Коронарна болест срца: лечење

Пре свега, потребно је пацијенту објаснити природу његове болести, утицај основних мера лечења, а посебно важност промена начина живота.

Препоручљиво је направити јасан план акције: престати пушити, смршати и почети са физичком обуком.

Уз нормализацију начина живота, спроводи се лечење повезаних фактора ризика и елиминисање болести које повећавају потребу миокарда за кисеоником: артеријска хипертензија, анемија, хипертиреоза, заразне болести итд. Показано је да је смањење нивоа холестерола на 4,5-5 ммол/л или за 30% од почетног нивоа праћено смањењем степена стенозе (због смањења величине атеросклеротских плакова), смањењем учесталости ангине пекторис и инфаркта миокарда, као и смањењем морталитета код пацијената са коронарном болешћу срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење коронарне болести срца лековима

Главни антиангинални лекови укључују нитрате, бета-блокаторе и антагонисте калцијума.

Нитрати. Ефикасност нитрата у заустављању напада ангине и у профилактичкој примени пре вежбања је добро позната. Међутим, код сталне примене нитрата, на пример, свакодневно 3-4 пута дневно, јавља се толеранција на нитрате са смањењем или нестанком антиисхемијског ефекта. Да би се спречио развој толеранције, препоручљиво је направити паузу од најмање 10-12 сати током дана, односно преписивати нитрате или углавном током дана, или само ноћу (у зависности од конкретне ситуације), и користити лекове из других група за сталну примену.

Треба запамтити да употреба нитрата не побољшава прогнозу, већ само елиминише ангину, односно је симптоматска.

Бета блокатори. Бета блокатори су лек избора за лечење ангине. Поред антиангинозног дејства, знак довољне бета блокаде је смањење срчане фреквенције на мање од 60 у минути и одсуство изражене тахикардије током вежбања. У случају почетне изражене брадикардије, на пример, са срчаном фреквенцијом мањом од 50 у минути, користе се бета блокатори са унутрашњом симпатомиметичком активношћу (бета блокатори са ИЦА), на пример, пиндолол (вискен).

Антагонисти калцијума. Антагонисти калцијума су лек избора за спонтану („вазоспастичну“) ангину. За ангину напора, антагонисти калцијума као што су верапамил и дилтиазем су готово једнако ефикасни као бета-блокатори. Треба подсетити да се употреба краткотрајних облика нифедипина тренутно не препоручује. Предност треба дати верапамилу, дилтиазему и продуженим облицима дихидропиридинских антагониста калцијума (амлодипин, фелодипин).

Употреба других лекова је оправдана у случају рефракторности на „стандардну“ терапију, присуства контраиндикација за употребу одређене групе антиангиналних лекова или њихове нетолеранције. На пример, ако постоје контраиндикације за бета-блокаторе и верапамил, можете покушати са употребом кордарона.

Постоје извештаји о антиангиналном дејству еуфилина: узимање еуфилина смањује манифестацију исхемије током теста оптерећења. Механизам антиангиналног дејства еуфилина објашњава се такозваним „ефектом Робин Худа“ – смањењем вазодилатације необохваћених коронарних артерија (антагонизам са аденозином) и прерасподелом протока крви у корист исхемијских подручја миокарда (феномен супротан „феномену крађе“). Последњих година појавили су се подаци да додавање цитопротективних лекова милдроната или триметазидина антиангиналној терапији може појачати антиисхемијски ефекат антиангиналних лекова. Штавише, ови лекови имају свој антиисхемијски ефекат.

Да би се спречио инфаркт миокарда и изненадна смрт, свим пацијентима се прописује аспирин 75-100 мг/дан, а у случају нетолеранције или контраиндикација - клопидогрел. Многи специјалисти сматрају да је прописивање статина такође индиковано свим пацијентима са коронарном болешћу срца, чак и са нормалним нивоом холестерола.

Антиангинални лекови

Припрема	Просечне дневне дозе (мг)	Учесталост пријема
Нитрати
Нитроглицерин	По потреби
Нитросорбид	40-160	2-3
Тринитролонг	6-10	2-3
Маст са нироглицерином	1-4 цм	1-2
Изокет (кардикет)-120	120 мг	1
Изокет (кардикет) ретард	40-60 мг	1-2
Изосорбид-5-мононират (моноцинкве, ефокс)	20-50	1-2
Нитродерм фластер	25-50	1
Молсидомин (Корватон, Диласидом)	8-16	1-2
Бета блокатори
Пропранолол (обзидан)	120-240	3-4
Метопролол (Метокард, Корвитол)	100-200	2-3
Окспренолол (Тразикор)	120-240	3-4
Пиндолол (мућкасти)	15-30	3-4
Надолол (коргард)	80-160 мг	1
Атенолол (Тенормин)	100-200 мг	1
Бисопролол (Конкор)	5-10 мг	1
Карведилол (Дилатренд)	50-100 мг	1-2
Небиволол (Небилет)	5 мг	1
Антагонисти калцијума
Верапамил (Изоптин СР)	240 мг	1
Нифедипин ГИТС (осмо-адалат)	40-60 мг	1
Дилтиазем (дилрен)	300 мг	1
Дилтиазем (алтиазем РР)	180-360 мг	1-2
Исрадипин (ломир СРО)	5-10 мг	1
Амлодипин (Норваск)	5-10 мг	1
Додатни лекови
Кордарон	200 мг	1
Еуфилин	450 мг	3
Милдронат (?)	750 мг	3
Триметазидин (?)	60 мг	3

Карактеристике лечења различитих врста ангине

Ангина пекторис

За релативно неактивне пацијенте са умереном ангином, посебно код старијих особа, често је довољно препоручити узимање нитроглицерина у случајевима када напад не прође сам од себе након престанка напора у року од 2-3 минута и/или профилактичку примену изосорбид динитрата пре напора, на пример, нитросорбид 10 мг (сублингвално или орално) или изосорбид-5-мононитрат 20-40 мг орално.

У случају теже ангине, бета-блокатори се додају лечењу. Доза бета-блокатора се бира не само на основу антиангинозног ефекта, већ и на основу утицаја на срчану фреквенцију. Срчана фреквенција треба да буде око 50 откуцаја у минути.

Уколико постоје контраиндикације за бета-блокаторе или ако је лечење бета-блокаторима недовољно ефикасно, користе се антагонисти калцијума или нитрати са продуженим ослобађањем. Поред тога, уместо бета-блокатора може се користити амиодарон. Код ангине III-IV ФК често се користе комбинације 2-3 лека, на пример, константан унос бета-блокатора и антагониста калцијума и профилактички унос продужених нитрата пре вежбања.

Једна од најчешћих грешака приликом прописивања антиангинозних лекова је њихова употреба у недовољним дозама. Пре замене или додавања лека, потребно је проценити ефекат сваког лека у максимално толерисаној дози. Још једна грешка је именовање сталног уноса нитрата. Препоручљиво је прописивати нитрате само пре планираног оптерећења које изазива ангину. Стални унос нитрата је бескористан или чак штетан, јер изазива брзи развој толеранције - прогресивно смањење или потпуни нестанак антиангинозног ефекта. Ефикасност лекова се стално прати повећањем толеранције на физичку активност.

Код пацијената са перзистентном тешком ангином (ФК III-IV), упркос лечењу лековима, индикована је коронарна ангиографија ради разјашњења природе и обима оштећења коронарних артерија и процене могућности хируршког лечења - балонске коронарне ангиопластике или аортокоронарног бајпаса.

Карактеристике лечења пацијената са синдромом X. Синдром X се назива ангина пекторис код пацијената са нормалним коронарним артеријама (дијагноза се поставља након коронарне ангиографије). Узрок синдрома X је смањење способности малих коронарних артерија да се вазодилатирају - „микроваскуларна ангина“.

Хируршко лечење је немогуће код пацијената са синдромом X. Терапија лековима за синдром X је такође мање ефикасна него код пацијената са стенозом коронарне артерије. Често се примећује рефракторност на нитрате. Антиангинални ефекат се примећује код око половине пацијената. Терапија лековима се бира методом покушаја и грешака, првенствено процењујући ефикасност нитрата и антагониста калцијума. Код пацијената са склоношћу ка тахикардији, лечење почиње бета-блокаторима, а код пацијената са брадикардијом, позитиван ефекат се може приметити прописивањем еуфилина. Поред антиангиналних лекова, алфа-1 блокатори, као што је доксазосин, могу бити ефикасни код синдрома X. Поред тога, користе се лекови као што су милдронат или триметазидин. С обзиром да пацијенти са синдромом X имају веома добру прогнозу, основа лечења је рационална психотерапија - објашњење безбедности ове болести. Додавање имипрамина (50 мг/дан) антиангиналним лековима повећава ефикасност лечења.

Спонтана ангина

Да би се зауставили напади спонтане ангине, прво се користи сублингвални нитроглицерин. Ако нема ефекта, користи се нифедипин (таблета се жваће).

Калцијумски антагонисти су лек избора за спречавање поновљених напада спонтане ангине. Калцијумски антагонисти су ефикасни код приближно 90% пацијената. Међутим, често је потребно користити максималне дозе калцијумских антагониста или комбинацију неколико лекова ове групе истовремено, све до употребе све три подгрупе истовремено: верапамил + дилтиазем + нифедипин. Ако је ефекат недовољан, у лечење се додају продужени нитрати. У року од неколико месеци, већина пацијената доживљава приметно побољшање или потпуну ремисију. Посебно често се брзи нестанак склоности ка спастичним реакцијама и дуготрајна ремисија примећују код пацијената са изолованом спонтаном ангином, без пратеће ангине напора (код пацијената са нормалним или благо измењеним коронарним артеријама).

Бета блокатори могу повећати склоност ка вазоспастичним реакцијама коронарних артерија. Међутим, ако се код пацијента са тешком ангином јаве напади спонтане ангине, антагонисти калцијума се користе у комбинацији са бета блокаторима. Најприкладнија је употреба нибиволола. Постоје извештаји о прилично високој ефикасности кордарона. Код неких пацијената, примена доксазосина, клонидина или никорандила је ефикасна.

Ноћна ангина

Постоје 3 могуће варијанте: ангина минималног напора (ангина која се јавља у лежећем положају - „декубитусна ангина“ и ангина у сновима са повећањем срчане фреквенције и крвног притиска), ангина услед циркулаторне инсуфицијенције и спонтана ангина. У прва два случаја, ангина је еквивалент пароксизмалне ноћне диспнеје. У све 3 варијанте, ефикасно може бити прописивање нитрата са продуженим ослобађањем ноћу (продужени облици изосорбид динитрата и мононитрата, нитродерм фластер, нитроглицеринска маст). У случају претпостављене дијагнозе ангине малог напора, препоручљиво је проценити ефекат бета-блокатора. Код спонтане ангине, антагонисти калцијума су најефикаснији. У случају циркулаторне инсуфицијенције, прописују се нитрати и АЦЕ инхибитори. Доследном проценом ефикасности прописивања различитих лекова и њихових комбинација, бира се најприхватљивија опција лечења.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Хируршке методе лечења коронарне болести срца

Главна индикација за хируршко лечење коронарне болести срца је перзистирање тешке ангине (ФК III-IV), упркос интензивном лечењу лековима (рефракторна ангина). Само присуство ангине ФК III-IV значи да терапија лековима није довољно ефикасна. Индикације и природа хируршког лечења се прецизирају на основу резултата коронарне ангиографије, у зависности од степена, преваленције и карактеристика лезије коронарне артерије.

Постоје две главне методе хируршког лечења коронарне болести срца: балонска коронарна ангиопластика (БКА) и коронарни бајпас графтинг (КАБГ).

Апсолутне индикације за CABG су присуство стенозе главног крвног суда леве коронарне артерије или трокрвне болести, посебно ако је смањена ејекциона фракција. Поред ове две индикације, CABG се препоручује код пацијената са двокрвном болешћу ако постоји проксимална стеноза леве предње силазне гране. CABG код пацијената са стенозом главног крвног суда леве коронарне артерије повећава очекивани животни век пацијената у поређењу са лечењем лековима (5-годишње преживљавање након CABG је 90%, са лечењем лековима - 60%). CABG је нешто мање ефикасан код трокрвне болести комбиноване са дисфункцијом леве коморе.

Коронарна ангиопластика је метода такозване инвазивне (или интервентне) кардиологије. Приликом извођења коронарне ангиопластике, обично се у коронарне артерије убацују стентови - металне или пластичне ендоваскуларне протезе. Показано је да употреба стентова смањује учесталост реоклузија и рестенозе коронарних артерија за 20-30%. Ако нема рестенозе у року од 1 године након КАП, прогноза за наредне 3-4 године је веома добра.

Дугорочни резултати ЗАП-а још увек нису довољно проучени. У сваком случају, симптоматски ефекат - нестанак ангине - примећен је код већине пацијената.