Исхемијска нервна неуропатија: врсте

Када је реч о исхемијској неуропатији, сви одмах памте патологију оптичког нерва, узроковану кршењем циркулације крви у једном од делова ока. Прецизније, чак и делови самог нерва који се граничи са очном јабучицом. Интра- и ретробулбарни делови су најосетљивији на исхемијске лезије.

Исхемијска оптичка неуропатија

Исхемијска оптичка неуропатија обухвата 2 врсте патологија које се разликују у локализацији лезије оптичког нерва. Предња исхемијска оптичка неуропатија је лезија нервних влакана у интрабулбарном региону, који је ограничен склером и налази се унутар очне јабучице. Ово је најкраћи део оптичког нерва (само 0,5 мм), у коме се налази његов диск.

Исхемијски поремећаји у оптичком диску (у предњем облику патологије, погођен је ретинални, хороидални или склерални слој) могу се приметити већ у раној фази чак и уз помоћ конвенционалне офталмоскопије.

Постериорна исхемијска оптичка неуропатија представља промене у ретробулбарном (такође познатом као интраорбитални) делу. Дужина овог дела је од 2,5 до 3,5 цм, налази се између склере и орбиталног отвора оптичког канала. Нажалост, поремећај снабдевања крвљу нерава у овом делу на почетку патологије није приметан током офталмоскопије или ретинографије. Информативне ће бити само електрофизиолошке методе испитивања и доплерографија крвних судова (каротидне, офталмолошке и супратрохлеарне артерије).

Као и у првом случају, болест углавном погађа старије особе. Истовремено, учесталост откривања ове патологије код мушкараца је знатно већа него код жена.

Главни специфични симптом обе патологије сматра се оштрим смањењем квалитета вида због васкуларног спазма, блокаде тромба или склеротичних промена. Утицај системских болести и акутног губитка крви није искључен.

Али исхемијски процеси могу се јавити не само у подручју оптичког нерва, већ и у другим структурама нервног система. Узрок неуропатија у сваком случају биће кршење протока крви у судовима који хране одређени нерв.

Исхемијска неуропатија фацијалног нерва

Ово је лезија једног од најмлађих нерава у кранијалном региону. Ова лако повређена формација носи важну функцију регулисања израза лица. Другим речима, одговорна је за инервацију мишића лица. Јасно је да смањење њене функције доводи до појаве чудне гримасе на лицу, коју особа не може да контролише. А погоршање нервних влакана може настати због поремећаја циркулације у једном од крвних судова који пролазе близу одређене гране фацијалног нерва.

Фацијални нерв је прилично сложена разграната структура, чија су влакна испреплетена са влакнима других структура одговорних за осетљивост језика, саливацију и лакримацију. У непосредној близини језгра фацијалног нерва у дубини можданог стабла налазе се и језгра других нерава (слушни, абдуценс, тригеминални). Оштећење ових нервних структура је такође могуће, тада се симптоми оштећења фацијалног нерва (полузатворене очи и уста, искривљене црте лица, опуштени образи итд.) могу надовезати на симптоме као што су промене у перцепцији укуса, страбизам, губитак слуха, саливација, прекомерно лакримирање итд.

Према статистици, учесталост ове врсте патологије је око 0,025%. Лечење болести је прилично дуго - 21-30 дана, а период опоравка може трајати од 3 недеље у благим случајевима до шест месеци у узнапредовалим случајевима. Прогноза зависи од степена оштећења нерава. Потпуна парализа мишића даје полупрогнозу. Потпуно обнављање покретљивости мишића примећује се код половине пацијената. Код делимичне парализе, ова бројка се повећава на 85%. Код 1 од 10 пацијената, болест се може рецидивирати.

У зависности од степена оштећења фацијалног живца, поремећај израза лица замењује се чудном маском. Код потпуне атоније мишића, примећује се чудна слика. Обично је процес једностран, па једна половина лица има исти уобичајени израз, а друга се претвара у гримасу: недостају све боре на челу, око ока, у назолабијалном троуглу, капак и угао усана се спуштају, очна шлица постаје необично широка, док особа не може потпуно затворити око. Због благо отворених уста, јављају се потешкоће са јелом, посебно течне хране, која се излива.

Па, хајде да пређемо даље, од главе надоле ка телу. У пределу рамена видимо нервни плексус који се састоји од торакалних кичмених и вратних живаца. Испод њега (дуж руке) разилазе се неколико кратких и дугих грана, и било која од њих може бити подложна исхемијском оштећењу ако је поремећен проток крви у суду који храни нерв.

Једна од дугих грана брахијалног плексуса је средњи нерв, који пролази упоредо са брахијалном артеријом кроз аксиларну област, а затим се протеже дуж медијалне ивице хумеруса. На дну рамена, зарони испод лигамента Струтера, затим иде у дебљину округлог мишића, названог пронатор, и излази на подлактици. У овом тренутку, нерв практично нема гране. Појављују се у пределу подлактице и шаке.

У подлактици, живац пролази испод мишића одговорних за флексибилне покрете прстију. Овде је цела предња мишићна група под његовом контролом.

Медијални нерв улази у предео шаке кроз канал зглоба, који се назива и карпални тунел. Овде је нерв одговоран за инервацију мишића одговорних за кретање палца и осетљивост коже на страни длана 3,5 прстију, укључујући палац, лумбалне мишиће и зглоб ручног зглоба.

Због посебне анатомске структуре средњег нерва, његова најрањивија места се сматрају тунелима, где нерв пролази између мишића, лигамената, зглобова, где може бити стегнут заједно са оближњом артеријом која снабдева нерв исхраном. Тунелски синдроми укључују: синдром карпалног тунела, синдром округлог пронатора, синдром Струтерове траке итд.

Исхемијска неуропатија средњег нерва

Постаје јасно да у овом случају не говоримо о исхемијској неуропатији, већ о компресионо-исхемијској неуропатији средњих живаца, где се исхемија јавља услед компресије нерва и крвних судова. Узрок такве компресије могу бити повреде, тумори, инфламаторни и дегенеративни процеси у мишићима и зглобовима. Понекад је тунелски синдром повезан са професионалним активностима и редовним обављањем задатака у којима долази до компресије нерва и крвних судова.

Најиндикативнији симптоми патологије сматрају се: јак бол, који може захватити подручја медијалне површине подлактице, шаке и прва 3 прста, оток погођеног подручја, појава топлоте у овом подручју (са исхемијом се често примећује обрнута реакција са цијанозом и хипотермијом), понекад се примећује утрнулост и пецкање у руци и длану. Особа не може да стисне прсте у песницу, савије или савије палац, други прст се обично такође не савија, а са савијањем трећег, елиминишу се одређене тешкоће.

Исхемијска неуропатија улнарног нерва

Улнарни нерв је још једна дуга грана брахијалног плексуса која може бити компресована заједно са крвним судовима који је хране, што резултира компресионо-исхемијском неуропатијом улнарног нерва. Овај нерв такође даје гране, само почевши од подлактице, али је одговоран за инервацију флексора улнариса, шаке, неког дела дубоког флексора прстију, мишића одговорног за аддукцију палца, интеросеалних и лумбралних мишића, мишића последњег прста, коже дланова и прстију.

Заједно са улнарном артеријом, живац пролази кроз кубитални канал (такође познат као улнарни канал) и Гајонов канал у пределу зглоба, где се најчешће примећује њихова компресија, што је праћено слабошћу руке, због чега особа не може да изводи уобичајене покрете (узме нешто у руку, куца текст, игра на тастатури итд.). Утрнулост је такође карактеристичан синдром патологије, осећа се у пределу малог прста и дела домалог прста, као и на спољашњој страни длана.

Особа може осетити нелагодност и бол у лакту, који се често шири у зглоб и шаку. Средње и спољашње фаланге прстију су стално савијене, што ствара утисак шапе предатора са канџама.

Узроци патологије су идентични претходном типу неуропатије. То су повреде, упале, реуматске промене, као и обављање одређених послова и лоше навике које доводе до компресије живца у пределу лакта или зглоба.

Још једна дугачка грана која излази из брахијалног плексуса назива се радијални нерв. Пролази дуж задње стране пазуха и налази се на пресеку мишића латисимус дорси и тетиве трицепса брахии. Овде може доћи до компресије радијалног нерва.

Нерв затим пролази дуж хумералног жлеба, спирално се увијајући око саме кости, где такође може бити подвргнут компресији. Компресија овог нерва је могућа и у пределу лакта, где пролази дуж унутрашњег дела прегиба лакта, затим се спушта до шаке у облику две гране: површинске и дубоке.

Исхемијска радијална неуропатија

Радијални нерв је одговоран за инервацију мишића који истежу подлактицу и шаку, отимају палац, истежу проксималне фаланге прстију и окрећу длан нагоре, пружа осетљивост лакта, задњег дела рамена, задњег дела подлактице, неких делова шаке и прва 3 прста са изузетком екстремних (дисталних) фаланги.

Исхемијска неуропатија радијалног нерва може бити узрокована његовом компресијом услед трауме, тумора, неблаговременог уклањања подвезивача, честог редовног савијања руке у лакту или зглобу, компресије током спавања. Компресија у пределу пазуха настаје због употребе штака или при ослањању на ногу савијену у колену док седите. Компресија радијалног нерва у пределу зглоба је могућа при ношењу лисица.

Узрок исхемијске неуропатије могу бити инфламаторне и дегенеративне промене у ткивима у пределу радијалног нерва и крвних судова који га хране. Исхемија може бити и последица заразних системских болести и тешких интоксикација.

Ако говоримо о лезији нерва у пазуху, симптоми ће бити тешкоћа у истезању руке у пределу подлактице, шаке и фаланги прстију најближих длану. Постоји јако слабљење шаке. Чак и ако су руке подигнуте, шака ће и даље остати да виси. Особа не може да помери палац у страну, осећа утрнулост и пецкање на полеђини прва 3 прста, иако осетљивост дисталних фаланги остаје.

Ако је живац захваћен у спиралном каналу, рефлекс лакта и екстензија руке у лакту нису оштећени, као ни осетљивост задњег дела рамена.

Када је захваћен живац близу лакатног зглоба, особа осећа бол и утрнулост на задњој страни шаке сваки пут када се рука савије у лакту. У овом случају, осетљивост подлактице може остати нормална или благо смањена.

Оштећење нерава у пределу зглоба карактеришу два синдрома: Турнеров (са преломима) и радијални тунелски (са компресијом површинске гране). У оба случаја, надлактица и прсти утрну, а на надлактици палца се осећа пецкање и бол, који се може проширити на целу руку.

У пределу горњих екстремитета налази се још неколико кратких нерава (дуги торакални, субклавијални, аксиларни, супра- и субскапуларни живци итд.), као и дуге гране: мишићно-кутани и медијални живац подлактице. Сви они такође могу бити подложни исхемији, али се то дешава много ређе него код горе описаних нерава.

Исхемијске неуропатије горњих екстремитета више нису патологије старости. Типичније су за младе људе и људе средњих година, односно радно способно становништво.

А шта ће нам рећи живци доњих екстремитета, за које исхемијска неуропатија такође није нешто незамисливо, посебно имајући у виду честе случајеве проширених вена и повреда ногу?

Рад мишића наших ногу контролишу две врсте нервних плексуса. Један од њих се назива лумбални, други - сакрални. Из лумбалног плексуса излази неколико грана, пролазећи у илијачно-стерналној и ингвиналној регији, у пределу гениталија, бутина. Лумбални плексус такође укључује латералне и обтураторне живце.

Све ове гране су ангажоване у инервацији мишића и коже карлице и бутина и могу бити подложне исхемији у већој или мањој мери, али не тако често као живци сакралног плексуса.

Сакрални плексус има 3 дела: кокцигеални, генитални и ишијадични. Али од свих нервних влакана сакралног плексуса, највећи од живаца, назван ишијадични јер се протеже у задњици, и његове гране - перонеални и тибијални живци, најчешће су оштећени. Ишијадични живац се грана у две неједнаке гране у другој половини дужине бутине близу поплитеалне јаме.

Ишијадични нерв пролази унутар карлице и кроз посебан отвор излази на њеној задњој површини, зарони испод пириформис мишића, протеже се дуж бутине дуж њеног задњег дела и дели се недалеко од поплитеалне јаме. Захваљујући овом нерву можемо савити ногу у колену.

Оштећење ишијадичког нерва је могуће дуж целе његове трасе као резултат трауме, туморских процеса, хематома, анеуризми и продужене компресије. Али најчешће га компресује пириформис мишић, измењен као резултат различитих патологија кичменог стуба или неправилно примењене интрамускуларне ињекције.

Оштећење ишијадичког нерва, као и других нервних структура, могуће је и код системских инфективних и инфламаторних патологија и токсичних ефеката на тело.

Симптоми оштећења ишијадичног нерва укључују прободан бол дуж нерва, ограничавање покрета удова, утрнулост и пецкање у задњем делу ноге и стопала и тешкоће савијања ноге у колену.

Неуропатија ишијадичког нерва је друга по учесталости, одмах после патологије једне од његових грана – перонеалног нерва. Овај нерв, пролазећи испод колена, бифуркира се на почетку фибуле. Тако дубоке и површинске гране постају наставак нерва. Прва иде дуж спољашње површине потколенице и горње стране стопала, друга – дуж антеролатералног дела потколенице са прелазом у медијални део, где нерв продире испод коже и грана се на два дела. Ови делови се називају средњи и медијални кожни нерви.

Дубоки део перонеалног нерва је одговоран за инервацију мишића који истежу стопало и прсте, а такође подижу спољашњу ивицу стопала. Површинска грана контролише мишиће који обезбеђују ротацију и плантарну флексију стопала, његову осетљивост, инервира кожу између прстију и на доњем делу потколенице.

Најчешће је фибуларни нерв погођен у пределу главе фибуле и места где нерв излази из стопала. Компресија нерва и оближњих крвних судова у овим областима назива се синдром горњег и доњег тунела. Поред компресије, укључујући ношење уске обуће и продужену имобилизацију удова, повреде, системске инфекције и интоксикације, узрок болести могу бити промене у мишићном и зглобном ткиву изазване болестима кичме. Ређе, болест је узрокована туморима, патологијама везивног ткива, метаболичким поремећајима.

Неуропатија перонеалног нерва

Међутим, васкуларни поремећаји (на пример, проширене вене или васкуларна тромбоза) и компресија се сматрају најчешћим узроцима развоја исхемијске или компресионо-исхемијске неуропатије перонеалног нерва.

Код исхемијске и компресионе природе патологије, симптоми болести се појављују постепено, њихов интензитет се повећава са временом. Пораз перонеалног нерва до места гранања испод колена карактерише се проблемима са екстензијом стопала и прстију. Стопало остаје закривљено надоле, што представља одређене потешкоће при ходању. Особа мора снажно да подиже ноге како не би додирнула под прстима (петли или коњски ход). Пацијент такође може осетити бол у спољашњем делу потколенице или стопала.

Ако је дубока грана перонеалног живца захваћена исхемијским оштећењем, спуштање стопала није толико изражено, али тешкоће у његовом екстензијацији и кретању прстију остају. Примећује се смањење осетљивости дорзума стопала и простора између прва два прста. Ако болест траје дуже време, могуће је приметити улегање међукоштаних простора на дорзуму стопала.

Код неуропатије површинске гране перонеалног нерва долази до смањења осетљивости бочних површина потколенице и медијалног региона дорзума стопала. Пацијент може осетити бол на истим тим местима. Флексија прстију није оштећена, али је ротација стопала донекле ослабљена.

Исхемијска неуропатија тибијалног нерва

Тибијални нерв пролази кроз центар поплитеалне јаме, између медијалне и латералне главе меснатог гастрокнемијусног мишића, затим између флексора прстију и зарони у лумен виљушке скочног зглоба. Одатле, нерв улази у тарзални канал, где је чврсто фиксиран заједно са једном од тибијалних артерија помоћу флексорског држача. Управо у овом каналу најчешће долази до компресије нерва.

Тибијални нерв контролише покрет и осетљивост коже и мишића одговорних за флексију стопала и потколенице, савијање стопала ка унутра, разне покрете прстију и екстензију дисталних фаланги.

Поред компресије у тарсалном региону, исхемијска неуропатија тибијалног нерва може бити узрокована повредама (често такве повреде трпе спортисти), деформацијама стопала, продуженим боравком у неудобном положају, болестима коленског зглоба и скочног зглоба, туморским процесима, метаболичким поремећајима, васкуларним патологијама (на пример, васкулитисом, код којег долази до упале и уништавања васкуларних зидова).

Ако је тибијални нерв захваћен у пределу испод колена, клиничка слика патологије подразумева кршење силазне флексије стопала (код перонеалне патологије, ситуација је супротна, иако у оба случаја постоји немогућност стајања на прстима). Током кретања, особа ставља нагласак на пету, покушавајући да се не ослања на прсте. Задња група мишића потколенице и стопала постепено атрофира и стопало почиње да личи на канџасту шапу животиње (идентична ситуација се примећује код неуропатије улнарног нерва).

Поремећај осетљивости се примећује на задњој страни потколенице и на доњој трећини њеног предњег дела, у пределу табана. Осетљивост је смањена на целој површини прва 3 прста и на задњој страни петог прста. Четврти прст је делимично захваћен, пошто га инервишу различити живци.

Ако је неуропатија трауматске природе, онда, напротив, осетљивост може постати претерано висока, а кожа отечена.

Компресија нерва и крвних судова који га хране у тарзалном каналу манифестоваће се као пецкање и пробадајући бол у пределу табана, који се шири у мишић потколенице. Бол се појачава током трчања и ходања, а такође и ако пацијент дуго стоји. Патолошки повећана осетљивост се примећује на обе ивице стопала. Временом, стопало постаје равније, а прсти се благо савијају ка унутра. Ако се чекићем тапка у пределу Ахилове тетиве, пацијент ће се жалити на бол на овом месту.

Оштећење медијалног живца на табану манифестује се као бол на унутрашњој ивици стопала и у дорзалном пределу прва 3 прста. Ако тапкате (перкусија) у пределу навкуларне кости, онда ће се осетити оштри продорни болови у палцу.

Компресија нерва у тарзалном каналу и оштећење медијалне гране тибијалног нерва типични су за људе са високом физичком активношћу, спортисте, туристе. Најчешће их изазива продужено ходање или трчање.

Пораз грана тибијалног нерва у пределу прстију типичан је за људе са прекомерном тежином који воле потпетице. Дакле, ова патологија је типичнија за жене. Карактерише је синдром бола који почиње од лука стопала. Бол се осећа у основи стопала, а такође продире кроз прва 2-4 прста, интензивирајући се током стајања или ходања.

Оштећење грана тибијалног живца у пределу пете, узроковано продуженим ходањем без ципела или на танким ђоновима, као и слетањем на пету током скока са висине, манифестује се болом и снажним смањењем осетљивости у овој области. Али понекад се пацијенти жале на непријатне сензације у пети (пецкање, голицање итд.) или повећану осетљивост на додир (додиривање ткива је болно). Због страха од таквих симптома, особа покушава да хода без газења на пету.

Треба рећи да је наше тело обавијено огромном мрежом укрштених живаца и крвних судова. Поремећај протока крви у било ком делу тела може лако довести до оштећења нерава, односно до развоја исхемијске неуропатије. И иако узроци таквих поремећаја могу бити потпуно различити, последице оштећења нерава увек утичу на квалитет живота пацијента, ограничавају кретање, способност за рад, а понекад и комуникацију, утичући на психо-емоционално стање особе.