Инфузиона терапија

Инфузиона терапија је метода парентералног обезбеђивања тела водом, електролитима, хранљивим материјама и лековима.

[ 1 ]

Инфузиона терапија: циљеви и задаци

Циљ инфузионе терапије је одржавање функција организма (транспортних, метаболичких, терморегулаторних, екскреторних итд.), одређених ВЕО.

Циљеви инфузионе терапије су:

• обезбеђивање нормалног волумена водених простора и сектора (рехидратација, дехидрација), обнављање и одржавање нормалног волумена плазме (реконструкција волумена, хемодилуција);
• рестаурација и одржавање ВЕО;
• обнављање нормалних својстава крви (флуидност, коагулабилност, оксигенација итд.);
• детоксикација, укључујући форсирану диурезу;
• продужена и уједначена примена лекова;
• спровођење парентералне исхране (ПП);
• нормализација имунитета.

Врсте инфузионе терапије

Постоји неколико познатих врста инфузионе терапије: интраосеална (ограничена, могућност остеомијелитиса); интравенска (главна); интраартеријска (помоћна, за испоруку лекова на место упале).

Опције венског приступа:

• пункција вене - користи се за краткотрајне инфузије (од неколико сати до једног дана);
• венесекција - када је потребна континуирана примена лекова током неколико (37) дана;
• катетеризација великих вена (феморалне, југуларне, субклавијалне, порталне) - уз правилну негу и асепсу обезбеђује инфузиону терапију у трајању од 1 недеље до неколико месеци. Пластични катетери, за једнократну употребу, 3 величине (по спољашњем пречнику 0, 6, 1 и 1,4 мм) и дужине од 16 до 24 цм.

Интермитентна (млазница) и континуирана (капање) примена раствора могу се сматрати методама инфузионе терапије.

За млазно убризгавање лекова користе се шприцеви (Луер или Рекорд) направљени од стакла или пластике; предност се даје шприцевима за једнократну употребу (смањује вероватноћу да се деца заразе вирусним инфекцијама, посебно ХИВ-ом и вирусним хепатитисом).

Тренутно, системи за инфузиону терапију кап по кап направљени су од инертне пластике и намењени су за једнократну употребу. Брзина примене раствора мери се у капљицама по 1 минуту. Треба имати на уму да број капи у 1 мл раствора зависи од величине капалице у систему и површинског напона који ствара сам раствор. Тако, 1 мл воде садржи у просеку 20 капи, 1 мл масне емулзије - до 30, 1 мл алкохола - до 60 капи.

Волуметријске перисталтичке и шприц пумпе обезбеђују високу прецизност и уједначеност примене раствора. Пумпе имају механички или електронски регулатор брзине, који се мери у милилитрима на сат (мл/х).

Раствори за инфузиону терапију

Раствори за инфузиону терапију обухватају неколико група: за надокнаду волумена (волемијски); основни, есенцијални; корективни; препарати за парентералну исхрану.

Лекови који надокнађују волумен крви деле се на: вештачке замене плазме (40 и 60% раствори декстрана, раствори скроба, хемодез итд.); природне (аутогене) замене плазме (нативне, свеже замрзнуте - ФФП или сува плазма, 5, 10 и 20% раствори хуманог албумина, криопреципитат, протеин итд.); саму крв, масу црвених крвних зрнаца или суспензију испраних црвених крвних зрнаца.

Ови лекови се користе за надокнаду запремине циркулишуће плазме (ВЦП), недостатка црвених крвних зрнаца или других компоненти плазме, за апсорпцију токсина, обезбеђивање реолошке функције крви и постизање осмотског диуретичког ефекта.

Главна карактеристика дејства лекова у овој групи је да што је већа њихова молекулска тежина, то дуже циркулишу у васкуларном кориту.

Хидроксиетил скроб се производи као 6 или 10% раствор у физиолошком раствору (HAES-steril, infucol, stabizol, итд.), има високу молекулску тежину (200-400 kD) и стога дуго циркулише у васкуларном кориту (до 8 дана). Користи се као лек против шока.

Полиглуцин (декстран 60) садржи 6% раствор декстрана са молекулском тежином од око 60.000 D. Припремљен у 0,9% раствору натријум хлорида. Полуживот (T|/2) је 24 сата и остаје у циркулацији до 7 дана. Ретко се користи код деце. Лек против шока.

Реополиглуцин (декстран 40) садржи 10% раствор декстрана са молекулском тежином од 40.000 D и 0,9% раствор натријум хлорида или 5% раствор глукозе (наведено на бочици). Т1/2 - 6-12 сати, трајање дејства - до 24 сата. Треба напоменути да 1 г сувог (10 мл раствора) декстрана 40 везује 20-25 мл течности која улази у крвни суд из интерстицијалног сектора. Антишокни лек, најбољи реопротектор.

Хемодез садржи 6% раствор поливинил алкохола (поливинил пиролидон), 0,64% натријум хлорида, 0,23% натријум бикарбоната, 0,15% калијум хлорида. Молекулска тежина је 8000-12 000 D. Т1/2 је 2-4 сата, трајање дејства је до 12 сати. Сорбент, има умерена детоксикациона, осмотска и диуретичка својства.

Последњих година идентификован је такозвани декстрански синдром, узрокован код неких пацијената посебном осетљивошћу епителних ћелија плућа, бубрега и васкуларног ендотела на декстран. Поред тога, познато је да се уз продужену употребу вештачких плазма супституената (посебно хемодезе) може развити блокада макрофага. Стога, употреба таквих лекова за инфузиону терапију захтева опрез и строге индикације.

Албумин (5 или 10% раствор) је готово идеално средство за надокнаду волумена, посебно у инфузионој терапији шока. Поред тога, он је најмоћнији природни сорбент за хидрофобне токсине, транспортујући их до ћелија јетре, у чијим микрозомима се одвија стварна детоксикација. Плазма, крв и њихове компоненте се тренутно користе за строге индикације, углавном у сврху замене.

Базни раствори се користе за давање лековитих и хранљивих супстанци. Раствори глукозе од 5 и 10% имају осмоларност од 278 и 555 мосм/л, респективно; pH 3,5-5,5. Треба имати на уму да осмоларност раствора обезбеђује шећер, чија метаболизација у гликоген уз учешће инсулина доводи до брзог смањења осмоларности примењене течности и, као последица тога, претње од развоја хипоосмолалног синдрома.

Рингеров, Рингеров-Локов, Хартманов, лактасол, ацесол, дисол, трисол и други раствори су по саставу најближи течном делу људске плазме и прилагођени су за лечење деце, садрже јоне натријума, калијума, калцијума, хлора и лактата. Рингеров-Локов раствор такође садржи 5% глукозе. Осмоларност 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмоларно.

Корективни раствори се користе у случају јонског дисбаланса и хиповолемијског шока.

Физиолошки раствор натријум хлорида од 0,85% није физиолошки због прекомерног садржаја хлора и готово се никада не користи код мале деце. Кисело. Изоосмоларно.

Хипертонични раствори натријум хлорида (5,6 и 10%) у чистом облику се ретко користе - у случају тешког недостатка натријума (< 120 ммол/л) или тешке цревне парезе. Раствор калијум хлорида од 7,5% се користи само за инфузиону корекцију хипокалемије као адитив раствору глукозе у коначној концентрацији не већој од 1%. Не може се примењивати у чистом облику (ризик од срчаног застоја!).

Раствори натријум бикарбоната (4,2 и 8,4%) се користе за корекцију ацидозе. Додају се Рингеровом раствору, физиолошком раствору натријум хлорида, а ређе раствору глукозе.

Програм инфузионе терапије

Приликом израде програма инфузионе терапије, неопходан је одређени редослед акција.

1. Да се постави дијагноза ВЕО поремећаја, обраћајући пажњу на волемију, стање кардиоваскуларног, уринарног система, централног нервног система (ЦНС), да се утврди степен и карактеристике недостатка или вишка воде и јона.
2. Узимајући у обзир дијагнозу, утврдите:
   1. сврха и задаци инфузионе терапије (детоксикација, рехидратација, лечење шока; одржавање равнотеже воде, обнављање микроциркулације, диуреза, примена лекова итд.);
   2. методе (млаз, кап по кап);
   3. приступ васкуларном кориту (пункција, катетеризација);
3. опрема за инфузиону терапију (инфузијска инфузија, шприц пумпа итд.).
4. Направити проспективни прорачун тренутних патолошких губитака за одређени временски период (4, 6, 12, 24 сата) узимајући у обзир квалитативну и квантитативну процену тежине кратког даха, хипертермије, повраћања, дијареје итд.
5. Да се утврди дефицит или вишак екстрацелуларне воде и електролита који се развио током претходног сличног временског периода.
6. Израчунајте физиолошку потребу детета за водом и електролитима.
7. Сумирајте количине физиолошких потреба (ФП), постојећи дефицит, предвиђене губитке воде и електролита (првенствено јона калијума и натријума).
8. Одредити онај део израчунате запремине воде и електролита који се може дати детету у одређеном временском периоду, узимајући у обзир идентификоване отежавајуће околности (срчана, респираторна или бубрежна инсуфицијенција, церебрални едем итд.), као и однос ентералног и парентералног начина примене.
9. Повежите израчунату потребу за водом и електролитима са њиховом количином у растворима намењеним за инфузиону терапију.
10. Изаберите почетни раствор (у зависности од водећег синдрома) и базни раствор, који је најчешће 10% раствор глукозе.
11. Утврдити потребу за применом лекова посебне намене на основу утврђене дијагнозе синдрома: крв, плазма, замене плазме, реопротектори итд.
12. Одлучите о броју млазних и кап по кап инфузија са одређивањем лека, запремине, трајања и учесталости примене, компатибилности са другим лековима итд.
13. Детаљно опишите програм инфузионе терапије, написавши (на картицама за реанимацију) редослед примене, узимајући у обзир време, брзину и редослед примене лекова.

Израчунавање инфузионе терапије

Проспективни прорачун инфузионе терапије и тренутних патолошких губитака (ТПГ) воде заснован на прецизним мерењима стварних губитака (вагањем пелена, сакупљањем урина и фецеса, повраћањем итд.) за претходних 6, 12 и 24 сата омогућава одређивање њихове запремине за наредни временски период. Прорачун се такође може извршити приближно према постојећим стандардима.

Недостатак или вишак воде у организму је лако узети у обзир ако је позната динамика инфузионе терапије у протеклом времену (12-24 сата). Чешће се дефицит (вишак) екстрацелуларног волумена (ECV) одређује на основу клиничке процене степена дехидрације (хиперхидратације) и истовремено примећеног дефицита (вишка) МТ. Код првог степена дехидрације, то је 20-50 мл/кг, код другог - 50-90 мл/кг, код трећег - 90-120 мл/кг.

За инфузиону терапију у сврху рехидратације, узима се у обзир само МТ дефицит који се развио током последњих 1-2 дана.

Израчунавање инфузионе терапије код деце са нормо- и хипотрофијом заснива се на стварној МТ. Међутим, код деце са хипертрофијом (гојазношћу), количина укупне воде у телу је 15-20% мања него код мршаве деце, а исти губитак МТ код њих одговара већем степену дехидрације.

На пример: „гојазно“ дете узраста 7 месеци има телесну тежину од 10 кг, у протеклих 24 сата је изгубило 500 г, што је 5% дефицита телесне тежине и одговара првом степену дехидрације. Међутим, ако узмемо у обзир да 20% његове телесне тежине представља додатна масноћа, онда је „безмасна“ телесна тежина 8 кг, а дефицит телесне тежине услед дехидрације је 6,2%, што већ одговара њеном другом степену.

Прихватљиво је користити калоријску методу израчунавања инфузионе терапије потреба за водом или у смислу површине тела детета: за децу млађу од 1 године - 150 мл/100 кцал, преко 1 године - 100 мл/100 кцал или за децу млађу од 1 године - 1500 мл на 1 м ² површине тела, преко 1 године - 2000 мл на 1 м ^2. Површина тела детета може се одредити помоћу номограма, познавајући индикаторе његове висине и МТ.

[ 2 ]

Волумен инфузионе терапије

Укупна запремина инфузионе терапије за текући дан израчунава се помоћу формула:

• за одржавање равнотеже воде: OB = FP, где је FP физиолошка потреба за водом, OB је запремина течности;
• у случају дехидрације: OC = DVO + TPP (у првих 6, 12 и 24 сата активне рехидратације), где је DVO дефицит екстрацелуларне запремине течности, TPP је тренутни (предвиђени) патолошки губитак воде; након елиминације DVO (обично од 2. дана лечења), формула има облик: OC = FP + TPP;
• за детоксикацију: OD = FP + OVD, где је OVD запремина дневне диурезе повезане са старењем;
• у случају акутне бубрежне инсуфицијенције и олигурије: OD = FD + OP, где је FD стварна диуреза током претходног дана, OP је запремина знојења дневно;
• са AHF степеном I: расхладна течност = 2/3 AF; II степен: расхладна течност = 1/3 AF; III степен: расхладна течност=0.

Општа правила за израду алгоритма инфузионе терапије:

1. Колоидни препарати садрже натријумову со и класификују се као физиолошки раствори, тако да њихову запремину треба узети у обзир приликом одређивања запремине физиолошких раствора. Укупно, колоидни препарати не би требало да прелазе 1/3 Ј.
2. Код мале деце, однос раствора глукозе и соли је 2:1 или 1:1; код старије деце се мења ка превласти раствора соли (1:1 или 1:2).
3. Све растворе треба поделити на порције, чија запремина обично не прелази 10-15 мл/кг за глукозу и 7-10 мл/кг за физиолошки раствор и колоидне растворе.

Избор почетног раствора одређује дијагноза ВЕО поремећаја, волемије и задаци почетне фазе инфузионе терапије. Тако је у случају шока потребно у прва 2 сата примењивати углавном волемичке лекове, у случају хипернатремије - растворе глукозе итд.

Неки принципи инфузионе терапије

Инфузиона терапија у сврху дехидрације подељена је у 4 фазе:

1. антишокне мере (1-3 сата);
2. надокнада ДВО (4-24 сата, у случају тешке дехидрације до 2-3 дана);
3. одржавање ВЕО у условима континуираног патолошког губитка течности (2-4 дана или више);
4. ПП (потпуна или делимична) или ентерална терапијска исхрана.

Анхидремични шок се јавља брзим (сати-дани) развојем дехидрације II-III степена. Код шока, централни хемодинамски параметри треба да се обнове у року од 2-4 сата давањем течности у запремини приближно једнакој 3-5% костне масе. У првим минутима, раствори се могу давати млазним млазом или брзо кап по кап, али просечна брзина не сме прећи 15 мл/(кг*х). Са децентрализацијом циркулације крви, инфузија почиње увођењем раствора натријум бикарбоната. Затим се примењује 5% раствор албумина или супститути плазме (реополиглуцин, хидроксиетил скроб), а затим или истовремено са физиолошким растворима. У одсуству значајних поремећаја микроциркулације, уместо албумина може се користити уравнотежени физиолошки раствор. Узимајући у обзир присуство обавезног хипоосмолалног синдрома код анхидремичног шока, увођење раствора без електролита (раствора глукозе) у инфузиону терапију је могуће тек након што се обнове задовољавајући централни хемодинамски параметри!

Трајање 2. фазе је обично 4-24 сата (у зависности од врсте дехидрације и адаптивних могућности дечјег организма). Течност се примењује интравенозно и/или орално (OJ = DVO + TPP) брзином од 4-6 ml / (kg h). Код дехидрације I фазе, пожељно је да се сва течност примењује орално.

Код хипертонске дехидрације, примењују се 5% раствор глукозе и хипотонични раствори NaCl (0,45%) у односу 1:1. Код других врста дехидрације (изотонична, хипотонична), користе се 10% раствор глукозе и физиолошка концентрација NaCl (0,9%) у уравнотеженим растворима соли у истим односима. За обнављање диурезе користе се раствори калијум хлорида: 2-3 ммол/(кг/дан), као и калцијума и магнезијума: 0,2-0,5 ммол/(кг/дан). Раствори соли последња два јона најбоље се примењују интравенозно капљицама, без мешања у једној бочици.

Пажња! Недостатак јона калијума се елиминише споро (током неколико дана, понекад и недеља). Јони калијума се додају растворима глукозе и убризгавају у вену у концентрацији од 40 mmol/l (4 ml 7,5% раствора KCl на 100 ml глукозе). Брза, а посебно млазна, убризгавање раствора калијума у вену је забрањено!

Ова фаза се завршава повећањем телесне тежине детета, која није већа од 5-7% у поређењу са почетном (пре лечења).

3. фаза траје дуже од 1 дана и зависи од перзистентности или наставка патолошких губитака воде (са столицом, повраћањем итд.). Формула за израчунавање: ОБ = ФП + ТПП. Током овог периода, МТ детета треба да се стабилизује и повећа за највише 20 г/дан. Инфузиона терапија треба да се спроводи равномерно током целог дана. Брзина инфузије обично не прелази 3-5 мл/(кг х).

Детоксикација уз помоћ инфузионе терапије се спроводи само уз очувану функцију бубрега и обухвата:

1. разблаживање концентрације токсина у крви и ванћелијској течности;
2. повећање брзине гломеруларне филтрације и диурезе;
3. побољшање циркулације крви у ретикулоендотелном систему (РЕС), укључујући јетру.

Хемодилуција (разблаживање) крви се обезбеђује употребом колоидних и физиолошких раствора у режиму нормо или умерене хиперволемијске хемодилуције (НК 0,30 л/л, БЦЦ > 10% норме).

Диуреза код детета у условима постоперативног, инфективног, трауматског или другог стреса не сме бити мања од старосне норме. Приликом стимулације мокрења диуретицима и уношења течности, диуреза се може повећати за 2 пута (више - ређе), док је могуће повећање поремећаја у јонограму. МТ детета не би требало да се мења (што је посебно важно код деце са оштећењем централног нервног система, дијабетичким системом). Брзина инфузије је у просеку 10 мл/кг*х), али може бити већа при увођењу малих запремина у кратком временском периоду.

Ако детоксикација инфузионом терапијом није довољна, не треба повећавати запремину течности и диуретика, већ у комплекс лечења треба укључити методе еферентне детоксикације и екстракорпоралног пречишћавања крви.

Лечење хиперхидратације се спроводи узимајући у обзир њене степене: I - повећање МТ до 5%, II - унутар 5-10% и III - више од 10%. Користе се следеће методе:

• ограничавање (не отказивање) уноса воде и соли;
• обнављање волумена циркулишуће крви (албумин, замене плазме);
• употреба диуретика (манитол, лазикс);
• извођење хемодијализе, хемодијафилтрације, ултрафилтрације или ултрафилтрације ниског протока, перитонеалне дијализе код акутне бубрежне инсуфицијенције.

Код хипотоничне хиперхидратације, прелиминарна примена малих запремина концентрованих раствора (20-40%) глукозе, натријум хлорида или бикарбоната и албумина (у присуству хипопротеинемије) може бити корисна. Осмотски диуретици су бољи. У присуству акутне бубрежне инсуфицијенције, индикована је хитна дијализа.

У случају хипертонске хиперхидратације, диуретици (лазикс) су ефикасни на позадини пажљиве интравенске примене 5% раствора глукозе.

У случају изотоничне хиперхидратације, унос течности и кухињске соли је ограничен, а диуреза се стимулише Ласиксом.

Током инфузионе терапије неопходно је:

1. Континуирано процењивати његову ефикасност на основу промена у стању централне хемодинамике (пулс) и микроциркулације (боја коже, ноктију, усана), функције бубрега (диуреза), респираторног система (РС) и централног нервног система (свест, понашање), као и промена клиничких знакова дехидрације или хиперхидратације.
2. Инструментално и лабораторијско праћење функционалног стања пацијента је обавезно:

• срчани ритам, респираторна фреквенција, диуреза, изгубљени волумени услед повраћања, дијареје, отежаног даха итд. мере се на сваки сат, а крвни притисак се мери по индикацији;
• 3-4 пута (понекад и чешће) током дана бележе се телесна температура, крвни притисак и централни венски притисак;
• Пре почетка инфузионе терапије, након њене почетне фазе, а затим свакодневно, одређују се индикатори NaCl, садржај укупних протеина, урее, калцијума, глукозе, осмоларност, јонограм, параметри ацидобазне равнотеже и васкуларне екологије, ниво протромбина, време згрушавања крви (BCT) и релативна густина урина (RUD).

3. Запремина инфузије и њен алгоритам подлежу обавезној корекцији у зависности од резултата инфузионе терапије. Уколико се стање пацијента погорша, инфузиона терапија се прекида.
4. Приликом корекције значајних помака у ВЕО, ниво натријума у крвној плазми детета не би требало да се повећава или смањује брже од 1 ммол/лх (20 ммол/л дневно), а индекс осмоларности не би требало да се повећава или смањује за 1 мосм/лх (20 мосм/л дневно).
5. При лечењу дехидрације или хиперхидратације, телесна тежина детета не би требало да се мења за више од 5% почетне тежине дневно.

Посуда за капање не сме да садржи више од % дневне израчунате количине сока од поморанџе одједном.

Приликом извођења инфузионе терапије могуће су грешке: тактичке (нетачно израчунавање ОЈ, ОИ и одређивање компоненти ИТ; неправилно састављен програм инфузионе терапије; грешке у одређивању брзине ИТ, у мерењу параметара крвног притиска, централног венског притиска итд.; дефектне анализе; несистематска и нетачна контрола ИТ или њено одсуство) или техничке (нетачан избор приступа; употреба лекова ниског квалитета; дефекти у неговању система за трансфузију раствора; неправилно мешање раствора).

Компликације инфузионе терапије

1. локални хематоми и некроза ткива, оштећење суседних органа и ткива (током пункције, катетеризације), флебитис и венска тромбоза (због високе осмоларности раствора, њихове ниске температуре, ниског pH), емболија;
2. интоксикација водом, слана грозница, едем, дилуциона ацидоза, хипо и хиперосмоларни синдром;
3. реакције на инфузиону терапију: хипертермија, анафилактички шок, грозница, поремећаји циркулације;
4. предозирање лековима (калијум, калцијум, итд.);
5. компликације повезане са трансфузијом крви, трансфузијске реакције (30 мин - 2 х), хемолитичке реакције (10-15 мин или више), синдром масивне трансфузије крви (више од 50% БЦЦ дневно);
6. преоптерећење циркулаторног система због вишка примењених раствора, велика брзина њихове примене (отицање југуларних вена, брадикардија, ширење граница срца, цијаноза, могући срчани застој, плућни едем);
7. плућни едем услед смањења колоидног осмотског притиска у плазми и повећања хидростатског притиска у капилари (хемодилуција водом преко 15% БЦЦ).

Увођење такве процедуре као што је инфузиона терапија у широку медицинску праксу значајно је смањило стопу смртности деце, али је истовремено довело до низа проблема који су често повезани са нетачном дијагнозом поремећаја ВЕО и, сходно томе, нетачним одређивањем индикација, израчунавањем запремине и припремом ИТ алгоритма. Правилна имплементација ИТ може значајно смањити број таквих грешака.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]