом у завршној фази. Оптимално време за операцију је тешко утврдити. Пацијенти који умиру имају минималне шансе за успех, а пацијентима који могу дуго да воде релативно нормалан живот није потребна операција.

Индикације за операцију су повећање протромбинског времена (ПВ) за више од 5 секунди, смањење нивоа албумина на мање од 30 г/л и асцит отпоран на терапију. Индикација је крварење из варикса једњака у одсуству ефекта конзервативне терапије, укључујући склеротерапију. Трошкови трансплантације јетре су нешто већи од трошкова дугорочног конзервативног и хируршког лечења компликација као што су крварење, кома и асцит.

Хируршка интервенција код ових пацијената је повезана са високим ризиком због поремећаја у систему коагулације крви и присуства порталне хипертензије, што доводи до значајног губитка крви. Код цирозе јетре, операција је технички сложенија, посебно када је јетра мала и тешко ју је уклонити. Преживљавање код свих врста цирозе је готово исто.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хронични аутоимуни хепатитис

Трансплантација јетре се врши у фази цирозе, као и у случајевима тешких нежељених ефеката терапије кортикостероидима, као што су остеопороза и рекурентне инфекције. Након трансплантације, болест јетре се не понавља (видети поглавље 17).

Преживљавање међу 9966 пацијената са цирозом јетре, акутном инсуфицијенцијом јетре и раком јетре (подаци из Европског регистра за трансплантацију јетре, 1993)

Дијагноза	Једногодишња стопа преживљавања, %	Двогодишња стопа преживљавања, %	Трогодишња стопа преживљавања, %
Цироза	80	73	71
Акутно отказивање јетре	60	56	54
Рак јетре	64	42	36

Болести које могу захтевати трансплантацију јетре

Цироза

• Криптогени
• Аутоимуно
• Хепатитис Б (HBV ДНК негативан)
• Хепатитис Д
• Хепатитис Ц
• Алкохоличар

Холестатске болести јетре

• Примарна билијарна цироза
• Билијарна атрезија
• Примарни склерозирајући холангитис
• Секундарни склерозирајући холангитис
• Болест калем против домаћина
• Хронично одбацивање јетре
• Саркоидоза јетре са синдромом холестазе
• Хроничне реакције на лекове (ретко)

Примарни метаболички поремећаји

Фулминантна инсуфицијенција јетре

Малигни тумори

• Хепатоцелуларни карцином
• Епителиоидни хемангиоендотелиом
• Хепатобластом

Друге болести

• Бад-Кијаријев синдром
• Синдром кратког црева

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Трансплантација код хроничног вирусног хепатитиса

Трансплантација јетре изведена код акутног фулминантног хепатитиса (А, Б, Д и Е) није праћена реинфекцијом графта због веома ниског нивоа виремије. Међутим, код хроничног хепатитиса, графт је веома често подложан реинфекцији.

Хепатитис Б

Резултати трансплантације јетре код пацијената са хроничним хепатитисом Б су незадовољавајући, вероватно због екстрахепатичне репликације вируса, посебно у моноцитима. Једногодишња стопа преживљавања је 80%, али је двогодишња стопа преживљавања само 50-60%. Трансплантацију треба извршити само када су HBV ДНК и HBeAg одсутни из серума. Код HBV-позитивних пацијената, период након трансплантације је обично тежак, са прогресивним током болести; након 2-3 године развија се цироза јетре или цироза и рак. Код ретрансплантације, ремисија је још краћа и брзо прелази у рецидив и отказивање јетре.

Тешки фиброзни холестатски хепатитис са балонирањем ћелија јетре и хепатоцитима типа мат стакла може се развити у посттрансплантационом периоду. То може бити последица високе експресије вирусних антигена у цитоплазми на позадини имуносупресије. ХБВ понекад може имати цитопатски ефекат. Покушаји да се спречи реинфекција графта терапијом интерфероном (ИФН) били су углавном неуспешни. Дуготрајна употреба ХБВ имуноглобулина смањује вероватноћу рецидива код ХБВ ДНК позитивних пацијената ако се примењује у посттрансплантационој фази, затим свакодневно током недељу дана, затим месечно током 1 године, а могуће и дуже. Ово је веома скуп метод превенције. Ламивудин који се примењује пре и после трансплантације може спречити реинфекцију. Ганцикловир може смањити репликацију ХБВ. Хепатоцелуларни карцином се може развити у трансплантираној јетри.

Хепатитис Д

Након трансплантације јетре код хепатитиса Д, инфекција графта се скоро увек примећује. HDV-RNA и HDAg се могу детектовати у трансплантираној јетри, а HDV-RNA у серуму. Хепатитис се развија само уз коинфекцију или суперинфекцију са HBV.

ХБВ је сузбијен ХБВ-ом, а ХДВ инфекција може смањити рецидив хепатитиса Б. Генерално, преживљавање након трансплантације јетре код пацијената инфицираних ХДВ-ом је високо. Једногодишње преживљавање је 76%, а двогодишње преживљавање је 71%.

Хепатитис Ц

Терминални хепатитис Ц је све чешћа индикација за трансплантацију јетре; тренутно се једна трећина пацијената подвргава операцији посебно због овог стања.

Скоро сви пацијенти доживљавају поновну инфекцију донорског органа након трансплантације. Извор реинфекције је организам домаћин, пошто је генотип вируса пре и после трансплантације сличан. Генотип 1б је један од фактора који утичу на учесталост рецидива. Болест се може пренети од анти-НСВ-позитивног донора. Тренутно се овај пут инфекције ређе примећује због скрининга донора на ХЦВ. Упркос масовним трансфузијама крви, вероватноћа ХЦВ-позитивне трансфузије крви и развоја хепатитиса Ц није повећана.

Једногодишње, двогодишње и трогодишње стопе преживљавања пацијената са добром функцијом трансплантације су високе и код пацијената са цирозом јетре износе 94, 89 и 87%, респективно.

Након трансплантације, чак и у одсуству хистолошких знакова хепатитиса, примећује се 10-струко повећање нивоа ХЦВ-РНК у серуму. Чешће, активност процеса зависи од броја прописаних кортикостероида и других хемотерапеутских лекова.

Реинфекција је чешћа након вишеструких епизода одбацивања.

Трансплантациони хепатитис има различите степене тежине. Обично је благ и има високу стопу преживљавања. Међутим, дугорочно праћење показује све већи број пацијената који развијају хронични хепатитис и цирозу. Перзистенција ХЦВ-а може изазвати тешко оштећење графта, посебно код генотипа вируса lb.

Лечење интерфероном пружа само привремени ефекат и може повећати учесталост одбацивања трансплантата. Комбиновани третман интерфероном и рибавирином изгледа да је ефикаснији; хистолошка слика ткива јетре се побољшава, а учесталост одбацивања донорског органа се смањује.

Неонатални хепатитис

Ова болест непознате етиологије прати жутица, развој гигантоцелуларног хепатитиса и, у ретким случајевима, отказивање јетре, што захтева трансплантацију јетре, што доводи до излечења.

Алкохолна болест јетре

У западним земљама, ови пацијенти чине већину оних којима је потребна трансплантација јетре.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Холестатске болести јетре

Терминална фаза болести билијарног тракта, која се обично јавља са оштећењем малих интрахепатичних жучних канала, повољна је индикација за трансплантацију јетре. Функција хепатоцита је обично очувана дуго времена, и лако је одабрати оптимално време за операцију. Сви пацијенти имају знаке распрострањене билијарне цирозе у јетри, често у комбинацији са нестанком жучних канала (синдром нестајања жучних канала).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Примарна билијарна цироза

Једногодишња стопа преживљавања након трансплантације јетре прелази 75%. Описано је запажање где је извршена трансплантација три органа (јетре, плућа и срца) због примарне билијарне цирозе и примарне плућне хипертензије са добрим резултатом током 7 година.

Атрезија екстрахепатичних жучних канала

Ова болест је индикација за трансплантацију јетре код деце у 35-67% случајева. Резултати операције су добри, а уз високу стопу преживљавања, примећује се нормалан физички и ментални развој.

Према истраживачима из Питсбурга, периоди праћења за 12 од 20 деце након трансплантације јетре кретао се од 1 до 56 месеци, при чему је 19% њих захтевало ретрансплантацију, а 37% разне реконструктивне операције. Према резултатима друге студије, у групи од 36 деце, чија је просечна старост у време трансплантације јетре била 30 месеци, стопа преживљавања од 3 године била је 75%.

Претходна Касаи операција компликује трансплантацију и повећава број компликација.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Алагилов синдром

Трансплантација јетре се врши само у случајевима тешке болести. Истовремена кардиопулмонална болест може бити фатална, па је неопходан пажљив преоперативни преглед.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Примарни склерозирајући холангитис

Сепса и претходне операције жучних канала отежавају трансплантацију јетре. Међутим, резултати трансплантације су добри, са једногодишњом стопом преживљавања од 70% и петогодишњом стопом преживљавања од 57%. Холангиокарцином је компликација која значајно смањује очекивани животни век. Најчешћи узрок смрти је рак дебелог црева.

Хистиоцитоза Лангерхансових ћелија чини 15-39% случајева склерозирајућег холангитиса. Резултати трансплантације јетре за ову болест су били добри.

Друге терминалне холестатске болести

Трансплантација је извршена на примаоцу коштане сржи који је развио цирозу услед реакције калем-против-домаћина (GVHD). Друге ретке индикације за операцију укључују саркоидозу јетре са синдромом холестазе и хроничне реакције на лекове (нпр. токсичност хлорпромазина).

Примарни метаболички поремећаји

Трансплантирана јетра задржава своју инхерентну метаболичку активност. У том смислу, трансплантација јетре се врши код пацијената са дефектима функције јетре који доводе до урођених метаболичких поремећаја. Код пацијената који пате од ових болести јетре, трансплантација даје добре резултате. Приликом одабира пацијената узима се у обзир прогноза болести и вероватноћа развоја примарних тумора јетре у удаљеном периоду.

Индикације за трансплантацију јетре код метаболичких поремећаја:

1. терминална болест јетре или преканцерозна стања,
2. значајне екстрахепатичне манифестације.

Укупно преживљавање током периода праћења дужег од 5,5 година је 85,9%.

Недостатак алфа-1 антитрипсина

Ово је најчешћи метаболички поремећај који је индикација за трансплантацију јетре. Тешко оштећење јетре се примећује само код малог броја пацијената, али се цироза са великим нодулама развија код приближно 15% до 20. године живота. Хепатоцелуларни карцином је компликација. Након трансплантације јетре, ниво алфа-1 антитрипсина у плазми се нормализује, а оштећење плућа се стабилизује. Тешке промене на плућима су контраиндикација за операцију, осим ако се трансплантација плућа не планира истовремено са трансплантацијом јетре.

Вилсонова болест

Трансплантацију јетре треба извршити код пацијената са клиничким знацима фулминантног хепатитиса, код младих пацијената са тешком декомпензованом цирозом јетре и без ефекта од тромесечне адекватне терапије пенициламином, као и код пацијената ефикасно лечених пенициламином у случају развоја тешке декомпензације болести након повлачења лека. Једногодишње преживљавање након трансплантације јетре је приближно 68%. Метаболизам бакра је нормализован.

Неуролошке манифестације се повлаче са различитом учесталошћу

Трансплантација јетре због метаболичких поремећаја

Терминална фаза болести јетре или преканцерозних стања

• недостатак а1-антитрипсина
• Вилсонова болест
• Тирозинемија
• Галактоземија
• Болести складиштења гликогена
• Протопорфирија
• Неонатална хемохроматоза
• бета таласемија
• Цистична фиброза
• Бајлерова болест

Значајни екстрахепатични поремећаји

• Примарна оксалурија типа I
• Хомозиготна хиперхолестеролемија
• Криглер-Најаров синдром
• Примарни поремећаји система коагулације крви (фактори VIII, IX, протеин C)
• Дефекти циклуса синтезе урее
• Дефекти митохондријалног респираторног ланца
• Примарна фамилијарна амилоидоза

Болести складиштења гликогена

Трансплантација јетре се успешно изводи код гликогенозе типа I и IV; пацијенти преживљавају до одраслог доба.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Галактоземија

Мали број пацијената са касном дијагнозом болести има прогресиван развој цирозе у детињству и младом одраслом добу. Таквим пацијентима се препоручује трансплантација јетре.

Протопорфирија

Ова болест може довести до терминалне цирозе, што је индикација за трансплантацију јетре. У постоперативном периоду, висок ниво протопорфирина у еритроцитима и фецесу перзистира, односно болест се не лечи.

Тирозинемија

Трансплантација јетре је радикална метода лечења и треба је извршити у раним фазама болести, пре развоја хепатоцелуларног карцинома.

Неонатална хемохроматоза

Неонатална хемохроматоза може бити брзо фатална. То је манифестација неколико болести. Резултати трансплантације су помешани.

Бета таласемија

Постоји извештај о комбинованој трансплантацији срца и јетре код одраслог пацијента са хомозиготном бета-таласемијом у завршној фази отказивања органа услед преоптерећења гвожђем.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Цистична фиброза

Трансплантација јетре је индикована када је болест јетре преовлађујућа. Компликације могу укључивати инфекцију са Pseudomonas spp. и Aspergillus spp. Побољшање функције плућа је могуће након трансплантације.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Бајлерова болест

Овај породични поремећај, који карактерише интрахепатична холестазa, доводи до смрти од цирозе или срчане инсуфицијенције. Трансплантација јетре изведена код цирозе нормализује смањену концентрацију аполипопротеина А1 у серуму.

Оксалатурија

Примарна оксалурија типа I, узрокована недостатком пероксизомалног ензима аланин гликозил аминотрансферазе, коригује се истовременом трансплантацијом јетре и бубрега. Срчана функција се обнавља. Трансплантација јетре може бити неопходна пре него што се развије оштећење бубрега.

Хомозиготна хиперхолестеролемија

Трансплантација јетре резултира смањењем нивоа серумских липида за 80%. Обично је неопходна и трансплантација срца или коронарни бајпас.

Криглер-Најаров синдром

Трансплантација јетре је индикована да би се спречиле неуролошке компликације када су нивои билирубина у серуму веома високи и не могу се контролисати фототерапијом.

Примарни поремећаји система коагулације крви

Трансплантација јетре се врши у терминалним фазама цирозе која је последица вирусног хепатитиса Б или Ц. Као резултат тога, одржавају се нормални нивои фактора VIII и IX у крви и лечи се хемофилија А. Недостатак протеина Ц се коригује.

Недостатак ензима циклуса уреје

Трансплантација је извршена у случају дефицита орнитин карбамоилтрансферазе, пошто су ензими синтезе урее локализовани углавном у јетри. Није лако одлучити о потреби за трансплантацијом јетре, јер се код неких болести повезаних са кршењем циклуса синтезе урее одржава нормалан квалитет живота.

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Дефекти митохондријалног респираторног ланца

Ови дефекти су основа неонаталне болести јетре коју карактерише постпрандијална хипогликемија и хиперлактацидемија. Трансплантација јетре је излечила ову децу.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Примарна фамилијарна амилоидоза

Трансплантација јетре се врши у случајевима неизлечиве полинеуропатије. Степен побољшања неуролошких симптома након операције варира.

Фулминантна инсуфицијенција јетре

Индикације за трансплантацију јетре укључују фулминантни вирусни хепатитис, Вилсонову болест, акутну масну јетру у трудноћи, предозирање лековима (нпр. парацетамол) и хепатитис изазван лековима (нпр. изониазид и рифампицин).

Малигни тумори

Исходи трансплантације код пацијената са малигним туморима јетре су лоши, упркос пажљивом преоперативном искључивању екстрахепатичног ширења тумора. Код пацијената оболелих од рака, хируршка смртност је ниска, али је дугорочно преживљавање најгоре. Карциноматоза је уобичајени узрок смрти. Тумор се рецидивира у 60% случајева, вероватно због употребе имуносупресора ради спречавања одбацивања.

Периоперативно преживљавање је 76%, али је једногодишње преживљавање само 50%, а двогодишње преживљавање је 31%. Без обзира на врсту тумора због којег је извршена трансплантација јетре, петогодишње преживљавање је 20,4%. Такви резултати оправдавају трансплантацију.

Хепатоцелуларни карцином

Величина тумора не би требало да прелази 5 цм. У случају мултифокалних лезија, трансплантација се врши у присуству до три туморска жаришта не већа од 3 цм. У време трансплантације, лапароскопија игра важну улогу, одређујући стадијум болести [118]. Присуство чак и микроскопске васкуларне инвазије тумора повећава учесталост рецидива и морталитета. Преоперативна хемотерапија или хемоемболизација могу одложити појаву рецидива.

Двогодишња стопа преживљавања је 50%, док је за болести које нису малигни тумори 83%. Ово поставља питање да ли је трансплантација јетре од донора оправдана код пацијената са малигним туморима.

Трансплантација може бити пожељнија од ресекције када се мали тумори случајно открију код пацијента са компензованом цирозом.

Фиброламеларни карцином

Тумор је локализован у јетри и нема цирозе. Ови пацијенти су најпогоднији „кандидати“ за трансплантацију међу свим пацијентима са малигним туморима јетре.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Епителиоидни хемангиоендотелиом

Овај тумор је представљен вишеструким фокалним лезијама оба режња јетре, развијајући се на позадини непромењеног паренхима. Ток болести је непредвидив, а вероватноћа рецидива је 50%. Присуство метастаза није контраиндикација за операцију и не корелира са преживљавањем. Трансплантација јетре може бити успешна.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ]

Хепатобластом

Као резултат трансплантације, 50% пацијената преживљава 24-70 месеци. Лоши прогностички знаци су микроскопска васкуларна инвазија и епителна анаплазија са екстрахепатичним ширењем.

Апудоми јетре

Трансплантација се понекад изводи као палијативна интервенција чак и у присуству секундарних туморских жаришта.

Трансплантација сложених абдоминалних органа код малигних тумора у горњем десном квадранту абдомена

Већина органа изведених из ембрионалног предњег црева, укључујући јетру, дванаестопалачно црево, панкреас, желудац и танко црево, се уклања. Коришћењем снажних имуносупресора, лимфоретикуларне ћелије донора циркулишу без изазивања клиничких знакова GVHD-а и постају самостално повезане са примаоцем; на тај начин се спречава одбацивање. Мало је вероватно да ће сложена трансплантација органа бити оправдана, јер пацијенти обично умиру од рецидива тумора.

Холангиокарцином

Резултати трансплантације за ову болест су незадовољавајући, јер се тумор обично рецидивира, а животни век не достиже 1 годину.

[ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

Бад-Кијаријев синдром

Упркос случајевима успешне трансплантације јетре, рецидив тромбозе је висок, посебно код Бад-Кијаријевог синдрома, који се развија као резултат мијелопролиферативне болести.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ]

Синдром кратког црева

Комплексна трансплантација танког црева и јетре се изводи код пацијената са синдромом кратког црева са секундарном инсуфицијенцијом јетре.

Трансплантација јетре је такође индикована код цистичне фиброзе са истовременим обољењем од цирозе јетре и код Ниман-Пикове болести код одраслих.