Интрамедуларни тумор кичмене мождине

Међу многим спиналним неоплазмама често се налазе интрамедуларни тумори кичмене мождине, који су у већини случајева представљени глиомима, а нешто ређе липомима, тератомима и другим туморским процесима. Међу њима се јављају и нискомалигни процеси.

Преваленција интрамедуларних тумора је релативно мала - не више од 8% међу свим таквим патологијама централног нервног система. Болест се развија на бази кичмене супстанце, може бити локализована унутар граница кичмене мождине или се ширити изван паренхима. Ометање протока ликвора може допринети стварању фистуле. Технике за хируршку корекцију проблема се стално побољшавају: хирурзи све више користе микрохируршке инструменте, хируршке ласерске уређаје, планирају интервенције са визуелизацијом и МРИ. Ипак, лечење интрамедуларних тумора кичмене мождине је изазован процес чак и за савремену хирургију. [ 1 ]

Епидемиологија

Интрамедуларни тумор кичмене мождине је релативно ретка појава. Према различитим статистичким подацима, инциденца се креће од 3 до 8% међу свим туморским процесима који захватају централни нервни систем и до 19% међу свим цереброспиналним неоплазмама.

Интрамедуларни тумор се развија из супстанце кичмене мождине. Често расте локално и не напушта пијалну мембрану кичмене мождине, може формирати егзофитну избочину на површини мозга или се проширити на околна ткива, протежући се у субдурални простор.

Код већине пацијената, интрамедуларни тумори се налазе у цервикалном делу кичмене мождине. Велика већина таквих маса (седам од десет) су глиоми формирани на бази глијалних ћелија мозга. Међу глиомима, најчешћи су:

• Астроцитоми (чешћи код педијатријских пацијената);
• Епендимоми (погађају углавном особе средњих и старијих година).

Научници раде на лечењу интрамедуларних тумора више од једног века. Али дуго времена операције су извођене без већег успеха: главни фокус таквих интервенција била је дисекција дуре матер како би се елиминисао прекомерни притисак на канал кичмене мождине. Потпуно уклањање патолошког жаришта није долазило у обзир. Тек пре око педесет година, неурохирурзи су почели да користе у својој пракси микрохируршке алате, ултразвучну и ласерску технологију, магнетну резонанцу. То је омогућило прецизно планирање хируршког процеса и омогућило уклањање чак и тако сложених неоплазми. [ 2 ]

Узроци интрамедуларног тумора кичмене мождине.

Поуздани узроци интрамедуларних тумора кичмене мождине још увек нису познати, иако су стручњаци већ идентификовали неке факторе ризика за развој болести. Треба имати на уму да се глијалне неоплазме често развијају из туморских метастаза које су се преселиле из других органа и тек после неког времена се налазе у нервним ткивима. [ 3 ]

• Изложеност јонизујућем зрачењу (укључујући и током радиотерапије);
• Присуство сличних патологија у породици (блиски рођаци);
• Утицај потенцијалних канцерогена (пестициди, поливинилхлорид, итд.);
• Слаб имуни систем;
• Наследне болести (Линчов, Ли-Фраументи, Туркот, Кауденов синдром, неурофиброматоза типа I и II).

Фактори ризика

Већина људи је свесна фактора ризика повезаних са развојем малигних туморских процеса. То укључује пушење, лошу исхрану, излагање хемикалијама и зрачењу, наследну предиспозицију, хиперинсолацију итд. [ 4 ]

Неоплазма се може примарно развити у структурама кичме или метастазирати у кичму из других органа. Кичмени стуб има добро развијен циркулаторни систем, а малигне ћелије могу лако ући крвотоком из других мајчиних жаришта.

Посебно је важно да жене редовно прегледају дојке и узимају цитолошке брисеве како би се открио рак грлића материце. Све пацијенткиње треба редовно да се подвргавају флуорографији, анализама крви и столице (за скривену крв ради откривања рака дебелог црева).

Још један уобичајени фактор ризика су повреде кичменог стуба, деформације и урођене мане. [ 5 ]

Патогенеза

Интрамедуларни тумори се разликују у зависности од врсте спиналне масе:

• Глиоми:
  • Астроцитом;
  • Епендимом;
  • Олигодендроглиом;
  • Олигоастроцитом.
• Васкуларне неоплазме:
  • Кавернома;
  • Хемангиобластом.
• Масни и дермоидни тумори, неуриноми, тератоми, лимфоми, холестеатоми, шваноми.

Локализација патолошких формација се такође разликује:

• Медулоцервикална област;
• Цервикални, цервикоторакална област;
• Торакална регија;
• Лумбална кичма;
• Епиконус и конус.

Интрамедуларни тумор може метастазирати сам или бити метастаза других туморских процеса (посебно рака дојке или плућа, рака бубрежних ћелија, меланома итд.). [ 6 ]

Раст неоплазме може бити дифузан или локализован.

Код дифузног или инфилтративног ширења, не постоји јасна граница са цереброспиналним структурама, а могу бити захваћени један или вишеструки сегменти кичмене мождине. Такво ширење је карактеристично за глиобластом, астроцитом, олигодендроглиом.

Код фокалног раста, фокус се шири у 1-7 цереброспиналних сегмената, али у свим случајевима постоји јасна граница са здравим структурама кичмене мождине, што олакшава потпуну ресекцију патологије. Такав раст је типичан за већину епендимома, као и за кавернозне ангиоме, липоме и неуриноме, хемангиобластоме и тератоме. [ 7 ]

Симптоми интрамедуларног тумора кичмене мождине.

Интрамедуларни тумор кичмене мождине развија се релативно споро, са симптомима који се постепено повећавају током дужег периода неизражених, „избрисаних“ знакова. Према општим статистичким подацима, након појаве првих симптома, мало пацијената се одмах обраћа лекару. Обично се то дешава тек након неколико месеци или чак година. Просечан период контактирања лекара је око 4-5 година.

Први знаци обично (у 70% случајева) почињу синдромом бола, који почиње да мучи у пределу погођеног сегмента кичме. Главне карактеристике бола су продужени, болни, неакутни, дифузни, чешће ноћни, са тенденцијом интензивирања приликом лежења.

Сваки десети пацијент има радикуларни бол: оштар, пекући, „пуцајући“, зрачи у доњи део тела и екстремитете. У неким случајевима, погоршање се јавља у виду сензорних поремећаја – углавном је погођена тактилна и позициона осетљивост. Пацијенти примећују мишићну слабост у доњим екстремитетима, хипертонус, све до мишићне атрофије. Ако је патолошки фокус локализован у цервикалном и торакалном делу кичме, доминирају пирамидални поремећаји (промене тонуса, хиперрефлексија).

Клиничке манифестације зависе од места захваћености кичмене мождине интрамедуларним тумором. На пример, код медулоцервикалног фокуса, примећују се церебрални симптоми:

• Клиника повећаног интракранијалног притиска;
• Оштећење вида;
• Атаксија.

Интрамедуларни тумор цервикалне кичмене мождине се јавља сталним болом у потиљачном делу главе, који се временом развија у сензорне поремећаје, парезу једног од горњих екстремитета. Даље, повећава се ризик од развоја доње парапарезе, дисфункције карличних органа (типичније за касне стадијуме болести).

Торакални интрамедуларни тумор кичмене мождине често почиње благом кривљењем кичме код пацијента (чешће сколиоза). Временом се јављају бол и напетост (тонус) паравертебралне мускулатуре. Покрет постаје ограничен, неудобан. Међу сензорним поремећајима, углавном се примећују дизестезије и парестезије. [ 8 ]

Пацијенти са епиконичним или конусним интрамедуларним туморима имају ранију дисфункцију карличних органа и измењену осетљивост препона.

Међу најчешћим симптомима:

• Бол у леђима (погоршава се при лежењу, повећава се кашљањем, кијањем, напрезањем, има тенденцију да зрачи и не елиминише се аналгетицима);
• Сензорни поремећаји (посебно изражени у екстремитетима);
• Моторни поремећаји (слабост мишића, отежано ходање, хладноћа у екстремитетима, инконтиненција урина и столице, пареза и парализа мишића, трзање мишића).

Фазе

Интрамедуларни тумор се развија секвенцијално и пролази кроз три фазе развоја: сегментну, потпуну трансверзалну лезију кичмене мождине и фазу радикуларног бола.

Интрамедуларни тумори настају на бази сиве супстанце кичмене мождине. Сегментни стадијум је узрокован појавом дисоцираних сегментних поремећаја површинске осетљивости према нивоу локализације неоплазме.

Стадијум потпуне трансверзалне лезије кичме почиње када патолошки фокус продре у белу масу. Сегментни сензорни поремећаји се замењују проводним, јављају се моторни и трофички поремећаји, долази до дисфункције карличних органа.

Фаза радикуларног бола карактерише се изласком неоплазме изван граница кичмене мождине. Долази до ницања у корене, што је праћено појавом радикуларног бола.

Компликације и посљедице

Компликације услед интрамедуларног тумора кичмене мождине могу се поделити у неколико група:

• Нестабилност кичменог стуба, немогућност обављања потпорних активности, укључујући ходање и стајање.
• Компликације повезане са компресијом кичмених структура и живаца (бол, слабост у удовима, потпуна и непотпуна парализа, дисфункција карличних органа).
• Компликације повезане са потребом за продуженим одмором у кревету (тромбоза, конгестивна пнеумонија, урогениталне инфекције итд.).
• Интра и постоперативне компликације повезане са укрштањем нервних структура, кршењем интегритета карличног дна, оштећењем великих крвних судова, губитком крви, перфорацијом, инфекцијом итд.

Често пацијенти имају сензорне поремећаје у пределу препона и доњих екстремитета, отежано ходање, оштећена је сексуална, мокраћна функција и дефекација.

Дијагностика интрамедуларног тумора кичмене мождине.

Сви случајеви интрамедуларних тумора кичмене мождине користе свеобухватни дијагностички приступ који укључује процедуре као што су:

• Неуролошки преглед: на основу клиничких симптома и жалби пацијента, неуролог може посумњати на присуство одређене патологије.
• Рентгенски снимак кичме: није довољно информативна метода, али омогућава потврду сумње на туморски процес.
• Анализа цереброспиналне течности: омогућава искључивање запаљенских појава у цереброспиналним структурама.
• Електромиографија, дијагностика евокованих потенцијала: помажу у откривању очигледних неуролошких поремећаја и њиховом праћењу у динамици.
• Компјутерска томографија: помаже у идентификацији интрамедуларног тумора, разликује га од других сличних патологија.
• Магнетна резонанца: пружа потпуне информације о врсти фокуса, његовој локализацији и дистрибуцији, омогућава вам да одредите тактику лечења.
• Спинална ангиографија: омогућава диференцијацију са васкуларним неоплазмама.

Поред тога, анализе крви и урина се спроводе као део општих клиничких прегледа. Крв се може узети ради процене нивоа онкомаркера.

Инструментална дијагноза може бити што информативнија, али коначна дијагноза интрамедуларног тумора се поставља тек након хистолошког прегледа ткива која се уклањају током операције. [ 9 ]

Диференцијална дијагноза

Анализа цереброспиналне течности омогућава искључивање инфламаторних процеса - посебно, мијелитиса, као и хематома кичмене мождине. Присуство интрамедуларног тумора је назначено присуством дисоцијације протеина и ћелија и интензивном албуминозом (болна превласт протеинских супстанци). Ћелије рака се ретко налазе у цереброспиналној течности.

Пре неколико деценија, мијелографија је била посебно честа дијагностичка процедура. Данас је готово у потпуности замењена томографским методама. На пример, ЦТ помаже у разликовању интрамедуларног тумора од цистичне масе, хематомијелије или сирингомијелије, као и у откривању компресије кичмене мождине.

Магнетна резонанца се такође користи за диференцијацију. Т1 режим помаже у разликовању чврстих маса и циста, док је Т2 режим ефикасан у односу на цереброспиналну течност и цисте. Препоручује се да се студија изводи уз употребу контрастних средстава. [ 10 ]

Третман интрамедуларног тумора кичмене мождине.

Пошто се интрамедуларни тумор сматра релативно ретком патологијом, специјалисти немају научно утемељене доказане ефикасне тактике лечења. Стога се план лечења индивидуализује, узимајући у обзир мишљење стручњака и медицински консензус.

Пацијентима са асимптоматским током болести (ако се интрамедуларни тумор случајно открије током снимања магнетном резонанцом) прописује се динамичко праћење и редовна магнетна резонанца сваких шест месеци. Неуролошки симптоми или МРИ симптоми прогресије неоплазме сматрају се индикацијама за хируршку радиотерапију.

У свим осталим случајевима, први откривени интрамедуларни тумор треба хируршки уклонити. Правац операције је следећи:

• Радикална ресекција за ограничене неоплазме као што су епендимом, пилоидни астроцитом, хемангиобластом;
• Максимизирајте смањење запремине код инфилтративних неоплазми као што су астроцитом, анапластични астроцитом, ганглиоастроцитом и глиобластом.

Било који хируршки приступ не би требало да штети функционалном стању пацијента.

Хируршко лечење се изводи у неурохируршкој клиници (одељењу), пожељно са могућношћу неурофизиолошког снимања у облику моторичких евоцираних потенцијала. Оперујући хирург треба да има искуства у неуро-онколошким операцијама кичме и кичмене мождине. Код педијатријских пацијената приступ се врши ламинотомијом или ламинопластиком.

У постоперативном периоду, пацијенту се примењују стероидни лекови (дексаметазон) у облику интрамускуларних ињекција отприлике шестог дана након интервенције. Просечна доза за одрасле је 16 мг дневно, а повлачење лека је постепено. [ 11 ]

Након оперисаних тумора горњег грлића материце или цервико-медуларних неоплазми, пацијент проводи првих 24 сата на одељењу неуролошке интензивне неге.

Мере рехабилитације се започињу што је пре могуће, чим се примети регресија болова у кичми. МРИ праћење ради утврђивања ефикасности операције се врши 24 сата или већ 4-6 недеља након интервенције.

Ефикасност излагања зрачењу интрамедуларних тумора није доказана. Зрачење узрокује оштећење кичмене мождине, која је осетљивија на њега од церебралних структура. Узимајући ово у обзир, специјалисти преферирају безбеднију и ефикаснију хируршку интервенцију, иако компликованију. [ 12 ]

Хируршко лечење

Пацијенти са интрамедуларним тумором кичмене мождине подвргавају се ламинектомији, која подразумева уклањање лука пршљена. Ово проширује каналикуларну шупљину и елиминише компресију, као и омогућава приступ структурама кичме.

Ендофитске масе су индикација за мијелотомију - излагање кичмене мождине, а егзофитске се уклањају постепеним продубљивањем.

Прва фаза уклањања тумора подразумева коагулацију крвних судова који га хране. Туморско ткиво се радикално исецује помоћу позадинске ултрасонографије. Обавезно је тражити могуће преостале честице тумора. Операција се завршава шивењем дуре матер, обезбеђивањем спондилозе и фиксације пршљенова шрафовима и плочама. Хемангиобластоми се уклањају васкуларном емболизацијом. [ 13 ]

Фокалне неоплазме су погодније за радикално уклањање, за разлику од дифузних неоплазми, које се у већини случајева могу само делимично уклонити.

Најчешћи постоперативни проблем је церебрални едем, који погоршава неуролошку слику. Код пацијената са медулоцервикалним жариштима постоји повећан ризик од дислокације са уласком церебралног ткива у окципитални форамен и накнадном смрћу.

Код већине пацијената у постоперативном периоду, неуролошки симптоми нестају у року од 7-14 дана. Уколико говоримо о тешкој неуролошкој инсуфицијенцији, овај интервал се повећава до 21 дан. У неким случајевима, неуролошки поремећаји добијају стабилан ток. [ 14 ]

Лекови

У оквиру палијативног лечења, усмереног на ублажавање патње пацијента и побољшање његовог квалитета живота, када су радикалне методе немогуће или неприкладне, прописују се лекови против болова, антиинфламаторни и други лекови, у зависности од индикација.

Листа најчешће коришћених лекова приказана је у табели испод:

Неопиоидни аналгетици и нестероидни антиинфламаторни лекови
Диклофенак натријум	Курсна доза за 2 недеље је 56 таблета од 50-75 мг или 28 ампула	Лекови се прописују узимајући у обзир гастроинтестинални и кардиоваскуларни ризик. Препоручује се истовремена употреба антацида и лекова против чира.
Ибупрофен	200-400 мг три пута дневно током 14 дана
Парацетамол	500 мг 3-5 пута дневно
Кетопрофен	Доза за курс током 2 недеље је 14-42 капсуле, 28 ампула или 28 супозиторија.
Опиоидни аналгетици
Трамадол	50 мг, 1-3 пута дневно, по нахођењу лекара	Чести нежељени ефекти: смањен рад срца, мучнина, затвор, бронхоспазам, главобоља, повећано знојење. Дуготрајна употреба може довести до зависности од лекова и апстиненцијалне кризе.
Морфин	У облику раствора за ињекције у ампулама 1% 1 мл, према индивидуалној шеми
Тримепиридин	У облику раствора за ињекције у ампулама 1-2% по 1 мл, према индивидуалној шеми
Хормонски агенси
Дексаметазон	Као раствор за ињекције 4-8 мг/мл дексаметазон фосфата (динатријум со), ампуле од по 2 мл	Лек се користи опрезно, посебно ако је особа склона тромбози.
Антиеметици
Метоклопрамид	У облику раствора за ињекције 0,5%, 10 мг/2 мл, 5 мг/мл или таблета од 10 г, према индивидуално формулисаној шеми	Изазива поспаност, понекад екстрапирамидалне поремећаје.
Таблете за спавање и анксиолитици
Диазепам	Као раствор за ињекције у ампулама од 10 мг/2 мл или као таблете од 5 мг	Могући нежељени ефекти: сува уста или, обрнуто, повећано саливирање, као и горушица, мучнина, затвор, жутица.
Феназепам	Таблете од 0,5-1-2,5 мг, просечно 21 таблета по курсу
Антидепресиви
Амитриптилин	Ињекциони раствор таблета од 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл или 25 мг	Уз продужену употребу могу се јавити конвулзије, задржавање урина, глауком. Амитриптилин се не сме узимати у комбинацији са МАО инхибиторима и цисапридом.
Антиконвулзиви
Карбамазепин	Таблете од 200 мг, како је назначено	Међу најчешћим нежељеним ефектима: вртоглавица, удвостручавање вида, поспаност, вестибуларни и координациони поремећаји.
Прегабалин	У капсулама од 75-150-300 мг, према индивидуалној шеми
Фенобарбитал	У облику таблета од 50-100 мг, биће вам потребно 28 таблета за двонедељни курс.
Антиангинални лекови
Нитроглицерин	Као таблете са продуженим ослобађањем 6,5 мг	Употребу могу пратити мучнина, дијареја, брадикардија, општа слабост, главобоља и вртоглавица, понекад - алергије.
Пропранолол	Таблете 10-40 мг, како је назначено
Диуретици
Фуросемид	Као 1% раствор за ињекције од 20 мг/мл или таблете од 40 мг	Нежељени ефекти укључују хемодинамске поремећаје, вртоглавицу, дехидрацију, грчеве мишића, васкуларни колапс, оштећење слуха и вида.
Антиспазмодици
Дротаверин	Таблете од 40-80 мг, или 2% раствор за ињекције од 40 мг/2 мл, 20 мг/мл	Дуготрајна употреба може изазвати главобољу, вртоглавицу, несаницу. Чести нежељени ефекти: пад крвног притиска, мучнина.
Папаверин хидрохлорид	Ињекциони раствор 2% ампуле од 2 мл, како је назначено
Лаксативи
Бисакодил	У случају склоности ка затвору, ректалне супозиторије од 10 мг се примењују увече.	Треба избегавати честу употребу, која је препуна кршења равнотеже воде и електролита, развоја мишићне слабости и артеријске хипотензије.
Антиепилептички лекови
Клоназепам	Као таблете од 0,5-0,25-1 или 2 мг, према индивидуализованом режиму	Са продуженим курсом лечења могуће је развити зависност од дрога, а са апстиненцијалним синдромом - синдром повлачења.

Превенција

Пошто не постоји специфична превенција интрамедуларних тумора, стручњаци препоручују да се обрати пажња на опште превентивне антитуморске мере. Такве мере укључују низ сложених фактора.

• Пушење је фактор ризика за различите врсте канцерогених тумора, укључујући интрамедуларне неоплазме. То укључује и активно и пасивно удисање дуванског дима.
• Неправилна исхрана, прекомерна тежина и гојазност одувек су сматрани посебним факторима који изазивају развој рака. Обиље конзерванса и других канцерогена у исхрани, као и црвено месо и димљено месо, на позадини прекомерног оптерећења кичменог стуба може довести до непоправљивих последица.
• Зависност од алкохола по степену токсичности једнака је страственом пушењу. Алкохол игра посебно негативну улогу у присуству других фактора ризика.
• Инфективно-инфламаторне патологије стварају повољне услове за накнадни развој туморских процеса. Људски папилома вируси, вирусни хепатитис, паразитске инфекције се сматрају посебно опасним у том погледу.
• Лоша екологија, загађење ваздуха, воде и земљишта имају суптилни, али упорни негативни утицај на тело.
• Професионалне опасности, контакти са хемијским и другим потенцијално штетним супстанцама имају узрочне везе са развојем онкопатологије.
• Јонизујуће зрачење представља висок ризик за све људе, посебно за децу. Чак и сунчева светлост може имати канцерогене ефекте, зато избегавајте прекомерно сунчање, укључујући и соларијум.

Поред тога, важно је редовно посећивати лекара ради рутинских дијагностичких и превентивних мера. Благовремено откривање патологије је лакше за лечење.

Прогноза

Прогноза интрамедуларног тумора није недвосмислена због различитих карактеристика и тока туморског процеса. Развој компликација погоршава исход болести, посебно агресиван раст и рецидив неоплазме.

Релативно повољан ток је карактеристичан за епендимоме, који су склонији току без рецидива.

Астроцитоми се погоршавају хируршким лечењем, па се често понављају већ пет година након операције.

Чести су неповољни исходи код тератома због њихове распрострањене малигнитете и системских метастаза. Када се формирају метастазе, прогноза у великој мери зависи од тока и стања мајчиног жаришта, али у већини случајева постоји мала шанса за опоравак.

Неуролошка инсуфицијенција може се манифестовати у различитом степену, што зависи од стадијума патологије, квалитета лечења и потпуности рехабилитационих мера. Код многих пацијената, интрамедуларни тумор кичмене мождине је потпуно излечен, способност за рад је враћена, а пацијенти су се вратили свом нормалном начину живота.